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1、泰興市人民醫(yī)院陳 震,特殊心房顫動患者的抗凝治療,亞洲房顫患者特點和風(fēng)險評估體系,房顫患者的抗凝推薦,目 錄,01,02,特殊房顫患者的抗凝推薦,03,與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的卒中風(fēng)險更高,房顫卒中導(dǎo)致的死亡率高達(dá)20%，致殘率約60%1-3預(yù)計到2050年，亞洲房顫患者總數(shù)將達(dá)7200萬，其中290萬有卒中風(fēng)險4,1.Gladstone DJ et al. Stroke，2009;40:23540.2. Tomita H et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:26138.3Perera KS, Vanassche T et al. Strok

2、e 2016;47:2197202. 4.Chiang CE，et al. Thromb Haemost 2014;111:78997.,與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的出血風(fēng)險更高,Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54.,亞洲房顫患者的大出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率均高于非亞洲患者,我們可以做什么？,抗凝藥物給中國人群帶來的益處,CHA2DS2-VASc評估卒中風(fēng)險,Wolf PA,et al. Stroke 1991;22:9838.,CHADS2評分為0分的患者卒中的發(fā)生風(fēng)險并不低；研究顯示， CHA2DS2-VASc評分在預(yù)測缺

3、血性卒中方面優(yōu)于CHADS2,HAS-BLED評估出血風(fēng)險,Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318,HAS-BLED評分3分提示出血風(fēng)險高，但并不妨礙使用OAC。應(yīng)定期評估和隨訪此類患者可糾正的出血危險因素。,SAMe-TT2R2 評分,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367。,*高血壓、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周動脈疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝臟和腎臟疾病。,評分為02分預(yù)示患者對VKA反應(yīng)良好，而評分2分則預(yù)示患者接受VKA治療實現(xiàn)良

4、好TTR的可能性較低,SAMe-TT2R2 評分,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367。,非瓣膜性房顫,根據(jù)卒中和出血風(fēng)險選擇抗凝治療方案,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367,HAS-BLED評分,0-2, 3,低危,高危,糾正危險因素定期評估和隨訪,卒中風(fēng)險,出血風(fēng)險,*D:達(dá)比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班,亞洲房顫患者特點和風(fēng)險評估體系,房顫患者的抗凝推薦,目 錄,01,02,特殊房顫患者的抗凝推薦,03,不推薦阿司匹林用于房顫卒中預(yù)防,Ho C-W, et

5、al. Stroke 2015;46:2330.,與達(dá)比加群治療組相比，接受阿司匹林治療的房顫患者的缺血性卒中和顱內(nèi)出血風(fēng)險更高,CHA2DS2-VASc： 4.11.5, HAS-BLED: 2.20.9,NOAC優(yōu)先于華法林,Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:113951.Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:88391. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:98192.Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:

6、2093104.,在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的顱內(nèi)出血發(fā)生率均低于華法林,治療窗窄藥物-食物相互作用廣泛TTR較差顱內(nèi)出血風(fēng)險高,卒中預(yù)防療效不劣于華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險低,NOAC,華法林,不同劑量的NOAC,Wang K-L, et al. Heart Rhythm 2016;13:23407.,RR：0.62（95%CI：0.45-0.85，P=0.003）,RR：0.55（95%CI：0.38-0.79，P=0.001）,與低劑量NOAC相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量NOAC顯著降低卒中/全身性栓塞風(fēng)險38%，顯著降低缺血性卒中風(fēng)險45%,亞洲房顫患者特點和風(fēng)險評估體系,房顫患者的抗凝推薦,目

7、 錄,01,02,特殊房顫患者的抗凝推薦,03,房顫合并冠心病的抗凝治療,1.Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64；2.Connolly S, e al. Lancet 2006;367:19031912.；3.Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37:28932962.,17,DAPT對于預(yù)防支架內(nèi)血栓形成必不可少，但是不能有效預(yù)防卒中1-2,(N)OAC對于卒中預(yù)防是必須的，但是他們本身并不適用于預(yù)防新發(fā)冠脈事件，尤其是急性/亞急性冠脈事件1,3,最新ESC房顫指南推薦發(fā)生A

8、CS事件和/或支架置入后使用至少1種抗血小板藥物聯(lián)合(N)OAC抗栓治療至12個月1,3,RE-DUAL PCI ：達(dá)比加群雙聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血和TIMI大出血發(fā)生率,18,ISTH 大出血定義：致命、重要器官（包括顱內(nèi)出血）、臨床導(dǎo)致上血紅蛋白(Hb)下降2 g/dL的明顯的出血；TIMI 大出血定義：致命、顱內(nèi)出血、臨床上導(dǎo)致血紅蛋白(Hb)下降5 g/dL的明顯的出血。ARR,絕對風(fēng)險下降； D110/150-DT,達(dá)比加群110 mg/150 mg 雙聯(lián)治療； W-TT,華法林三聯(lián)治療； ; ISTH, 國際血栓形成與止血學(xué)會；TIMI,心肌梗死溶栓治療Cannon CP e

9、t al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,5.0%,9.2%,5.6%,8.4%,1.4%,3.8%,2.1%,3.9%,HR: 0.52 (95% CI: 0.370.74)P0.001,HR: 0.64 (95% CI: 0.430.94)P=0.02,HR: 0.37 (95% CI: 0.200.68)P=0.002,HR: 0.51(95% CI: 0.280.93)P=0.03,TIMI 大出血事件,ISTH 大出血事件,發(fā)生事件的患者比例（%

10、）,D110-DTn=981,D110-DTn=981,W-TTn=981,D150-DTn=763,W-TTn=764,W-TTn=981,W-TTn=764,D150-DTn=763,RE-DUAL PCI ： 達(dá)比加群雙聯(lián)治療非劣效于華法林三聯(lián)治療,19,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.；Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral.,CABG,冠狀動脈旁路移植術(shù); PCI,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,13.7%,13.4%,HR: 1.04 (95% CI: 0.841.

