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1、 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)病人 的護(hù)理查房曹俊護(hù)理查房?jī)?nèi)容概要 病例回顧，護(hù)理查體 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)相關(guān)知識(shí) 護(hù)理診斷和護(hù)理措施 健康教育一、病史回顧1.一般資料：+15床，車永會(huì)，女，58歲2.主訴：因“反復(fù)嘔血、黑便2年，擬行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)”再入院3.病史：2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔鮮血，嘔血量打300ml,伴惡心嘔吐，全身乏力，無咳嗽咳痰，腹痛腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為食管胃底靜脈破裂出血、重度失血性貧血、肝硬化失代償期、胃潰瘍、門脈高壓性胃病。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)在華西行“食管靜脈套扎手術(shù)”。20天前患者再次嘔血，嘔血量達(dá)250ml，來我院再次行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)4.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：正常心電圖血常

2、規(guī)：WBC:4.63x10e9/L,RBC:3.07x10e12/L,HGB：76g/L,PLT：63x10e9/L入院診斷:丙肝肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張相關(guān)處理：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，軟食，擬行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)二、護(hù)理查體1.生命體征：T:36.6，P:64次/分,R:16次/分，BP:116/60mmmHg2.一般情況:神清，精神稍差，肝性面容3.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜未見黃染，無皮下瘀斑瘀點(diǎn)，未見肝掌，無蜘蛛痣 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。首次出血死亡率達(dá)50%70%，反復(fù)出血發(fā)生率為80%。三、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)相關(guān)知識(shí) 門靜脈高壓導(dǎo)致門-體側(cè)循

3、環(huán)建立開放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管粘膜下靜脈開放。甚至靜脈曲張，食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致肝硬化死亡的主要原因之一。因此，有效的控制急性出血，是降低死亡率、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。（一）食管靜脈曲張發(fā)病機(jī)制門靜脈與其屬支（二）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)方法該法能有效地治療活動(dòng)性出血和消除曲張靜脈,并發(fā)癥較少。內(nèi)鏡下套扎止血較以往三腔二囊管壓迫止血更安全、簡(jiǎn)單、止血效率高、費(fèi)用低廉，且患者痛苦少，逐漸被廣范接受。（三）適應(yīng)癥（三）適應(yīng)癥肝硬化門靜脈高壓癥引起的食管靜脈曲張出血和可能發(fā)生出血的病例均為內(nèi)鏡結(jié)扎的對(duì)象。急性食管靜脈曲張出血。外科手術(shù)后

4、食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)。中重度食管靜脈曲張雖無出血史但存在出血危險(xiǎn)傾向。既往有食管靜脈曲張出血破裂史。（四）禁忌癥（四）禁忌癥 心、肺、腦、腎功能嚴(yán)重不全。嚴(yán)重出血，出血性休克未糾正，或全身情況極差。食管狹窄、食管扭曲、食管憩室者。胃底靜脈曲張出血患者或門靜脈高壓胃病出血患者。凝血功能障礙性疾病。已知或可疑食管穿孔的病人。循環(huán)不穩(wěn)定的病人。不能配合和不能耐受者。Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床生化指標(biāo) 1分 2分 3分 肝性腦?。?jí)）無 1234腹水 無 輕度中、重度總膽紅素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（秒）6分級(jí)：A級(jí)：56分 B級(jí)：79分 C級(jí)：10分(

5、包括10分）食管胃靜脈曲張與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40的Child-Pugh A級(jí)患者和85的C級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張。內(nèi)鏡下食道靜脈套扎示意圖食管靜脈 曲張鏡下靜脈套扎過程圈套器成功套扎曲張的食管靜脈 術(shù)前護(hù)理術(shù)中護(hù)理術(shù)后護(hù)理出院指導(dǎo)心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理用物準(zhǔn)備術(shù)中觀察常規(guī)護(hù)理術(shù)后治療飲食護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理術(shù)中觀察各階段護(hù)理四、護(hù)理診斷與護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、門脈高壓引起食欲減退、吸收、消化障礙等有關(guān) 2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與食管靜脈曲張?zhí)?扎術(shù)后臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)3.知識(shí)缺乏 缺乏食管靜脈曲張的相關(guān)知識(shí)4.焦慮 與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)5.活動(dòng)無耐力 與飲食限制和

