《房顫抗凝的規(guī)范化治療PPT課件.pptx》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《房顫抗凝的規(guī)范化治療PPT課件.pptx（37頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、房顫抗凝的規(guī)范化房顫抗凝的規(guī)范化治療治療南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 1120152015年中國(guó)數(shù)據(jù)：年中國(guó)數(shù)據(jù)：發(fā)病率：0.05%患病率：0.2人/100人（20歲）我國(guó)房顫患病人數(shù)超我國(guó)房顫患病人數(shù)超10001000萬(wàn)，萬(wàn)，新發(fā)患者不斷增多新發(fā)患者不斷增多房顫患者人數(shù)：10001000萬(wàn)以上萬(wàn)以上2房顫的危害房顫的危害u栓塞栓塞u心衰心衰u心肌缺血心肌缺血u心動(dòng)過(guò)速心肌病心動(dòng)過(guò)速心肌病75%3房顫的房顫的5 5大治療策略大治療策略從5個(gè)領(lǐng)域評(píng)估新診斷的AF患者：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或受限，癥狀嚴(yán)重；存在誘發(fā)因素(如甲狀腺毒癥，膿毒癥或術(shù)后AF)和潛在的心血管疾??；卒中風(fēng)險(xiǎn)和需要抗凝治療；心率和需

2、要心率控制；癥狀評(píng)估和節(jié)律控制的決策治療策略治療策略理想結(jié)果理想結(jié)果患者獲益患者獲益提高預(yù)期壽命提高預(yù)期壽命提高生活質(zhì)量，提高生活質(zhì)量，生理和社會(huì)活動(dòng)功能生理和社會(huì)活動(dòng)功能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定降低心血管風(fēng)險(xiǎn)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防卒中預(yù)防卒中癥狀改善，保留左癥狀改善，保留左室功能室功能癥狀改善癥狀改善改變生活方式，治療潛在的心血管改變生活方式，治療潛在的心血管疾病疾病有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者口服抗有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者口服抗凝藥治療凝藥治療心率控制治療心率控制治療抗心律失常藥物，抗心律失常藥物，復(fù)律，導(dǎo)管消融，復(fù)律，導(dǎo)管消融，AF手術(shù)手術(shù)急性心率急性心率和節(jié)律控和節(jié)律控制制管理誘發(fā)因管理誘發(fā)因素素評(píng)估卒中

3、評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心率評(píng)估心率評(píng)估癥狀評(píng)估癥狀4房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有52.552.5萬(wàn)萬(wàn)l腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上上升趨勢(shì)升趨勢(shì)l城市城市患病率高于農(nóng)村高于農(nóng)村l卒中患者至少有700700萬(wàn)萬(wàn)我國(guó)缺血性卒中患者中，心源性卒中發(fā)病率占7.5%中國(guó)心血管病報(bào)告2015Mehndiratta MM,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312.doi:10.1136/jnnp-2013-3069925房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)房顫卒中治療的相關(guān)費(fèi)

4、用：每個(gè)患者一年花費(fèi)為30438.3元，其中AF的治療僅占0.3%，61.5%的費(fèi)用用于住院治療，21.1%的藥物花費(fèi)用于二級(jí)預(yù)防房顫導(dǎo)致腦卒中的治療成本每年達(dá)到49 億人民幣房顫治療成本每年達(dá)到300 億人民幣300300億億/年年4949億億/年年 普通門(mén)診病例：1500元x800萬(wàn)=120億RMB 普通住院病例：5000元x250萬(wàn)=125億RMB(并發(fā)癥)病例：10000元x50萬(wàn)=50億RMB中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2(2 0 1 3)1 3 5 1 4 06大量研究證實(shí)：抗凝有

5、效預(yù)防卒中發(fā)生及再發(fā)大量研究證實(shí)：抗凝有效預(yù)防卒中發(fā)生及再發(fā)KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.Fortunately,a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke.Antiplatelet therapy has a more limited role.2014 AHA+ASA卒中和卒中和TIA

6、二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南大型臨床試驗(yàn)研究表明，抗凝治療有效預(yù)防房顫患者大型臨床試驗(yàn)研究表明，抗凝治療有效預(yù)防房顫患者新發(fā)新發(fā)/再發(fā)卒中，抗血小板治療作用則局限性更大再發(fā)卒中，抗血小板治療作用則局限性更大注：AHA，AmericanHeartAssociation美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ASA，AmericanStrokeAssociation美國(guó)卒中學(xué)會(huì)；TIA，短暫性腦缺血發(fā)作7薈萃分析：與安慰劑和阿司匹林治療相比，薈萃分析：與安慰劑和阿司匹林治療相比，抗凝最顯著降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)抗凝最顯著降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.8EAF

