小兒造血系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科白永旗學(xué)習(xí)目的和要求了解了解：1、小兒造血的特點(diǎn)和不同年齡血象特、小兒造血的特點(diǎn)和不同年齡血象特點(diǎn)點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)性貧血的概述。營(yíng)養(yǎng)性貧血的概述。熟悉熟悉：1、小兒貧血的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)、小兒貧血的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握掌握：1、營(yíng)養(yǎng)性貧血的病因、臨床表現(xiàn)及、營(yíng)養(yǎng)性貧血的病因、臨床表現(xiàn)及治療原則。治療原則。2、營(yíng)養(yǎng)性貧血患兒的護(hù)理措施。、營(yíng)養(yǎng)性貧血患兒的護(hù)理措施。小兒造血特點(diǎn) 胚胎期造血生后造血中胚葉造血期骨髓造血期肝脾造血期骨髓造血髓外造血胚胎期造血n中胚葉造血期中胚葉造血期3周周6周周n肝臟造血期肝臟造血期6-8周周6 6個(gè)月個(gè)月(24(24周周)n脾臟造血期脾臟造血期 8 8周周-12-12周周出生出生,胸腺胸腺(6(6 7 7周周)淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 n骨髓造血期骨髓造血期 4 4個(gè)月個(gè)月6 6個(gè)月個(gè)月終生終生（骨髓造血期是胎兒后期造血的主要場(chǎng)所）（骨髓造血期是胎兒后期造血的主要場(chǎng)所）胚胎期造血中心的遷移過(guò)程分期 造血場(chǎng)所主要血細(xì)胞 中胚葉造血期 卵黃囊、中胚葉 原始粒細(xì)胞肝、脾造血期肝、脾 有核紅細(xì)胞 骨髓造血期 骨髓 各系紅細(xì)胞生后造血n骨髓造血骨髓造血 555歲歲 長(zhǎng)骨長(zhǎng)骨黃髓黃髓潛在造血潛在造血n髓外造血髓外造血（ExtramedullaryH.）n出生后出生后2 2月，髓外造血停止。月，髓外造血停止。髓外造血n嬰幼兒時(shí)期嬰幼兒時(shí)期n感染感染肝、脾、淋巴結(jié)大肝、脾、淋巴結(jié)大nn貧血（溶血）貧血（溶血）周血：有核紅周血：有核紅n幼稚粒幼稚粒n小兒血象特點(diǎn)(FeaturesoftheBloodinChildren)n紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量n白細(xì)胞數(shù)與分類白細(xì)胞數(shù)與分類n血小板血小板n血紅蛋白種類血紅蛋白種類n血容量血容量Redbloodcellsystem胎兒期和出生時(shí)n胎兒期處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，胎兒期處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，RBC生成素生成素，RBC數(shù)和數(shù)和HB量較高；量較高；n出生時(shí)出生時(shí)RBC數(shù)：約數(shù)：約500700萬(wàn)萬(wàn)/L(5.07.010/L；nHB量：約量：約150220g/L生理性貧血n出生后因出生后因RBCRBC生成素減少，生理性溶血、血循環(huán)量增加等因素，生成素減少，生理性溶血、血循環(huán)量增加等因素，RBCRBC數(shù)及數(shù)及HBHB量逐漸降低，至生后量逐漸降低，至生后1010天左右較出生時(shí)約減少天左右較出生時(shí)約減少20%20%；n至至2 23 3個(gè)月個(gè)月時(shí)，時(shí)，RBCRBC數(shù)降至數(shù)降至300300萬(wàn)萬(wàn)/L/L；nHBHB量降至量降至110g/L110g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血。左右，出現(xiàn)輕度貧血。稱為生理性貧血。稱為生理性貧血。出生時(shí)出生時(shí) 1 1 周周 嬰兒期嬰兒期 8 8 歲歲1520109/L12109/L10109/410109/L分類：中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例變化分類：中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例變化特點(diǎn)：二個(gè)交叉特點(diǎn)：二個(gè)交叉白細(xì)胞及分類白細(xì)胞及分類(Whitebloodcellsystem)n2歲的小兒中性粒細(xì)胞歲的小兒中性粒細(xì)胞30%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞65%，是否正常？