6、術(shù)后禁食有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：感染、出血、穿孔、疼痛、吞咽困難1、了解和評(píng)估患者的心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、性格特點(diǎn)等，采取相適應(yīng)的護(hù)理措施；2、向患者耐心講解有關(guān)套扎治療的過程和可能有的感覺，告訴患者如何有效配合才能減輕不適；、耐心說明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，并介紹過去 治療成功的病例，增強(qiáng)患者的勇氣，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；4、取得患者及家屬同意后簽定相關(guān)告知書。心理護(hù)理禁食812h；對(duì)于急性食管靜脈曲張破裂出血的患者要在術(shù)前積極進(jìn)行抗休克治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早實(shí)施內(nèi)鏡止血治療；術(shù)前抽血檢查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝。腎功能、心電圖等，交叉配血并備血12單位；在患者右上肢用留置針建立靜

7、脈通路12條，固定牢固，保持輸液通暢，以備術(shù)中大量輸液、輸血用，對(duì)外周血管不理想的病人采用頸靜脈插管基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)前用微量注射泵泵入醋酸奧曲肽等降低門靜脈壓力的藥物，減少術(shù)中出血。藥物要準(zhǔn)備充足，微量泵性能良好，保證整個(gè)套扎過程順利進(jìn)行；必要時(shí)術(shù)前2030min肌注山莨菪堿10mg或阿托品0.51mg，并肌注或靜脈注射地西泮10mg；患者咽部做黏膜局部麻醉，取左側(cè)臥位，頭輕度前屈，下頜放置彎盤一個(gè)，盛放操作過程中的血性及口咽部分泌物 基礎(chǔ)護(hù)理胃鏡、負(fù)壓吸引器的選擇與準(zhǔn)備 三腔二囊管套扎器套扎環(huán)主要物品準(zhǔn)備病情觀察 術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，并注意血壓、脈搏、心電及血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)。保持呼吸到通暢，吸

8、引器處于功能狀以備用。術(shù)后治療準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,保持兩條靜脈通路通暢,術(shù)后2448 h持續(xù)使用輸液泵入奧曲肽降降門脈壓力,補(bǔ)充血漿、白蛋白以利套扎形成的靜脈球脫落愈合。輸液速度不能過快,量不宜過多。術(shù)后飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理EVL 術(shù)后7-10天是復(fù)發(fā)出血的高危期，在絕大多數(shù)復(fù)發(fā)出血患者中，80%以上是由飲食不當(dāng)而引起。所以飲食護(hù)理至關(guān)重要。飲食指導(dǎo) 術(shù)后應(yīng)禁食2-48，2-48后可進(jìn)流食，觀察患者病情穩(wěn)定無出血,可指導(dǎo)進(jìn)食。開始進(jìn)食主要以溫涼的流質(zhì)飲食為主。3天后改為無渣半流質(zhì)飲食,2周后再逐漸過渡到少渣半流質(zhì)飲食。等病情完全穩(wěn)定可進(jìn)食質(zhì)軟、易消化、無刺激的高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、高碳水化合物食物,囑患者應(yīng)

