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1、中國房顫的抗凝治療中國房顫的抗凝治療CHADS2評分的由來評分的由來2019年，CHADS2評分用于NRAF(全球房顫注冊)研究危險評分2019年，被ESC/AHA/ACC心房顫動處理指南所采納危險因素AFI研究高血壓既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血壓既往卒中/TIA近期心衰年齡75歲女性CHADS2評分Gage BF et al.JAMA 2019;285:28642287風險分分層評分分低0中1高2隨隨CHADS2評分增加，患者卒中風險顯著增高評分增加，患者卒中風險顯著增高1.Gage BF et al.JAMA 2019;285:286422872.心房顫動抗凝治療中國專家共識20

2、19校正后卒中率來源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于校正后卒中率來源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于2019年年發(fā)表的心房表的心房顫動住院患者住院患者隊列研究數(shù)列研究數(shù)據(jù)。在研究據(jù)。在研究對象中，象中，CHADS2得分得分為5分和分和6分者分者較少，故少，故難以以對這些患者的些患者的風險進行準確行準確評估估AF：心房：心房顫動；CHADS2：心力衰竭，高血：心力衰竭，高血壓，年，年齡，糖尿病，卒中，糖尿病，卒中(加倍加倍)CHADS2評分越高，抗凝治療凈獲益越高CHADS2 評分為0時，抗凝治療未獲益權(quán)重為1.5代表：ICH患者發(fā)生死亡或嚴重殘疾的風險是缺血性卒中的

3、1.5倍凈獲益使用如下公式計算：(栓塞發(fā)生率未用華法林-栓塞發(fā)生率使用華法林)-權(quán)重(ICH發(fā)生率使用華法林-ICH發(fā)生率未用華法林)Singer DE et al.Ann Intern Med 2009;151:297305Karthikeyan G,Eikelboom JW.Thromb Haemost.2019 Jul;104(1):45-8.凈獲益(%)CHADS2評分引自2019年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布*P 0.005 vs.北美*全球房顫 REGISTRY研究:房顫抗凝治療現(xiàn)狀堪憂，我國更為突出既往有房顫病史的患者，CHADS2 2者給予OAC抗凝治療

4、的比例(%)2019ESC指南：抗血小板藥物地位進一步降低2019年推薦意見推薦等級證據(jù)水平當患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或僅服用75325 mg阿司匹林(療效較差)IIaB2019年推薦意見推薦等級證據(jù)水平具有一種“臨床上相關(guān)非主要”危險因素的患者為中等風險患者，建議進行抗血栓治療，或為：A/BOAC治療(例如VKA)，或IA阿司匹林75325mg，一次/日IBEuropean Heart Journal 2019;31:23692429.doi:10.1093/eurheart

5、j/ehq278 European Heart Journal 2019-doi:10.1093/eurheartj/ehs253在中國，房顫患病率男 1.4%，女 0.7%8，總共約800萬人是全球最大的房顫患者群1.Go et al.JAMA 2019;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2019;3.Frost et al.Int J Cardiol 2019;4.DeWilde et al.Heart 2019;5.Miyasaka et al.Circulation 2019;6.Zhou&Hou.J Epidemiol 2019;7.Fuster et al.

6、Circulation 2019,8:Chien et al Int J Cardiol 2019中國是全球最大的房顫患者群歲歲房顫患病率（%）我國房顫抗凝治療的任務(wù)根 據(jù) 我 國 房 顫 抗 凝 治 療 現(xiàn) 狀，建 議 使 用CHADS2評分，對房顫患者進行危險分層在我國，雖然提高整個房顫抗凝的任務(wù)十分必要，但更為緊迫的是盡快在高?；颊咧虚_始抗凝。心房顫動抗凝治療中國專家共識心房顫動抗凝治療中國專家共識 20192019CHADSCHADS2 2評分評分風險分層風險分層預(yù)防策略預(yù)防策略22高危高危OACOAC1 1中危中危OACASAOACASA0 0低危低危無需治療無需治療2019心房顫動