7、T EAFT 研究：抗凝組較阿司匹林及安慰劑組研究：抗凝組較阿司匹林及安慰劑組無(wú)事件生存率最高無(wú)事件生存率最高主要終點(diǎn)事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系統(tǒng)栓塞（新發(fā)或再發(fā)）抗凝治療抗凝治療阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑無(wú)事件生存率（%）主要終點(diǎn)事件生存曲線主要終點(diǎn)事件生存曲線EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.抗凝抗凝 vs.vs.阿司匹林阿司匹林HR=0.60HR=0.60，P=0.008P=0.008注：HR，Hazard ratio 風(fēng)險(xiǎn)比抗凝治療無(wú)事件生存率最高，主要原因在于能更好的預(yù)防卒中復(fù)發(fā)抗凝

8、治療無(wú)事件生存率最高，主要原因在于能更好的預(yù)防卒中復(fù)發(fā)9EAFT EAFT 研究：阿司匹林未能顯著降低研究：阿司匹林未能顯著降低IS/AFIS/AF的卒中再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的卒中再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)圖圖.阿司匹林阿司匹林 vs 對(duì)照對(duì)照組，主要組，主要終點(diǎn)終點(diǎn)事件的生存率分析事件的生存率分析主要終點(diǎn)事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系統(tǒng)栓塞（新發(fā)或再發(fā)）EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.阿司匹林阿司匹林 vs.vs.安慰劑：安慰劑：HR=0.86 HR=0.86，P=0.31P=0.31注：IS/AF，缺血性卒中合并房

9、顫；HR，hazrd ratio 風(fēng)險(xiǎn)比10HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.薈萃分析：薈萃分析：每每1414例患者接受抗凝，即可預(yù)防例患者接受抗凝，即可預(yù)防1 1例卒中再發(fā)例卒中再發(fā)一級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：與對(duì)照組相比，每與對(duì)照組相比，每40例房顫患者接受抗凝治療，就能減少例房顫患者接受抗凝治療，就能減少1例卒中例卒中二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：與對(duì)照組相比，每與對(duì)照組相比，每14例房顫患者接受抗凝治療，就能減少例房顫患者接受抗凝治療，就能減少1例卒中例卒中薈萃分析結(jié)果顯示：薈萃分析結(jié)果顯示：11國(guó)內(nèi)外眾多指南：國(guó)內(nèi)外眾多指南：一致推薦卒中合并房顫患者應(yīng)行

10、抗凝治療一致推薦卒中合并房顫患者應(yīng)行抗凝治療2014 ASA 卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2014 中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2012 ESC房顫管理指南2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南注.ESC：European Society Of Cardiology 歐洲心臟病學(xué)會(huì)；AHA：American Heart Association 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；ACC：American College Of Cardiology 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；HRS：The Heart Rhythm Society 美國(guó)心律協(xié)會(huì)房顫患者如何正確把握啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)房顫患者如何正確把握啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)

11、機(jī)抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石12AFAF患者的整體管理的四大組成部分患者的整體管理的四大組成部分AF患者的綜合管理患者的綜合管理患者參與患者參與多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)技術(shù)工具技術(shù)工具治療選擇治療選擇治療過(guò)程中的核心地位患者教育鼓勵(lì)和增強(qiáng)自我管理能力生活方式和風(fēng)險(xiǎn)因素管理的建議和教育共同參與決策醫(yī)生(全科醫(yī)生，心臟病和AF卒中專(zhuān)家、外科醫(yī)生)和醫(yī)療人員合作治療模式高效的技能、教育和經(jīng)驗(yàn)交流提供AF信息支持臨床決策檢查和書(shū)面工具醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員和患者使用監(jiān)測(cè)治療依從性和有效性生活方式改變抗凝治療心室率控制抗心律失常藥物導(dǎo)管和外科手術(shù)(消融，左心耳