，是否正常？n正常。正常。n5歲以上小兒中性粒細(xì)胞歲以上小兒中性粒細(xì)胞30%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞65%，是否正常？，是否正常？n病毒感染。病毒感染。血小板數(shù)(Plateletsystem)n血小板數(shù)與成人相似血小板數(shù)與成人相似150109250109/L血容量(Bloodvolume)n新生兒新生兒 10%，300毫升毫升n兒童兒童810%n成人成人68%小兒貧血 n定義定義n分類分類n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n防治原則防治原則貧血的定義n定義：定義：貧血是指外周血中貧血是指外周血中單位容積內(nèi)單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積積低于正常值的底限低于正常值的底限。nHbHb正常值的低限正常值的低限新生兒新生兒14月月46月月6月月6歲歲614歲歲Hb(g/L)14590100110120海拔升高海拔升高1000米米HB上升上升4%小兒貧血的國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)n新生兒：新生兒：Hb145gLn14月：月：HB90gLn46月：月：HB100gL世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)n6月以上則按世界衛(wèi)生組織（月以上則按世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)n6月月6歲：歲：HB110gLn6歲歲14歲：歲：HB120gLn海拔升高海拔升高1000米米HB上升上升4%貧血的分類(classification)n貧血的程度分類貧血的程度分類n貧血的病因分類貧血的病因分類n貧血的形態(tài)分類貧血的形態(tài)分類貧血程度分類n根據(jù)外周血中根據(jù)外周血中HB含量或含量或RBC數(shù)可將貧血分為輕、中、重、極重?cái)?shù)可將貧血分為輕、中、重、極重4度。度。n貧血的程度貧血的程度（g/L）輕度輕度中度中度重度重度極重度極重度新生兒新生兒120906060小小兒兒90603030貧血的病因分類n紅細(xì)胞和血紅蛋白的生成不足紅細(xì)胞和血紅蛋白的生成不足n溶血性貧血溶血性貧血n失血性貧血失血性貧血紅細(xì)胞和血紅蛋白的生成不足n造血因子缺乏造血因子缺乏n骨髓造血功能障礙：再障骨髓造血功能障礙：再障n感染感染 ，癌性等，癌性等 溶血性貧血1)紅細(xì)胞內(nèi)在異常紅細(xì)胞內(nèi)在異常紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞酶缺陷紅細(xì)胞酶缺陷：G-6-PD缺乏癥缺乏癥血紅蛋白合成缺陷血紅蛋白合成缺陷：地中海貧血：地中海貧血溶血性貧血2)紅細(xì)胞外在因素紅細(xì)胞外在因素免疫性疾病免疫性疾病：Rh同種免疫性溶血、同種免疫性溶血、A或或B同種免疫性溶血、自身免疫同種免疫性溶血、自身免疫性溶血性貧血、藥物所致的免疫性溶血性貧血等；性溶血性貧血、藥物所致的免疫性溶血性貧血等；非免疫性因素非免疫性因素：如藥物、化學(xué)物質(zhì)、感染、毒素或物理因素引起的溶如藥物、化學(xué)物質(zhì)、感染、毒素或物理因素引起的溶血血失血性貧血n急急性：如潰瘍出血性：如潰瘍出血n慢慢性：如鉤蟲(chóng)病性：如鉤蟲(chóng)病貧血的形態(tài)分類n根據(jù)根據(jù)RBC平均容積（平均容積（MCV）、）、RBC平均平均HB濃度（濃度（MCHC）、）、RBC平平均均HB（MCH）的值將貧血分為四類：）的值將貧血分為四類：n大細(xì)胞性貧血（缺大細(xì)胞性貧血（缺B12，葉酸），葉酸）n正細(xì)胞性貧血正細(xì)胞性貧血n單純小細(xì)胞性貧血單純小細(xì)胞性貧血n小細(xì)胞低色素性貧血（缺鐵）小細(xì)胞低色素性貧血（缺鐵）貧血的臨床表現(xiàn)n一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)n造血器官反應(yīng)造血器官反應(yīng)n各系統(tǒng)狀態(tài)各系統(tǒng)狀態(tài)一般表現(xiàn)n皮膚、粘膜蒼白皮膚、粘膜蒼白為突出表現(xiàn)為突出表現(xiàn)n皮膚（面、耳輪、手掌皮膚（面、耳輪、手掌）n粘膜（瞼結(