9、細(xì)嚼慢咽,少食多餐,營(yíng)養(yǎng)均衡,保持水、電解質(zhì)的平衡。但勿食過熱、過硬、粗糙及刺激性食物。藥物磨成粉狀后服用。并發(fā)癥護(hù)理感染 出血 疼痛 吞咽困難肝硬化患者通常免疫力降低,易發(fā)生各種感染。應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮,溫度適宜,減少陪員及探訪,防止交叉感染。做好口腔護(hù)理,防止口腔潰瘍或真菌感染;做好皮膚護(hù)理,保持床鋪清潔、干燥、平整,協(xié)助患者2 h翻身1次,防止發(fā)生壓瘡。感染 是的嚴(yán)重并發(fā)癥，較罕見，術(shù)后1周是早期再出血發(fā)生的高危時(shí)期床邊備吸引器械,密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化,注意嘔吐物與大便的性狀、顏色和量,發(fā)現(xiàn)血壓下降、嘔血、黑便、血紅蛋白下降,表示患者再次出血,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予

10、處理。套扎后嚴(yán)格控制飲食可預(yù)防此并發(fā)癥產(chǎn)生。出血護(hù)理上還應(yīng)注意控制輸液量和速度，以免引起門脈壓升高而引起出血。液體滴入的速度不超過60滴分，入量不超過2000ml/天，防止血容量過高引起門脈壓力增高而致出血。另外，用力排便、咳嗽、飽餐、惡心、頻繁呃逆、某些藥物刺激、起床用力過猛、過度彎腰等均可使腹內(nèi)壓增大，迅速升高門脈壓力，沖破套扎圈或套扎刨面處血栓而發(fā)生再出血。所以，要及時(shí)告訴患者及家屬避免任何增加腹壓的動(dòng)作。出血套扎術(shù)治療后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸骨后及上腹部疼痛,多為一過性疼痛，發(fā)生于術(shù)后，持續(xù)周后可自行消失，一般不需特殊處理。癥狀重者可適當(dāng)應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜止痛藥。如有胸骨后疼痛劇烈,并發(fā)

11、胸悶、氣急等癥狀時(shí)需排除發(fā)生穿孔可能,及時(shí)通知醫(yī)師,必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。疼痛 術(shù)后患者常有吞咽困難,早期可能與結(jié)扎機(jī)械性阻塞食管腔及刺激引起痙攣所致,隨著結(jié)扎組織壞死脫落可逐漸消失。故應(yīng)做好患者心理護(hù)理,進(jìn)食溫流質(zhì)飲食可減輕癥狀。吞咽困難五、健康指導(dǎo) 1、加強(qiáng)飲食教育飲食控制和指導(dǎo)是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵，要反復(fù)向患者及家屬講解控制飲食的重要性，使患者能主動(dòng)配合，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。出院后進(jìn)食質(zhì)軟、易消化的食物,以清淡為宜,禁食粗糙、生、冷、干硬、粗纖維及刺激性強(qiáng)的食物,有吸煙、飲酒史者戒煙酒。2、在后的第年，每36 個(gè)月復(fù)查肝腎功能、胃鏡、B 超、血常規(guī)、凝血功能等，每34個(gè)月即應(yīng)做內(nèi)鏡復(fù)查，以后6

12、12個(gè)月復(fù)查一次。3、曲張靜脈結(jié)扎成功并非去除病因，應(yīng)教育患者注意休息，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，有吸煙、飲酒史者戒煙酒。注意休息,勞逸結(jié)合,可散步,做輕體力勞動(dòng),但仍需注意避免腹部用力、提重物、用力彎腰及上下樓活動(dòng);勿用力咳嗽,保持大便通暢,避免腹內(nèi)壓增高。注意保暖,防止感染。4、避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。小結(jié) 是現(xiàn)代治療肝硬化食管靜脈曲張主要而有效的手段。具有創(chuàng)傷小、效果優(yōu)等特點(diǎn),可以有效的防治早期再出血。加強(qiáng)患者術(shù)前心理指導(dǎo),術(shù)中密切配合醫(yī)師操作及觀察病情變化,術(shù)后合理應(yīng)用藥物、正確飲食指導(dǎo),做好并發(fā)癥的觀察和處理,對(duì)降低死亡率、縮短出血時(shí)間、減少再出血發(fā)生率有重要作用,精心的護(hù)理可提高內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的安全性和成功率,值得臨床推廣。