12、封堵器，AF手術(shù)等)患者知情、參與和授患者知情、參與和授權(quán)權(quán)多學(xué)科的慢性多學(xué)科的慢性AF醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同合作團(tuán)隊(duì)共同合作支持治療團(tuán)隊(duì)決策的支持治療團(tuán)隊(duì)決策的導(dǎo)航系統(tǒng)導(dǎo)航系統(tǒng)由房顫治療團(tuán)隊(duì)支撐由房顫治療團(tuán)隊(duì)支撐的復(fù)合處理決定的復(fù)合處理決定從四個(gè)維度提出了房顫治療的整體流程，試圖使所有患者都能及時(shí)接從四個(gè)維度提出了房顫治療的整體流程，試圖使所有患者都能及時(shí)接受最優(yōu)治療并增強(qiáng)依從性受最優(yōu)治療并增強(qiáng)依從性13指南：評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)指南：評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)CHADS2CHADS2還是還是CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2006ESC指南指南2010ESC指南指南2012ES

13、C指南指南2016ESC指南指南CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc僅有CHADS2評(píng)分首次提出CHA2DS2-VASc評(píng)分；但仍依據(jù)CHADS2結(jié)果選擇治療更推薦CHA2DS2-VASc，認(rèn)為能篩選出“真正低危的患者”未提及CHADS2評(píng)分；根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)果選擇治療方案14危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素積分積分充血性心力衰竭充血性心力衰竭心臟衰竭的癥狀/體征或左室射血分?jǐn)?shù)降低的客觀證據(jù)+1高血壓高血壓2次靜息血壓140/90mmHg或正在接受降壓藥物治療+1年齡年齡 75歲歲+2糖尿病糖尿病空腹血糖125mg/dL

14、(7mmol/L)或口服降糖藥和/或注射胰島素+1既往卒中既往卒中/TIA/血栓栓塞血栓栓塞+2血管疾病血管疾病既往心肌梗死，周?chē)鷦?dòng)脈疾病，主動(dòng)脈斑塊+1年齡年齡 6574 歲歲+1性別性別(如：女性如：女性)+1總總積積分分%風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50822.38卒中風(fēng)險(xiǎn)：卒中風(fēng)險(xiǎn)：CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分年度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.152016ESC2016ESC指南：指南：CHA2DS2-VAScCHA2DS2-

15、VASc評(píng)分決定治療方案評(píng)分決定治療方案不推薦抗凝或抗血不推薦抗凝或抗血小板治療預(yù)防卒中小板治療預(yù)防卒中根據(jù)患者個(gè)體化特點(diǎn)和根據(jù)患者個(gè)體化特點(diǎn)和患患者者意愿意愿，決定，決定是否口服是否口服抗抗凝治療預(yù)防血栓栓塞凝治療預(yù)防血栓栓塞推薦口服推薦口服抗凝抗凝治療治療以以預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞治治療療方方案案評(píng)評(píng)估估卒卒中中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.無(wú)論房顫患者有無(wú)卒中風(fēng)險(xiǎn)，均無(wú)論房顫患者有無(wú)卒中風(fēng)險(xiǎn)，均不應(yīng)單純使用抗血小板藥物不應(yīng)單純使用抗血小板藥物進(jìn)行卒中進(jìn)行卒中預(yù)防預(yù)防【III級(jí)推薦（有害）級(jí)推薦（有害）,A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)】

16、NVAF0（男性）（男性）1（男性）（男性）2（女性）（女性）2（男性）（男性）3（女性）（女性）CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分1（女性）（女性）16出血評(píng)估：出血評(píng)估：HAS-BLEDHAS-BLED評(píng)分評(píng)分*未控制高血壓，收縮壓 160 mmHg 高出血風(fēng)險(xiǎn)(積分 3)，需要嚴(yán)密觀察和隨訪，但并不表明不能使用口服抗凝藥危險(xiǎn)因素積分H高血壓*1A腎功能及肝功能異常（各 1 分）1 或 2S卒中1B出血1LINR 值不穩(wěn)定1E高齡（年齡 65歲）1D藥物或飲酒（各 1 分）1最大積分9總積分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年風(fēng)險(xiǎn)/100人/年P(guān)isters

17、 R,et al.Chest 2010;138:10931100.Lip GYH,et al.JACC 2011;57:173180.January CT,et al.Circulation 2014.INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值172016ESC2016ESC房顫指南首次提出：房顫指南首次提出：抗凝患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素抗凝患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素基于出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，抗凝患者可糾正和不可糾正的出血危險(xiǎn)因素可糾正的出血危險(xiǎn)因素不可糾正的出血危險(xiǎn)因素高血壓（尤其當(dāng)收縮壓160mmHg時(shí)）a,b,c年齡e（65歲）a（75歲）b

