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1、第三第三節(jié)胃胃腫瘤瘤一一胃癌胃癌二二胃肉瘤胃肉瘤三三胃的良性腫瘤胃的良性腫瘤 胃癌(GastricCancer)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸腸外科外科朱冠保朱冠保流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征 GC是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤 據(jù)1996年資料，GC的死亡率為25.21/10萬(wàn)人口，占同期各種惡性腫瘤死亡總?cè)?數(shù)的23.26%全國(guó)50%的病例集中分布在江蘇、山東、河南、浙江、四川、河北、安徽七個(gè)省 區(qū) 發(fā)病年齡 4060歲多見(jiàn) 但40歲以下占15-20%性別 男：女大約為3：1近年胃癌發(fā)病率有下降趨勢(shì) 上端胃癌和青年人胃癌卻呈上升 趨勢(shì)一.病 因 尚未明確，但與多種內(nèi)在因素和外在因素

2、有關(guān)尚未明確，但與多種內(nèi)在因素和外在因素有關(guān)尚未明確，但與多種內(nèi)在因素和外在因素有關(guān)尚未明確，但與多種內(nèi)在因素和外在因素有關(guān) 1.1.胃的良性慢性疾病2.胃黏膜上皮異型增生3.胃幽門(mén)螺桿菌4.環(huán)境飲食因素5.其他病病 因因（一）（一）胃的良性慢性疾病 常稱為癌前病變 (pre-malignant lesion)1潰瘍 可可惡惡變變，惡惡變變率率不不高高 部部分分診診斷為潰斷為潰 瘍的其實(shí)是癌性潰瘍瘍的其實(shí)是癌性潰瘍2 2 息息肉肉 炎炎性性息息肉肉、增增生生性性息息肉肉一一般般不不惡惡變，變，腺腺瘤瘤性性息息肉肉惡惡變變率率為為10%10%，D2cmD2cm33萎縮性胃炎萎縮性胃炎 常有腸上皮

3、化生和不典型增生，常有腸上皮化生和不典型增生，可發(fā)生癌變可發(fā)生癌變44胃切除術(shù)后的胃切除術(shù)后的殘胃殘胃 術(shù)后術(shù)后520520年有殘胃癌發(fā)生年有殘胃癌發(fā)生 可可能能(20-25(20-25年年發(fā)發(fā)生生多多見(jiàn)見(jiàn))術(shù)式以胃術(shù)式以胃 空腸吻合后多見(jiàn)?？漳c吻合后多見(jiàn)。、（二）胃黏膜上皮異型增生 異型增生異型增生 輕度輕度 中度中度 重度重度 重度異型增生者重度異型增生者7580%的的病病人人有有可可能能發(fā)發(fā)展展成成為為胃胃癌癌病病 因因（三）胃幽門(mén)螺桿菌（1）尿素酶尿素酶 氨含量升高氨含量升高 促進(jìn)細(xì)菌促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)生長(zhǎng) （2 2）清除氧自由基能力下降清除氧自由基能力下降（3 3）毒性產(chǎn)物可能具有直接的致

4、癌和促毒性產(chǎn)物可能具有直接的致癌和促 癌作用癌作用（4 4）感染引起的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量感染引起的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起一氧化氮及氧自由基引起NDANDA損失、損失、基因突變而致癌基因突變而致癌（5 5）癌基因產(chǎn)物致癌癌基因產(chǎn)物致癌（6 6）誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并刺激上皮細(xì)胞增殖與誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并刺激上皮細(xì)胞增殖與 畸變畸變 （四）環(huán)境 飲食因素 煙熏、鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸 鹽真菌污染食品等 （五）其他 如種族、遺傳、血型、職業(yè)等可能 與胃癌有一定關(guān)系 二.病 理 （一）一）大體類(lèi)型大體類(lèi)型 1 1、早期胃癌早期胃癌 2 2、進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌 (二二)組織類(lèi)型