jié)膜、口腔粘膜）粘膜（瞼結(jié)膜、口腔粘膜）n重度：皮膚呈蠟黃色，易誤診為合并輕度黃疸重度：皮膚呈蠟黃色，易誤診為合并輕度黃疸n病程較長(zhǎng)：易疲倦、毛發(fā)干枯、營(yíng)養(yǎng)低下、體格發(fā)育遲緩病程較長(zhǎng)：易疲倦、毛發(fā)干枯、營(yíng)養(yǎng)低下、體格發(fā)育遲緩造血器官反應(yīng)骨髓外造血：骨髓外造血：n肝脾、淋巴結(jié)腫大肝脾、淋巴結(jié)腫大n外周血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞外周血中可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞各系統(tǒng)狀態(tài)n循環(huán)和呼吸系統(tǒng)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)n呼吸加快呼吸加快n心率加快心率加快n脈搏加強(qiáng)脈搏加強(qiáng)n動(dòng)脈壓增高動(dòng)脈壓增高n心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大n心前區(qū)收縮期雜音心前區(qū)收縮期雜音n充血性心衰充血性心衰循環(huán)和呼吸系統(tǒng)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)n食欲減退食欲減退n惡心惡心n腹脹腹脹n便秘便秘n舌炎舌炎n舌乳頭萎縮（地圖舌）舌乳頭萎縮（地圖舌）消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)n精神不振精神不振n注意力不集中注意力不集中n情緒易激動(dòng)情緒易激動(dòng)n頭痛頭痛n昏?；柩眼前有黑點(diǎn)眼前有黑點(diǎn)n耳鳴耳鳴神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)貧血的診斷要點(diǎn)貧血的診斷要點(diǎn)病病史史：年年齡齡、病病程程經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)、伴伴隨隨癥癥狀狀、喂喂養(yǎng)養(yǎng)史史、過(guò)過(guò)去去史史、家族史家族史體體格格檢檢查查：生生長(zhǎng)長(zhǎng)發(fā)發(fā)育育、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)狀狀況況、皮皮膚膚粘粘膜膜、指指甲甲、毛毛發(fā)發(fā)、肝肝脾脾淋巴結(jié)淋巴結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查nRBC形形態(tài)態(tài)n網(wǎng)織網(wǎng)織RBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)（反映（反映骨髓造紅細(xì)胞的功能骨髓造紅細(xì)胞的功能）nHB分分析析nRBC脆性脆性n骨髓骨髓貧血的治療原則n對(duì)因治療對(duì)因治療n藥物治療藥物治療n輸血治療輸血治療n并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia,IDA)(Iron deficiency anemia,IDA)n概述概述1.1.定義定義2.2.發(fā)病情況發(fā)病情況定義n缺鐵性貧血（缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia）是由于體內(nèi)儲(chǔ)存）是由于體內(nèi)儲(chǔ)存鐵缺乏鐵缺乏引起引起血血紅蛋白合成減少紅蛋白合成減少的的低色素小細(xì)胞性貧血低色素小細(xì)胞性貧血。發(fā)病情況 n此種貧血遍及全球，以嬰幼兒及青少年發(fā)病率最高，為我國(guó)重點(diǎn)防治的此種貧血遍及全球，以嬰幼兒及青少年發(fā)病率最高，為我國(guó)重點(diǎn)防治的小兒疾病之一。小兒疾病之一。我國(guó)兒科重點(diǎn)防治的四種疾病n肺炎肺炎n腹瀉腹瀉n缺鐵性貧血缺鐵性貧血n佝僂病佝僂病 鐵的代謝n人體總鐵含量及其分布人體總鐵含量及其分布n鐵的來(lái)源和吸收鐵的來(lái)源和吸收n鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)n鐵的貯存和利用鐵的貯存和利用n鐵的排泄量和需要量鐵的排泄量和需要量n胎兒期鐵代謝特點(diǎn)胎兒期鐵代謝特點(diǎn)n嬰兒和兒童期鐵代謝的特點(diǎn)嬰兒和兒童期鐵代謝的特點(diǎn) 人體總鐵含量及其分布n男性男性 50mg/kg50mg/kgn女性女性 35mg/kg35mg/kgn新生兒新生兒75mg/kg75mg/kgn64%64%血紅蛋白血紅蛋白n3.2%3.2%肌紅蛋白肌紅蛋白 32%32%鐵蛋白及含鐵血黃素鐵蛋白及含鐵血黃素 肝、脾、骨髓中肝、脾、骨髓中1%存在于含鐵酶內(nèi)和血漿中存在于含鐵酶內(nèi)和血漿中 鐵的來(lái)源和吸收na.a.