18、,c,dVKA治療時(shí)INR不穩(wěn)定或達(dá)到INR治療目標(biāo)的時(shí)間65歲）、服藥/飲酒（各一分）；ORBIT：房顫優(yōu)化治療終點(diǎn)注冊(cè)試驗(yàn)；TTR：治療窗時(shí)間；a出自HAS-BLED評(píng)分；b出自HEMORR2HAGES評(píng)分；c出自ATRIA評(píng)分；d出自O(shè)RBIT評(píng)分；e出自ABC評(píng)分KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.182016ESC2016ESC指南：評(píng)估房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)指南：評(píng)估房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)并糾正出血危險(xiǎn)因素并糾正出血危險(xiǎn)因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.預(yù)測(cè)卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦預(yù)測(cè)

19、卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦推薦推薦推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)水平證據(jù)水平對(duì)對(duì)于于用用口口服服抗抗凝凝藥藥的的房房顫顫患患者者，應(yīng)應(yīng)進(jìn)進(jìn)行行出出血血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)評(píng)分分a，尋尋找找潛潛在在可可糾糾正正的的出出血血危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素并予以糾正素并予以糾正IIaB注：注：aHAS-BLED 評(píng)分是出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的常用工具評(píng)分是出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的常用工具1920GPM-PXS-0062-CN有效期至2020年3月1日202020藥物藥物-食物相互作用食物相互作用藥物藥物-藥物相互作用藥物相互作用緩慢起效緩慢起效/失效失效華法林抵抗華法林抵抗/禁忌禁忌抗凝療效不可預(yù)測(cè)抗凝療效不可預(yù)測(cè)狹窄的治療窗狹窄的治療窗(INR(INR 范圍

20、范圍2.03.0)2.03.0)需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)頻繁的劑量調(diào)整頻繁的劑量調(diào)整華法林華法林局限性局限性華法林的局限性影響其臨床應(yīng)用華法林的局限性影響其臨床應(yīng)用SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24NOACNOAC：顯著降低致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)NOAC與華法林大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，但顯著降低大出血后死亡率與華法林大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，但顯著降低大出血后死亡率與華法林相比，與華法林相比，NOAC顯著降低房顫患者致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低房顫患者致死性出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)顯著

21、降低致死性出血顯著降低致死性出血顯著降低顱內(nèi)出血顯著降低顱內(nèi)出血顯著降低大出血后死亡率顯著降低大出血后死亡率1.Ntaios G,et al.Stroke.2012 Dec;43(12):3298-304.2.Caldeira D,et al.Heart.2015;101:12041211.3.Lancet 2014;383:9556221NOACNOAC與抗血小板藥物聯(lián)用的方案推薦與抗血小板藥物聯(lián)用的方案推薦治療策略治療策略推薦抗栓方案推薦抗栓方案單獨(dú)抗凝利伐沙班20mg qd*治療達(dá)比加群150mg bid 治療聯(lián)合單一抗血小板利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100

22、mg達(dá)比加群RE-DUAL PCI研究正在進(jìn)行聯(lián)合雙抗利伐沙班2.5mg Bid+氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100mg達(dá)比加群尚無(wú)相關(guān)RCT研究22抗凝藥物的腎臟清除率存在差異抗凝藥物的腎臟清除率存在差異達(dá)比加群達(dá)比加群利伐沙班利伐沙班HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625651.23腎功能不全中腎功能不全中NOACNOAC的應(yīng)用策略的應(yīng)用策略訪視頻率訪視頻率患者患者每年一次所有心房顫動(dòng)患者均應(yīng)復(fù)查血紅蛋白、肝腎功能等指標(biāo)。每6個(gè)月一次如CrCl=3060ml/min或如患者接受達(dá)比加群治療且年齡75歲或虛弱每3個(gè)月一次如CrCl=1530ml/min藥劑

23、藥劑CrCl(ml/min)劑量劑量1利伐沙班利伐沙班5020mgOD15-4915mgOD15未批準(zhǔn)達(dá)比加群達(dá)比加群50150mgBID3049110mgBID*（或出血高危，高齡）30未批準(zhǔn)劑量調(diào)整劑量調(diào)整腎功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii ehw210.24左房耳封堵或切除左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若為高?；颊?，應(yīng)繼續(xù)抗凝（IB)左房耳封堵仍給予IIb類(lèi)推薦胸腔鏡左房耳封堵或切除IIb類(lèi)推薦急需進(jìn)行有足夠把握度的臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)在真正不適合用抗凝藥或用抗凝藥后發(fā)生卒中患者中的應(yīng)用，進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)比較LAA封堵與