7、抗凝治療中國專家共識在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷NOACs突破華法林局限：單靶點作用(IIa或Xa)Bates S,Weitz J.Br J Haematol 2019;134(1):3-19口服直接口服直接Xa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban)口服IIa因子抑制劑達比加群(Dabigatran)XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纖維蛋白纖維蛋白原NOAC：新型口服抗凝藥物Camm AJ et al

8、.Eur Heart J 2019ESC2019ESC2019房顫指南：房顫指南：NOACNOAC優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇 65 65歲和孤立性房顫患者，包括女性歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風險評估卒中風險評估(CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 評分評分)0 01 122評估出血風險評估出血風險(HAS-BLED(HAS-BLED評分評分););考慮患者評價考慮患者評價/偏好偏好新型抗凝藥新型抗凝藥;利伐沙班利伐沙班,達比加群達比加群阿哌沙班阿哌沙班維生素維生素 K K 拮抗劑拮抗劑不進行抗栓治療不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫非瓣膜性房顫瓣膜性房顫瓣膜性房顫2019ES

9、C指南推薦：與華法林相比，NOACs更有效、安全、方便與華法林相比，新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全，方便與華法林相比，NOACs可顯著減少顱內(nèi)出血發(fā)生NOACs無需監(jiān)測INREuropean Heart Journal 2019-doi:10.1093/eurheartj/ehs253ROCEKT-AF研究多入研究多入選高危卒中高危卒中風險患者患者ROCEKT-AF研究中入研究中入選患者患者多數(shù)多數(shù)為高卒中高卒中風險患者，平均患者，平均CHADS2評分分為3.5分分CHADS2 評分分患者比例患者比例%ROCKET-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高患者比例患者比例

10、%Patel MR et al.N Engl J Med 2019;365:883891.ROCEKT-AF主要療效終點：利伐沙班與華法林相當(ITT)利伐沙班華法林累積的事件發(fā)生率(%)0123456自隨機分組以來的天數(shù)1204802403606008407200HR=0.88(0.75,1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(優(yōu)效性)卒中或全身性栓塞Patel MR et al.N Engl J Med 2019;365:883891.ITT:治療期間+隨訪利伐沙班華法林事件率2.12.484001234567012048024036060072089ROCEKT-AF主要療效終點

11、：利伐沙班優(yōu)于華法林(治療期間ITT)利伐沙班華法林事件率1.712.16自隨機分組以來的天數(shù)利伐沙班華法林累積事件發(fā)生率(%)10HR=0.79(0.660.96)P=0.02(優(yōu)效性)21%Patel MR et al.N Engl J Med 2019;365:883891.卒中或全身性栓塞ROCEKT-AF主要安全性終點：利伐沙班組顱內(nèi)出血、致死性出血及關(guān)鍵器官出血發(fā)生率顯著低于華法林P=0.007P=0.003P=0.02相對風險下降33%相對風險下降50%相對風險下降31%Patel MR et al.N Engl J Med 2019;365:883891.事件發(fā)生率(%)三種新

12、型抗凝藥臨床研究的主要結(jié)果 研究研究藥物物研究研究卒中卒中/全身性栓塞全身性栓塞(與與華法林相比法林相比)出血性卒中(與與華法林相比法林相比)顱內(nèi)出血(與與華法林相比法林相比)達比加群達比加群*RELY110mg,bid：療效相當效相當150mg,bid：優(yōu)于于華法林法林110mg,bid：事件率更低事件率更低150mg,bid：事件率更低事件率更低110mg,bid：優(yōu)于于華法林法林150mg,bid：優(yōu)于于華法林法林利伐沙班利伐沙班 ROCKET AFITT：療效相當治療期間ITT：優(yōu)于華法林事件率更低事件率更低事件率更低事件率更低阿阿哌沙班沙班ARISTOTLE優(yōu)于華法林事件率更低事件率