來(lái)源：食物中來(lái)源：食物中 衰老的紅細(xì)胞衰老的紅細(xì)胞nb.b.吸收：十二指腸吸收：十二指腸 空腸上部空腸上部 腸粘膜細(xì)腸粘膜細(xì) 胞有調(diào)節(jié)作用胞有調(diào)節(jié)作用nc.c.影響因素影響因素：促進(jìn)和抑制鐵吸收的物質(zhì)：促進(jìn)和抑制鐵吸收的物質(zhì)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵腸粘膜細(xì)胞去鐵蛋白鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白血骨髓轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵被結(jié)合的鐵血清鐵具有結(jié)合鐵的能力成飽和狀態(tài)所加的鐵為未飽和鐵血清鐵+未飽和鐵結(jié)合力總鐵結(jié)合力+鐵 1/32/3鐵的貯存和利用n貯存：鐵蛋白貯存：鐵蛋白 含鐵血黃素含鐵血黃素n利用：利用：鐵蛋白還原酶 氧化酶Fe+Fe+轉(zhuǎn)鐵蛋白骨髓幼紅細(xì)胞原卟啉血紅素珠蛋白HB結(jié)合在線粒體中鐵的排泄量和需要量n排泄：排泄：尿、汗、膽汁、脫落細(xì)胞，尿、汗、膽汁、脫落細(xì)胞，1mg/kgn需要量：早產(chǎn)兒：需要量：早產(chǎn)兒：2mg/kg4月月-3歲：歲：1mg/kg每每 天：天：15mg 胎兒期鐵代謝特點(diǎn)n通過(guò)胎盤從母體中獲取通過(guò)胎盤從母體中獲取n孕期后孕期后3 3月獲取最多月獲取最多4mg/4mg/天天n足月兒可滿足生后足月兒可滿足生后4 4 5 5個(gè)月個(gè)月n早產(chǎn)兒易缺鐵早產(chǎn)兒易缺鐵 嬰兒和兒童期鐵代謝的特點(diǎn)n足月新生兒：生理性溶血（釋放鐵較多）足月新生兒：生理性溶血（釋放鐵較多）n12月齡月齡：生理性貧血生理性貧血（造血較低）（造血較低）n23月齡月齡：造血活躍造血活躍，貯存貯存鐵。鐵。n4月齡：生后發(fā)育快，需鐵月齡：生后發(fā)育快，需鐵，進(jìn)一步消耗貯存鐵。，進(jìn)一步消耗貯存鐵。n6月齡月齡2歲或歲或3歲：易發(fā)生缺鐵歲：易發(fā)生缺鐵病因病因n攝入不足攝入不足*：為主要原因。：為主要原因。n儲(chǔ)鐵不足儲(chǔ)鐵不足n生長(zhǎng)發(fā)育快生長(zhǎng)發(fā)育快n吸收障礙吸收障礙n丟失過(guò)多丟失過(guò)多鐵攝入不足n食物鐵供應(yīng)不足食物鐵供應(yīng)不足是導(dǎo)致小兒缺鐵性貧血的主要原因是導(dǎo)致小兒缺鐵性貧血的主要原因n單純牛乳、人乳、谷類等低鐵食品單純牛乳、人乳、谷類等低鐵食品n未添加含鐵豐富的食物喂養(yǎng)嬰兒未添加含鐵豐富的食物喂養(yǎng)嬰兒n年長(zhǎng)兒偏食常致缺鐵年長(zhǎng)兒偏食常致缺鐵儲(chǔ)鐵不足n早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒n雙胎雙胎n胎兒失血胎兒失血n孕母患缺鐵性貧血孕母患缺鐵性貧血可致胎兒儲(chǔ)存鐵減少可致胎兒儲(chǔ)存鐵減少生長(zhǎng)發(fā)育快n嬰兒期、青春期的兒童生長(zhǎng)發(fā)育快嬰兒期、青春期的兒童生長(zhǎng)發(fā)育快n早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育更快，其鐵需量相對(duì)增多，易發(fā)生缺鐵。早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育更快，其鐵需量相對(duì)增多，易發(fā)生缺鐵。丟失過(guò)多和（或）吸收減少n正常嬰兒每日排鐵量比成人多正常嬰兒每日排鐵量比成人多n生后生后2個(gè)月的嬰兒糞便排出鐵比從食物中攝入鐵多個(gè)月的嬰兒糞便排出鐵比從食物中攝入鐵多n用未經(jīng)加熱的鮮牛奶喂養(yǎng)嬰兒、腸息肉、膈疝、鉤蟲(chóng)病常因慢性小用未經(jīng)加熱的鮮牛奶喂養(yǎng)嬰兒、腸息肉、膈疝、鉤蟲(chóng)病常因慢性小量腸出血，致鐵丟失過(guò)多量腸出血，致鐵丟失過(guò)多n慢性腹瀉、反復(fù)感染可減少鐵的吸收，增加鐵消耗，影響鐵利用慢性腹瀉、反復(fù)感染可減少鐵的吸收，增加鐵消耗，影響鐵利用任何年齡均可發(fā)病，以任何年齡均可發(fā)病，以6 6個(gè)月個(gè)月2 2歲最多。