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1、從世界到中國房顫及卒中危害1我國抗凝治療現(xiàn)狀2抗凝治療展望3目錄心房內形成靜脈樣血栓血栓脫落，隨血流到腦部，形成缺血性卒中房顫患者心房血流減慢，易產生渦流和非房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風險增高5倍1所有卒中的1520是由AF導致的2AF患者每年卒中發(fā)生率約為3431.WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.2.AmericanCollegeofCardiology.CardioSmart.Atrialfibrillation.2010.3.HartRG,PearceLA.Stroke2009;40:260710.房顫是卒中的獨立危險因素Xu GL,et al

2、.Cerebro vasc Dis 2007;23:117120CerebrovascDis.2011;31(5):419-26.其他原因所致卒中房顫所致卒中19.3%38.0%P0.001其他原因所致卒中房顫所致卒中11.6%34.0%P1000 個 中心;50個國家u選取各國房顫治療中心的典型代表作為研究中心u2009年12月至2011年10月期間，19個國家的543個中心連續(xù)招募的患者納入Cohort 1u隨訪至少2年KakkarAK,etal.AmHeartJ2012;163:13-19e1.全球抗凝注冊(Garfield)抗凝治療預防房顫患者卒中的現(xiàn)狀不足1/的中高危房顫患者接受抗凝

3、治療超過1/2的中高危房顫患者接受抗血小板治療近1/5的中高危房顫患者未接受任何抗栓治療2013年，Garfield中國亞組數(shù)據(jù)顯示，不足1/3的中高危房顫患者接受抗凝治療中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.5.5%20.0%53.9%20.6%CHADS2=1抗血小板無抗栓新型口服抗凝藥華法林9.2%23.9%51.2%15.7%CHADS22抗血小板無抗栓新型口服抗凝藥華發(fā)林根據(jù)CHA2DS2-VASc評分中國房顫患者抗凝藥物使用情況抗凝患者比例(%)CHA2DS2-VASc評分0123456-90%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%33.3

4、24.823.113.826.926.714.904.85.56.18.36.714.93046.948.460.250.357.353.236.723.423.119.914.59.317VKA APFXa/DTI APAP onlyNone中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.卒中高危房顫患者接受抗凝治療比例CHADS22CHA2DS2-VASc270%60%50%40%30%20%10%0%62.0%59.0%31.7%28.2%全球中國中華心血管病雜志.2014;42(10):846-50.中國 vs 全球卒中高危房顫患者抗凝比例明顯較低PLoSOne.2013May

5、21;8(5):e63479.僅1/5的高危房顫患者接受抗凝治療近2/3的高危房顫患者接受抗血小板治療2013年CRAF研究數(shù)據(jù)顯示，CHADS22的房顫患者僅1/5接受抗凝治療21.1%65.8%13.1%CHADS22華法林抗血小板其他INR=5.040035030025020015010050089393350281150511512313接受華法林治療的房顫患者單次INR達標率低單次INR達標率:31.8%訪視前6個月內，670服用華法林的患者共進行了1357例/次INR監(jiān)測抗凝患者人數(shù)Circulation.2014;129:1407-1414INR值p我國房顫患者抗凝治療率低p我國

6、房顫患者抗血小板治療率高p接受抗凝治療的患者INR達標率低抗凝現(xiàn)狀小結房顫及卒中危害1我國抗凝治療現(xiàn)狀2抗凝治療展望3目錄導致我國抗凝治療嚴重不足的三大原因1.周自強、胡大一、陳捷.中國心房顫動流行病學研究.中國內科雜志.2004;43(7);491-494.抗血小板藥物錯誤使用華法林存在諸多局限性抗凝意識不足中國抗凝意識嚴重不足醫(yī)生醫(yī)生未推薦是房顫患者抗凝不足的重要原因中國數(shù)據(jù)超過一半醫(yī)生未給患者處方抗凝藥未使用未使用華法林法林進行抗凝治行抗凝治療的原因中，的原因中，醫(yī)生未推薦占醫(yī)生未推薦占59.1%59.1%ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhy

7、siology(2010)37,775781醫(yī)生醫(yī)生對房房顫卒中抗凝治卒中抗凝治療意意識嚴重不足重不足未使用抗凝和抗血小板藥物的原因華法林醫(yī)生未推薦59.1%抗抗血小板血小板藥物的物的錯誤使用使用是房顫患者抗凝不足的重要原因中國數(shù)據(jù)指南推薦抗凝治指南推薦抗凝治療為房房顫患者卒中患者卒中預防基石，以上數(shù)據(jù)防基石，以上數(shù)據(jù)則顯示，示，抗血小板抗血小板藥物明物明顯已已被被過度使用。度使用。ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2010)37,775781醫(yī)生處方抗血小板和抗凝藥物比例抗血小板藥物華法林75.6%13%關于出血和卒中風險的數(shù)據(jù)

8、支持INR范圍推薦為2.03.0INR風險比風險比201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內出血治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄，需要頻繁監(jiān)測INR存在眾多食物和藥物之間的相互作用，需要頻繁調整劑量起效慢，需要與注射用抗凝藥物重疊使用代謝的基因多態(tài)性HylekEM,etal.NEJM.1996;335:540-6OdenA,etal.ThrombRes.2006;117:493華法林存在的諸多局限性治療窗卒中風險INROR（95%CI）1.72.01.53.31.36.0影響肝臟CYP酶活性的藥物增強/減弱華法林作用的食物CYP酶抑制劑：大環(huán)內酯類抗生素、胺