13、更低事件率更低事件率更低*達比加群：腎功能減退、高齡患者應(yīng)減量。美國建議當肌酐清除率為15ml/min-30ml/min時，將達比加群酯的劑量減至75 mg,bid。但歐洲不建議肌酐清除率30ml/min者應(yīng)用該藥。Connolly N Engl J Med 2009;361:1139;Patel N Engl J Med 2019365:883;Granger N Engl J Med 2019;365:981;Ruff Am Heart J 2019;160:635各研究人口基線特征和研究設(shè)計不同Lip GY,et al.J Am Coll Cardiol.2019 Aug 21;60(8

14、):738-46.RELYROCKET AFARISTOTLE試驗設(shè)計開放開放雙盲、雙模雙盲、雙模擬雙盲、雙模雙盲、雙模擬隨隨訪時間，月，月244040CHADS2評分分 2.13.52.1年年齡75歲(%)403143高血高血壓(%)798791糖尿病糖尿病(%)232540慢性心衰慢性心衰(%)323562卒中卒中/TIA/系系統(tǒng)性栓塞性栓塞(%)201955主要安全性主要安全性終點不同點不同大出血大出血*大出血大出血*和和臨床上相關(guān)床上相關(guān)的非大出血的復(fù)合的非大出血的復(fù)合終點點大出血大出血*大出血的定大出血的定義不同不同血紅蛋白水平下降2g/L輸血2個單位致死性出血癥狀性重大器官出血血紅

15、蛋白水平下降2g/L輸血2個單位致死性出血重大器官出血血紅蛋白水平下降2g/L輸血2個單位致死性出血重大器官出血大出血的定大出血的定義時間不同不同4848h24hROCKET-AF研究主要安全性研究主要安全性終點涵蓋出血事件更廣泛，大出血的點涵蓋出血事件更廣泛，大出血的評估估時間更更長2019年年ESC指南：由于缺少指南：由于缺少頭對頭研究，研究，NOACs之之間是否存在差異尚未可知是否存在差異尚未可知指南強調(diào)：暫無證據(jù)證明NOACs之間孰優(yōu)孰劣鑒于不同試驗的異質(zhì)性，在缺少直接對比試驗的情況下確定哪一種NOACs是最佳藥物是不恰當?shù)腅uropean Heart Journal 2019-doi

16、:10.1093/eurheartj/ehs253新型口服抗凝藥物在新指南中被優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥物在新指南中被優(yōu)先推薦房顫瓣膜性房顫65歲的孤立性房顫患者(包括女性)評估患者卒中風險(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝藥物治療012評估出血風險(HAS-BLED得分)考慮患者的選擇偏好無需抗凝治療NOACVKA是否(非瓣膜性房顫)是否European Heart Journal 2019-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.實線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色0，藍色1，紅色2。若存在OAC或抗血小板治療禁忌癥，可考慮采用左心耳封

17、堵術(shù)。AF心房顫動；NOAC新型抗凝藥物；VKA維生素K拮抗劑抗凝治療的幾點說明抗凝治療的幾點說明由華法林換新抗凝藥，一定要等INR2.0用新抗凝藥一定注意定期評價腎功能，特別是老年人常規(guī)凝血檢查不能用來調(diào)整劑量或監(jiān)測安全性，但以下檢查可粗略估計藥物作用：aPTT用于達比加群作用 PT用于利伐沙班作用新抗凝藥都沒有特異拮抗劑可用于房顫復(fù)律結(jié)論根 據(jù) 我 國 房 顫 抗 凝 治 療 現(xiàn) 狀，建 議 使 用CHADS2評分，對房顫患者進行危險分層在我國，提高高危房顫患者的抗凝治療率是首當其沖的任務(wù)ROCKET-AF研究采用CHADS2評分，納入高?；颊撸C實利伐沙班用于卒中預(yù)防安全有效2019年ESC房顫指南對NOAC 的推薦級別均高于華法林，新型口服抗凝藥均可以有效地并安全地用于房顫的抗凝治療謝 謝！