起病緩歲最多。起病緩慢。慢。一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)：Hb下降下降缺氧缺氧蒼白、乏力、頭暈蒼白、乏力、頭暈 髓外造血表現(xiàn)：髓外造血表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)腫大肝、脾、淋巴結(jié)腫大 非造血系統(tǒng)癥狀非造血系統(tǒng)癥狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)非造血系統(tǒng)癥狀n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等。異食癖（吃紙：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等。異食癖（吃紙屑、煤渣等）屑、煤渣等）n呼吸循環(huán)系統(tǒng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)：代償性呼吸、心率加快，活動(dòng)或哭鬧后更明顯，嚴(yán)重者：代償性呼吸、心率加快，活動(dòng)或哭鬧后更明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全心擴(kuò)大、心臟雜音甚至心力衰竭?？沙霈F(xiàn)全心擴(kuò)大、心臟雜音甚至心力衰竭。非造血系統(tǒng)癥狀n免疫功能降低免疫功能降低：易患各種感染。：易患各種感染。T淋巴細(xì)胞功能減弱及粒細(xì)胞殺菌能淋巴細(xì)胞功能減弱及粒細(xì)胞殺菌能力降低。力降低。n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不振，注意力、記憶力減退。：煩躁不安或萎靡不振，注意力、記憶力減退。實(shí)驗(yàn)室檢查 血象血象nRBCRBC大小不等大小不等n以小細(xì)胞為多以小細(xì)胞為多n中央淡染區(qū)擴(kuò)大中央淡染區(qū)擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)室檢查n 骨髓象骨髓象n呈增生活躍呈增生活躍n中晚幼中晚幼R(shí)BCRBC增生為增生為主主n各期各期RBCRBC均小均小n胞漿少胞漿少n染色偏藍(lán)染色偏藍(lán)n 鐵代謝的檢查：鐵代謝的檢查：n血清鐵蛋白血清鐵蛋白 12ug/L50ug/dl50ug/dln血清鐵血清鐵 50-60/dl350ug/dl350ug/dln骨髓鐵骨髓鐵診斷n病史病史n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)n1998年全國(guó)兒科血液專業(yè)組會(huì)議年全國(guó)兒科血液專業(yè)組會(huì)議n1、貧血為小細(xì)胞低色素性、貧血為小細(xì)胞低色素性n2、有明確缺鐵病因、有明確缺鐵病因n3、血清鐵、血清鐵10.7mol/L（60g/dl）n4、總鐵結(jié)合力、總鐵結(jié)合力62.7mol/L（350g/dl）運(yùn)鐵蛋白飽和度）運(yùn)鐵蛋白飽和度15%10%診斷標(biāo)準(zhǔn)n5、骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞、骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞15%n6、紅細(xì)胞原卟啉、紅細(xì)胞原卟啉500g/dLn7、血清鐵蛋白、血清鐵蛋白16g/Ln8、鐵劑治療有效、鐵劑治療有效n符合符合1條和條和2-8條中至少條中至少2條者可診斷缺鐵貧血。條者可診斷缺鐵貧血。治療n原則：原則：去除病因，鐵劑治療去除病因，鐵劑治療n去因治療去因治療n鐵劑治療鐵劑治療a.口服鐵劑：口服鐵劑：FeSO4（含鐵（含鐵20%）富馬酸鐵（含鐵富馬酸鐵（含鐵30%）葡萄糖酸鐵（含鐵葡萄糖酸鐵（含鐵11%）鐵劑治療n鐵劑：鐵劑：4-6mg/kgd，分，分3次次口服口服n（1）二價(jià)鐵易吸收：）二價(jià)鐵易吸收：FeSO4、力蜚能、血紅素鐵、力蜚能、血紅素鐵n（2）還原劑促進(jìn)吸收：）還原劑促進(jìn)吸收：VC、VEn（3）必須補(bǔ)足儲(chǔ)存鐵，大于）必須補(bǔ)足儲(chǔ)存鐵，大于2個(gè)月個(gè)月n（4）Ret反應(yīng)反應(yīng)療效指標(biāo)療效指標(biāo)：2-3d上升，上升，5-7d高峰，高峰，2-3w恢復(fù)恢復(fù)b.b.注射鐵劑：不良反應(yīng)多，少用，不能口服注射鐵劑：不良反應(yīng)多，少用，不能口服 時(shí)選用。