24、NOACs，評(píng)價(jià)封堵后使用抗血小板治療25Step1 Step1 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：擇期手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類(lèi)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：擇期手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類(lèi)無(wú)須停服無(wú)須停服抗凝藥物的手術(shù)抗凝藥物的手術(shù)牙科操作牙科操作拔除拔除13 顆牙齒顆牙齒牙周手術(shù)牙周手術(shù)膿腫切開(kāi)引流膿腫切開(kāi)引流植入定位植入定位眼科手術(shù)眼科手術(shù)青光眼或白內(nèi)障手術(shù)青光眼或白內(nèi)障手術(shù)非外科手術(shù)的內(nèi)窺鏡檢非外科手術(shù)的內(nèi)窺鏡檢查查淺表手術(shù)（如：膿腫切淺表手術(shù)（如：膿腫切開(kāi)引流；小的皮科手術(shù)開(kāi)引流；小的皮科手術(shù)等）等）出血風(fēng)險(xiǎn)小的手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)小的手術(shù)內(nèi)窺鏡活檢內(nèi)窺鏡活檢前列腺或膀胱活檢前列腺或膀胱活檢電生理檢查或室上性心電生理檢查或室上性心動(dòng)過(guò)速的右側(cè)動(dòng)過(guò)速的

25、右側(cè)射頻導(dǎo)管消融射頻導(dǎo)管消融非冠狀動(dòng)脈造影檢查非冠狀動(dòng)脈造影檢查（對(duì)于冠狀動(dòng)脈（對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影和造影和ACS：見(jiàn)：見(jiàn)“房顫房顫合并冠心病合并冠心病”章節(jié)）章節(jié)）起搏器或起搏器或ICD 植入術(shù)植入術(shù)（不存在復(fù)雜的（不存在復(fù)雜的解剖學(xué)異常，如先天性解剖學(xué)異常，如先天性心臟?。┬呐K?。┏鲅L(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)簡(jiǎn)單的左側(cè)室上性心動(dòng)簡(jiǎn)單的左側(cè)室上性心動(dòng)過(guò)速的導(dǎo)管消融（如過(guò)速的導(dǎo)管消融（如WPW）脊髓或硬膜外麻醉；診脊髓或硬膜外麻醉；診斷性腰椎穿刺斷性腰椎穿刺胸部手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)腹部手術(shù)大型矯形外科手術(shù)大型矯形外科手術(shù)肝活檢肝活檢經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)腎活檢腎活檢體外沖擊波碎石

26、術(shù)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）出血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)高/栓塞栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)復(fù)雜的左側(cè)消融（復(fù)雜的左側(cè)消融（PVI；部分；部分VT 消融）消融）Europace.2015 Oct;17(10)1467-507.房顫合并外科手術(shù)抗凝治療房顫合并外科手術(shù)抗凝治療26Step2 Step2 停藥：停藥：NOACNOAC圍術(shù)期停藥時(shí)間圍術(shù)期停藥時(shí)間 Europace.2015 Oct;17(10)1467-507.房顫合并外科手術(shù)抗凝治療房顫合并外科手術(shù)抗凝治療27NOAC的藥物間相互作用存在差異Europace.2015 Oct;17(10):1467-507 紅色紅色：禁忌：禁忌/不推薦；

27、不推薦；橙色橙色：減少劑量；：減少劑量；黃色黃色：若：若 2 2個(gè)個(gè)“黃色黃色“因素同時(shí)存在時(shí)，考慮減少劑量因素同時(shí)存在時(shí)，考慮減少劑量 。陰影：暫無(wú)臨床或藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。陰影：暫無(wú)臨床或藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。棕色：棕色：藥物相互作用減低藥物相互作用減低NOAC NOAC 的血藥濃度的血藥濃度達(dá)比加群達(dá)比加群利伐沙班利伐沙班抗心律失常藥抗心律失常藥胺碘酮（可達(dá)龍）+12%-60%輕微作用（若CrCI 50ml/min,謹(jǐn)慎使用）地高辛（可力）無(wú)影響無(wú)影響地爾硫卓（合心爽）無(wú)影響輕微作用（若CrCI 15-50ml/min,謹(jǐn)慎使用）決奈達(dá)?。ㄟ~達(dá)龍）+70%-100%（美國(guó)：CrCl3050ml/m