11、29)非劣效性 P=0.005,發(fā)生事件的患者比例(%),死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非計劃內(nèi)的血運重建的復(fù)合終點,達(dá)比加群 雙聯(lián)治療（2個劑量合并）（n=1744）,華法林三聯(lián)治療（n=981）,PCI/ACS出院后1年內(nèi)的抗栓治療策略和管理,Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64,20,DES：藥物洗脫支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷,PCI/ACS后的長期抗栓治療（1年）,Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64,21,2

12、017 ESC DAPT指南和2016 ESC AF指南推薦PCI或ACS后12個月時停用任何抗血小板藥物僅在冠脈事件風(fēng)險非常高的患者中推薦使用一種抗血小板藥物聯(lián)合(N)OAC治療12個月以上,早期（例如6個月時）轉(zhuǎn)換到NOAC單藥治療可能是缺血風(fēng)險低且伴高危出血風(fēng)險的穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后的可替代方案,卒中病史的房顫患者的抗凝治療,對于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC優(yōu)于VKA。在缺血性卒中或TIA急性發(fā)病后，可根據(jù)“13-612日原則”啟動NOAC對于有ICH病史的患者，OAC使用決策應(yīng)個體化。高心源性栓塞風(fēng)險（例如CHA2DS2-VASc6分）、低ICH風(fēng)險患者，48周后可啟

13、動NOAC；低心源性栓塞風(fēng)險、高ICH風(fēng)險患者，不用NOAC。,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Aug;33(4);345-367,圍手術(shù)期患者抗凝治療,NOAC治療患者接受計劃內(nèi)的外科手術(shù)，無需LMWH或UFH橋接。圍手術(shù)期達(dá)比加群研究:中斷達(dá)比加群而不用銜接治療安全可行。Dresden NOAC注冊研究：肝素銜接治療并未減少心血管事件，反而導(dǎo)致大出血發(fā)生率顯著升高。停用NOAC時間取決于腎功能和不同外科手術(shù)的出血風(fēng)險。低出血風(fēng)險手術(shù)后24小時可重啟NOAC，高出血風(fēng)險手術(shù)后4872小時可重啟NOAC。,Chiang et al.J Arrhythm.2017 Au

14、g;33(4);345-367,不需要停用抗凝治療的手術(shù)操作,牙科手術(shù)拔牙13顆牙周手術(shù)膿腫切開種植牙,Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.,24,表皮手術(shù)（例如：膿腫切開，小面積皮膚切除）,眼科手術(shù)白內(nèi)障或者青光眼手術(shù),無活檢或手術(shù)操作的內(nèi)鏡,達(dá)比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,需要在擇期手術(shù)前24小時停服NOAC的手術(shù)操作,25,起搏器或者ICD植入（除非復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，如先天性心臟?。?內(nèi)鏡活檢,前列腺或者膀胱穿刺活檢,電生理檢查或者導(dǎo)管射頻消融（復(fù)雜的手術(shù)操作除外）

15、,非冠狀動脈血管造影,達(dá)比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,低出血風(fēng)險,不橋接,手術(shù)當(dāng)天,Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.,建議在擇期手術(shù)前停服NOAC至少48h的手術(shù)操作,26,骨科大手術(shù)肝穿刺經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)腎穿刺體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）,*在非常特殊的情況下考慮檢測血藥濃度，例如風(fēng)險非常高的神經(jīng)外科/心臟手術(shù)、嚴(yán)重腎功能不全，以及伴有誘發(fā)高水平NOAC血藥濃度的因素ERCP：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影; LMWH：低分子肝素,復(fù)雜的內(nèi)窺鏡手術(shù)（例如息肉切除術(shù)，需要括約

16、肌切開的ERCP）脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺開胸手術(shù)腹腔手術(shù),出血風(fēng)險高的操作,復(fù)雜左側(cè)消融: 肺靜脈隔離，某些室性心動過速消融,出血風(fēng)險高且血栓形成風(fēng)險增加的操作,達(dá)比加群,阿派沙班,依度沙班/利伐沙班早晨服用,依度沙班/利伐沙班下午服用,高出血風(fēng)險,手術(shù)當(dāng)天,不橋接(肝素/LMWH),考慮檢測血藥濃度（特殊情況*）,根據(jù)每個醫(yī)院的流程，考慮術(shù)后血栓預(yù)防,術(shù)后48（72）小時后重啟,Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.,擇期手術(shù)后恢復(fù)使用口服抗凝藥物,強烈建議制定和實施不同手術(shù)環(huán)境下圍手術(shù)期管理的常規(guī)指南和院內(nèi)政策,Jan Steffel, et al. European Heart Journal (2018) 00, 1-64,27,術(shù)后能夠立即和完全止血的操作,術(shù)后68小時恢復(fù),術(shù)后4872小時恢復(fù)全劑量抗凝治療可能導(dǎo)致出血風(fēng)險大于心源性栓塞風(fēng)險的操作,可考慮術(shù)后68小時開始預(yù)防血栓的治療，并在有創(chuàng)手術(shù)后4872小時（盡早）重新開始NOAC抗凝治療,NOAC 適應(yīng)證,European heart