時(shí)選用。c.c.輸血治療輸血治療（1）重度貧血）重度貧血（2）合并感染）合并感染（3）急診手術(shù)）急診手術(shù)護(hù)理評(píng)估 n健康史健康史n身體健康狀況身體健康狀況n心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況病史n了解患兒的喂養(yǎng)方法及飲食習(xí)慣了解患兒的喂養(yǎng)方法及飲食習(xí)慣n小嬰兒貧血詢問(wèn)母親孕期有否貧血，有無(wú)早產(chǎn)、多胎、胎兒失血等引起小嬰兒貧血詢問(wèn)母親孕期有否貧血，有無(wú)早產(chǎn)、多胎、胎兒失血等引起先天儲(chǔ)鐵不足的因素先天儲(chǔ)鐵不足的因素n了解有無(wú)因生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快造成鐵相對(duì)不足了解有無(wú)因生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快造成鐵相對(duì)不足n患兒有無(wú)慢性疾病，如慢性腹瀉、腸道寄生蟲(chóng)、反復(fù)感染使鐵丟失、消患兒有無(wú)慢性疾病，如慢性腹瀉、腸道寄生蟲(chóng)、反復(fù)感染使鐵丟失、消耗過(guò)多及吸收減少現(xiàn)象耗過(guò)多及吸收減少現(xiàn)象身心狀況檢查n貧血程度輕重貧血程度輕重n有無(wú)皮膚粘膜蒼白、頭發(fā)枯黃有無(wú)皮膚粘膜蒼白、頭發(fā)枯黃n乏力、記憶力減退、精神煩躁乏力、記憶力減退、精神煩躁n頭暈耳鳴頭暈耳鳴n有無(wú)心率增快、心臟擴(kuò)大、心力衰竭體征有無(wú)心率增快、心臟擴(kuò)大、心力衰竭體征n有無(wú)精神改變、異食癬等有無(wú)精神改變、異食癬等n了解血液、骨髓檢查結(jié)果了解血液、骨髓檢查結(jié)果心理社會(huì)狀況n患兒及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)患兒及家長(zhǎng)的心理狀態(tài)n有無(wú)自卑、焦慮、或恐懼心理有無(wú)自卑、焦慮、或恐懼心理n對(duì)本病的病因及防護(hù)知識(shí)的了解程度對(duì)本病的病因及防護(hù)知識(shí)的了解程度n對(duì)健康的需求對(duì)健康的需求n家庭背景家庭背景護(hù)理診斷 n活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血致組織缺氧有關(guān)：與貧血致組織缺氧有關(guān)n營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量：與鐵供應(yīng)不：與鐵供應(yīng)不n足、吸收不良、丟失過(guò)多或消足、吸收不良、丟失過(guò)多或消n耗增加有關(guān)耗增加有關(guān)n知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏：與家長(zhǎng)及年長(zhǎng)患兒的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不：與家長(zhǎng)及年長(zhǎng)患兒的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不n足有關(guān)足有關(guān)n有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體的免疫功能下降有關(guān)：與機(jī)體的免疫功能下降有關(guān)n預(yù)期目標(biāo)n患兒的活動(dòng)耐力逐步提高患兒的活動(dòng)耐力逐步提高n家長(zhǎng)及年長(zhǎng)患兒能敘述致病原因，并能主動(dòng)配合治療，糾正不良家長(zhǎng)及年長(zhǎng)患兒能敘述致病原因，并能主動(dòng)配合治療，糾正不良飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣n家長(zhǎng)能正確選擇含鐵較多的食品家長(zhǎng)能正確選擇含鐵較多的食品護(hù)理措施（一）n1、注意休息，適量活動(dòng)、注意休息，適量活動(dòng)：勿需臥床勿需臥床嚴(yán)重貧血者，適當(dāng)限制活動(dòng)。嚴(yán)重貧血者，適當(dāng)限制活動(dòng)。護(hù)理措施（二）n2、合理安排飲食、合理安排飲食：動(dòng)物血、黃豆、肉類動(dòng)物血、黃豆、肉類含鐵較豐富，是防治缺鐵的含鐵較豐富，是防治缺鐵的理想食品。理想食品。