9、碘酮、甲硝唑等；CYP酶誘導劑：苯巴比妥、卡馬西平、利福平等增強：葡萄柚、芒果、魚油等；減弱：富含Vit K的食物（如菠菜），鱷梨、豆奶等.影響Vit K在腸道吸收的藥物抑制華法林與血漿蛋白結合廣譜抗生素，如頭孢哌酮、氯霉素等阿司匹林和磺胺類藥物，及塞來昔布、羅非昔布等華法林與多種食物/藥物存在相互作用張海英等，藥物不良反應雜志2007年4月，Vol9,No.2 華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內科雜志.2013;52(1):76-82.華法林需頻繁監(jiān)測INR影響華法林INR監(jiān)測頻率的因素服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月監(jiān)測1次INR患者依從性合并疾病合并用藥飲食調整l基因多基因多態(tài)

10、性：性：CYP2C9/VKORC1l人口學特征：年人口學特征：年齡、性、性別、體重等、體重等l種族種族l合并用合并用藥l機體狀機體狀態(tài)l血血漿VK水平水平l食物等食物等1.華法林抗凝治療的中國專家共識.中華內科雜志.2013;52(1):76-82.2.McClainMR,PalomakiGE,PiperM,HaddowJE.GenetMed.2008Feb;10(2):89-9817%23%7%9%44%CYP2C9VKORC1年年齡齡體重體重其他因素其他因素影響華法林劑量差異的因素華法林需頻繁調整劑量提高醫(yī)生和患者的抗凝意識使用新的抗凝藥物提高醫(yī)生對抗凝治療與抗血小板治療的認識如何改善目前

11、的抗凝現(xiàn)狀指南推薦CHADS2/CHA2DS2-VASc 評分評估卒中風險Europace(2006)8,651745CammAJet al.Eur Heart J 2012危險因素CHADS2積分CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左室功能障礙(C)11高血壓(H)11年齡75歲(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年齡6574歲(A)/1性別(女性)(Sc)/1最高積分69房顫患者卒中風險隨CHADS2評分升高而升高眾多指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風險CHADS2評分(分)卒中風險(%/年)01.912.824.035.948.5512.

12、5618.23%/年可適當采取抗凝治療的評分界限1.VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.2.GoA,etal.JAMA2003;290:2685.3.GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.4.Circulation2006;114;700-7522006 ACC房顫管理指南2010 ESC房顫管理指南2012 房顫動抗凝治療中國專家共識2014 AHA/ASA 卒中二級預防指南2014 非瓣膜病心房顫動患者應用新型口服抗凝藥物中國專家建議2015 中國房顫患者防治指導規(guī)范眾多指南推薦使用CHADS2評分評估

13、卒中風險5.EuropeanHeartJournal(2010)31,236924296.中華內科雜志.2012;51(11):916-21.7.Stroke.2014;45:00-00.8.ChinJCardiol,May2014,Vol.42No.59.2015中國房顫患者防治指導規(guī)范2015 中國房顫患者防治指導規(guī)范中高危房顫患者應優(yōu)選抗凝治療隨著CHADS2評分的增高，房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌癥，所有CHADS2 2，具有中-高度卒中風險患者，應進行長期口服抗凝藥治療。CHA2D-VASC2，建議抗凝治療2015中國房顫患者防治指導規(guī)范若房顫患者CHADS2=1，

14、優(yōu)先考慮抗凝治療，也可以應用阿司匹林（每次100mg300mg，每日一次）治療。CHA2D-VASC=1，根據(jù)獲益與風險衡量，可采用口服抗凝藥、或阿司匹林、或不用抗栓藥物，優(yōu)選抗凝治療。高危中?？寡“逅幬镌谥改现械牡匚贿M一步降低2006 ACC/AHA/ESC房顫抗凝指南2010 ESC房顫管理指南2012 ESC房顫管理指南2014 AHA/ACC/HRS房顫管理指南低風險或具有口服抗凝禁忌的中危患者替代藥物具有一種“臨床上相關非主要”危險因素的患者為中等風險患者當患者拒絕接受OAC治療時，可考慮采用抗血小板治療CHA2DS2-VASc為1的患者，不進行抗栓治療或口服抗凝治療或考慮使用阿司

15、匹林1.Circulation2006;114;700-7522.EuropeanHeartJournal2010;31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq2783.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs2534.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014年回顧性研究顯示阿司匹林較未治療組顯著增加卒中風險未治未治療組療組ASA0.01.02.03.04.05.06.03.585.28缺血性卒中發(fā)生率(/

16、100-患者年)一項回顧性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共納入115185例房顫患者，其中58671例接受阿司匹林單藥治療，56514例未接受任何抗栓治療，評估隨訪1.5年，評估阿司匹林用于房顫卒中預防是否獲益。阿司匹林顯著增加缺血性卒中風險阿司匹林顯著增加血栓栓塞事件風險未治未治療組療組ASA0.01.02.03.04.05.06.07.08.05.137.51缺血性卒中發(fā)生率(/100-患者年)HR=1.68(1.621.75)HR=1.61(1.561.67)68%SaraSjalander,etal.Europace(2014)16,631638.61%2014年回顧性研究顯示阿司匹林較未治療組顯著增加出血及死亡風險未治未治療組療組ASA2.12.22.32.42.52.62.72.82.322.69任意出血事件發(fā)生率(/100-患者年)一項回顧性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共納入115185例房顫患者，其中58671例接受阿司匹林單藥治療，56514例未接受任何抗栓治療，評估隨訪1.5年，評估阿司匹林用于房顫卒中預防是否獲益。阿司匹林顯著增加