28、in時(shí)2x75mg）中等作用，但無(wú)PK或PD數(shù)據(jù)，謹(jǐn)慎并盡量避免使用奎尼?。蛩峥岫。?53%漲幅未知維拉帕米（異搏定）+12%-180%（減少劑量，避免同時(shí)服用）輕微作用（若CrCI 15-50ml/min,謹(jǐn)慎使用）降脂藥降脂藥阿托伐他汀（立普妥）+18%無(wú)影響抗生素抗生素克拉霉素；紅霉素+15%-20%+30%-54%利福平-66%最高-50%抗酸藥抗酸藥H2B；PPI；氫氧化鋁鎂-12%-30%無(wú)影響抗真菌藥抗真菌藥酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑+140-150%(美國(guó)：CrCl3050ml/min時(shí)2x75mg)最高+160%精神科用藥精神科用藥卡馬西平,苯巴比妥,苯妥英鈉,

29、減少66%最多減少50%NOACNOAC的藥物間相互作用的藥物間相互作用存在差異存在差異28O全面全面評(píng)估評(píng)估 OAC末次給藥時(shí)間當(dāng)前用藥情況出血情況出血情況其他出血影響因素2016 ESC 2016 ESC 房顫管理指南房顫管理指南推薦：處理出血時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者情況推薦：處理出血時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估患者情況KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.CKDCKD酒精濫用酒精濫用用藥情況用藥情況出血部位出血部位發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度29抗凝中出血的基本處理抗凝中出血的基本處理病因治療：停藥、拮抗劑的應(yīng)用一般止血藥物應(yīng)用血漿制品應(yīng)用觀察止血情況

30、與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)查明出血原因查明出血原因AlexanderG.G.Turpieetal.ThrombHaemost2012;108:876-886.30接受抗凝治療接受抗凝治療AFAF患者活動(dòng)性出血的管理流程患者活動(dòng)性出血的管理流程患者活動(dòng)性出血患者活動(dòng)性出血機(jī)械性壓迫出血評(píng)估出血狀態(tài)、血壓、基礎(chǔ)抗凝參數(shù)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和腎功能了解抗凝史（最后1次NOAC/VKA劑量）VKANOAC推遲推遲VKA直到直到 INR2微小微小出血出血推遲推遲NOAC 1個(gè)劑量或個(gè)劑量或1天天中中-重度重度重重度度-危及生命出血危及生命出血增加控制癥狀治療：補(bǔ)液、輸血、治療出血原因（如胃鏡）靜脈靜推維生素K（1-10mg）

31、增加控制癥狀治療：補(bǔ)液、輸血、治療出血原因（如胃鏡）如近期口服NOAC，可考慮加服活性炭考慮使用PCC和FFP考慮血小板置換考慮使用特異性拮抗劑，若無(wú)拮抗劑可使用PCC，如需要可考慮血小板置換Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii ehw210.31n根治房顫根治房顫 導(dǎo)管消融、外科消融導(dǎo)管消融、外科消融n預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥 左心耳封堵術(shù)左心耳封堵術(shù)n房顫一站式介入治療方案房顫一站式介入治療方案n緩解癥狀緩解癥狀 AVN AVN消融消融+起搏、房室結(jié)改良起搏、房室結(jié)改良n心房起搏預(yù)防房顫發(fā)作心房起搏預(yù)防房顫發(fā)作n心房?jī)?nèi)除顫器終

32、止房顫心房?jī)?nèi)除顫器終止房顫房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療32左心耳與血栓形成左心耳與血栓形成非瓣膜性非瓣膜性AFAF中，中，9090以上血栓的形成與左心耳有關(guān)以上血栓的形成與左心耳有關(guān)左心耳血栓的形成也與左心耳的解剖形態(tài)密切相關(guān)左心耳血栓的形成也與左心耳的解剖形態(tài)密切相關(guān) 雞翅狀最少發(fā)生血栓，而菜花狀最容易形成血栓雞翅狀最少發(fā)生血栓，而菜花狀最容易形成血栓 33左心耳封堵術(shù)取代藥物抗凝左心耳封堵術(shù)取代藥物抗凝34左心耳封堵器左心耳封堵器Watchman Watchman 封堵器封堵器國(guó)產(chǎn)國(guó)產(chǎn)Lifetech LAmbreTM Lifetech LAmbreTM 封堵器封堵器 ACPACP封堵器封堵器35PROTECT AF PROTECT AF 研究：成功植入者的比較研究：成功植入者的比較RR:0.40(0.190.91)RR:0.35(0.150.80)Lancet 2009:534Lancet 2009:534成功治療者中封堵術(shù)優(yōu)于華法林組成功治療者中封堵術(shù)優(yōu)于華法林組3647謝謝！謝謝！37