維生素維生素C、肉類、氨基酸、果糖、脂肪酸、肉類、氨基酸、果糖、脂肪酸可促進(jìn)鐵吸收，可促進(jìn)鐵吸收，可與鐵劑或含鐵食品同時(shí)進(jìn)食?？膳c鐵劑或含鐵食品同時(shí)進(jìn)食。茶、咖啡、牛奶、蛋類、麥麩、植酸茶、咖啡、牛奶、蛋類、麥麩、植酸鹽鹽等抑制鐵吸收，應(yīng)避免與含鐵多的食品同時(shí)進(jìn)食等抑制鐵吸收，應(yīng)避免與含鐵多的食品同時(shí)進(jìn)食。鮮牛奶鮮牛奶必須加必須加熱處理后喂養(yǎng)。熱處理后喂養(yǎng)。預(yù)防缺鐵性貧血應(yīng)注意及時(shí)添加及時(shí)添加豆類豆類魚(yú)類魚(yú)類肉類肉類蛋類蛋類護(hù)理措施（三）3、指導(dǎo)正確應(yīng)用鐵劑，觀察療效與副作用、指導(dǎo)正確應(yīng)用鐵劑，觀察療效與副作用n劑量準(zhǔn)確劑量準(zhǔn)確，避免鐵中毒，避免鐵中毒n口服鐵劑：口服鐵劑：從小劑量開(kāi)始，在從小劑量開(kāi)始，在兩餐間服藥兩餐間服藥。液體鐵劑應(yīng)用吸管或滴管。液體鐵劑應(yīng)用吸管或滴管。服鐵劑后，服鐵劑后，大便呈黑色或呈柏油樣，大便呈黑色或呈柏油樣，停藥后恢復(fù)正常，應(yīng)消除家長(zhǎng)緊張心停藥后恢復(fù)正常，應(yīng)消除家長(zhǎng)緊張心理。理。n鐵劑可與鐵劑可與維生素維生素C、果汁等同服，以利吸收；、果汁等同服，以利吸收；忌與忌與抑制鐵吸收的抑制鐵吸收的食品同食品同服。服。n注射鐵劑：采用注射鐵劑：采用深部肌內(nèi)注射深部肌內(nèi)注射，每次更換注射部位。首次注射應(yīng)觀察每次更換注射部位。首次注射應(yīng)觀察1小時(shí)。小時(shí)。n觀察療效：觀察療效：鐵劑治療有效者，于用藥后鐵劑治療有效者，于用藥后34天網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，天網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，2周周后可見(jiàn)血紅蛋白逐漸上升；患兒乏力、易激惹癥狀減輕，食欲增加后可見(jiàn)血紅蛋白逐漸上升；患兒乏力、易激惹癥狀減輕，食欲增加。如服如服藥藥34周無(wú)效，應(yīng)查找原因。周無(wú)效，應(yīng)查找原因。護(hù)理措施（四）n4、防治感染、防治感染n保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離n注意個(gè)人衛(wèi)生注意個(gè)人衛(wèi)生n嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作n避免有關(guān)接種避免有關(guān)接種n觀察感染早期征象觀察感染早期征象護(hù)理措施（五）n5、健康教育、健康教育n講解疾病的有關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)講解疾病的有關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)n指導(dǎo)合理喂養(yǎng)指導(dǎo)合理喂養(yǎng)n培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣（這是防止復(fù)發(fā)及保證正常生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵）培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣（這是防止復(fù)發(fā)及保證正常生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵）n因缺鐵貧血而誘發(fā)的智商減低，學(xué)習(xí)成績(jī)下降的患兒，應(yīng)加強(qiáng)教育和因缺鐵貧血而誘發(fā)的智商減低，學(xué)習(xí)成績(jī)下降的患兒，應(yīng)加強(qiáng)教育和訓(xùn)練，減少自卑心理。訓(xùn)練，減少自卑心理。護(hù)理評(píng)價(jià)n患兒的血紅蛋白、活動(dòng)耐力是否逐漸增加，何時(shí)恢復(fù)正常患兒的血紅蛋白、活動(dòng)耐力是否逐漸增加，何時(shí)恢復(fù)正常n患兒的不良飲食習(xí)慣是否糾正患兒的不良飲食習(xí)慣是否糾正n家長(zhǎng)是否已能正確選擇含鐵豐富的食品。家長(zhǎng)是否已能正確選擇含鐵豐富的食品。營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血Nutritional megaloblastic anemia，NMAn概述概述1.1.定義定義2.2.發(fā)病情況發(fā)病情況定義n營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于缺乏維生素是由于缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起或（和）葉酸所引起的一種大細(xì)胞貧血，的一種大細(xì)胞貧血，臨床上除了貧血癥狀外，有較為特異性的神經(jīng)系臨床上除了貧血癥狀外，有較為特異性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。統(tǒng)癥狀為特征。發(fā)病情況96%見(jiàn)于見(jiàn)于2歲以下的小孩，歲以下的小孩，1歲以下占?xì)q以下占70%，農(nóng)村發(fā)病率較高，農(nóng)村發(fā)病率較高 病因病因1.維生素維生素B12和葉酸攝入不足和葉酸攝入不足2.需要量增加需要量增加3.吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙4.長(zhǎng)期用某些藥物可致葉酸缺乏長(zhǎng)期用某些藥物可致葉酸缺乏 攝入量不足攝入量不足-單純母乳喂養(yǎng)單純母乳喂養(yǎng)-乳母長(zhǎng)期素食或患有維生素乳母長(zhǎng)期素食或患有維生素B12吸收障礙的疾病。吸收障礙的疾病。-長(zhǎng)期長(zhǎng)期素食素食 吸收和運(yùn)輸障礙吸收和運(yùn)輸障礙食物食物維生素維生素B12胃胃糖蛋白糖蛋白(內(nèi)因子內(nèi)因子)結(jié)合結(jié)合B12-糖蛋白糖蛋白復(fù)合物復(fù)合物末端回腸黏膜吸收末端回腸黏膜吸收血血與轉(zhuǎn)鉆蛋白結(jié)合與轉(zhuǎn)鉆蛋白結(jié)合肝肝 需要量增加需要量增加-新生兒、末成熟兒和嬰兒新生兒、末成熟兒和嬰兒-嚴(yán)重感染時(shí)消耗量增加嚴(yán)重感染時(shí)消耗量增加n 藥物作用藥物作用-長(zhǎng)期服用廣譜抗生素長(zhǎng)期服用廣譜抗生素-抗葉酸代謝藥物抗葉酸代謝藥物(如如甲氨喋呤甲氨喋呤、巰嘌呤、巰嘌呤)-長(zhǎng)期服用某些抗癲癇藥長(zhǎng)期服用某些抗癲癇藥(如苯妥英鈉、撲癇酮、苯巴比妥如苯妥英鈉、撲癇酮、苯巴比妥)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）（一）1.一般貧血表現(xiàn)一般貧血表現(xiàn)：皮膚、面色蒼黃，外觀虛胖呈泥膏樣皮膚、面色蒼黃，外觀虛胖呈泥膏樣毛發(fā)稀疏黃毛發(fā)稀疏黃肝脾輕度腫大，肝脾輕度腫大，重癥出現(xiàn)心臟擴(kuò)大甚至心力衰竭重癥出現(xiàn)心臟擴(kuò)大甚至心力衰竭 2.神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀：表情呆滯、表情呆滯、目光發(fā)直、反應(yīng)遲鈍、少哭不笑、哭而無(wú)淚目光發(fā)直、反應(yīng)遲鈍、少哭不笑、哭而無(wú)淚智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至倒退智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至倒退嚴(yán)重出現(xiàn)肢體、頭部、軀干和全身震顫，甚至抽搐，熟睡時(shí)消失。嚴(yán)重出現(xiàn)肢體、頭部、軀干和全身震顫，甚至抽搐，熟睡時(shí)消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）（二）臨床表現(xiàn)（三）n3、消化系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀n出現(xiàn)較早出現(xiàn)較早n厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和舌炎厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和舌炎實(shí)驗(yàn)室檢查（一）n血象血象n（1）大細(xì)胞性貧血）大細(xì)胞性貧血n（2）RBCHbn（3）RBC大小不等、以大為主大小不等、以大為主n（4）Ret常降低，是反映療效的指標(biāo)常降低，是反映療效的指標(biāo)n（5）中性粒細(xì)胞變大、分葉過(guò)多、核右移）中性粒細(xì)胞變大、分葉過(guò)多、核右移n（6）PLT下降下降實(shí)驗(yàn)室檢查（二）n2、骨髓象、骨髓象n（1）以紅系為主的增生）以紅系為主的增生n（2）紅系巨幼變、）紅系巨幼變、“核幼漿老核幼漿老”的現(xiàn)象的現(xiàn)象n（3）中性粒細(xì)胞、巨核細(xì)