5、組織類(lèi)型 (三）三）腫瘤部位腫瘤部位 （四）（四）胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移 （五）（五）胃癌的分期胃癌的分期 病理1、早期胃癌 凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層，不凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層，不論病論病 灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 早期胃癌早期胃癌 小胃癌小胃癌 癌灶直徑癌灶直徑0.60.61.0cm1.0cm微小胃癌微小胃癌 癌灶直徑小于癌灶直徑小于0.5cm0.5cm 早期胃癌分為三型 型：隆起型 癌灶突出5mm 型：淺表型 癌灶微隆與凹陷5mm 此外還有混合型 國(guó)內(nèi)習(xí)慣 （1）塊狀型 （2）潰瘍型 （3）彌漫型 2.進(jìn)展期胃癌 Borrmann分型法 Borrmann

6、型：（結(jié)節(jié)型）Borrmann型：（潰瘍限局型）Borrmann型：（潰瘍浸潤(rùn)型）Borrmann型:（彌漫浸潤(rùn)型）胃癌大多數(shù)為腺癌胃癌大多數(shù)為腺癌WHOWHO胃癌分類(lèi)：胃癌分類(lèi)：（1 1）乳頭狀）乳頭狀腺腺癌癌 （2 2）管狀）管狀腺腺癌癌 （3 3）低分化）低分化腺腺癌癌 （4 4）粘液）粘液腺癌腺癌 （5 5）印戒細(xì)胞癌）印戒細(xì)胞癌 （6 6）未分化癌）未分化癌（7 7）特殊型癌（）特殊型癌（腺鱗腺鱗癌癌 類(lèi)癌、磷狀細(xì)胞類(lèi)癌、磷狀細(xì)胞 癌、小細(xì)胞癌）癌、小細(xì)胞癌）(二)組織學(xué)類(lèi)型（三）腫瘤部位 可發(fā)生在胃的任何部位 以胃竇最為常見(jiàn)（占50）其次是賁門(mén)部，胃體較少見(jiàn) 胃癌的轉(zhuǎn)移途徑：（1）

7、直接蔓延 （2）淋巴轉(zhuǎn)移 （3）血行轉(zhuǎn)移 （4）腹腔種植（四）浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移、直接浸潤(rùn) 最初局限于黏膜層，逐漸向縱浸潤(rùn)發(fā)展，穿破漿膜后，直接侵犯相鄰組織臟器 胃癌一旦突破黏膜肌層，侵入黏膜下層后，可沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)6cm，向十二指腸浸潤(rùn)多不超過(guò)幽門(mén)下3cm2、淋巴轉(zhuǎn)移 胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑早期胃癌(EGC)的淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)45.7%一般報(bào)道胃癌手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移率達(dá)60左右癌腫浸潤(rùn)淋巴管 形成癌栓，隨淋巴液轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，一般先到幽門(mén)上、幽門(mén)下、胃小彎、胃大彎、胰脾淋巴結(jié)等，最后匯集到腹腔淋巴結(jié)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動(dòng)脈分支次序?yàn)榉终镜脑瓌t，并在此基礎(chǔ)上又根據(jù)原發(fā)

8、腫瘤的不同部位，從胃壁開(kāi)始由近及遠(yuǎn)，將胃的區(qū)域淋巴結(jié)分為3站16組 胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng) 向緊貼胃壁的局部第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步可伴隨支配胃的血管，沿血管周?chē)馨徒Y(jié)向心性轉(zhuǎn)移，為第二站淋巴結(jié)，再向更遠(yuǎn)的第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但也有跳躍性轉(zhuǎn)移的 3、血行轉(zhuǎn)移 癌組織浸潤(rùn)破壞局部血管，癌細(xì)胞 進(jìn)入血流向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以肝、肺最多見(jiàn)，其次為胰、腎上腺和骨等 4、腹膜轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞穿破漿膜后種植于腹膜和其他臟癌細(xì)胞穿破漿膜后種植于腹膜和其他臟 器的漿膜面器的漿膜面可形成血性腹水可形成血性腹水直腸前窩直腸前窩(Douglasfovea)(Douglasfovea)可觸及轉(zhuǎn)移性腫塊可觸及轉(zhuǎn)移性腫塊癌癌 細(xì)細(xì)

9、胞胞 種種 植植 或或 血血 行行 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 至至 卵卵 巢巢 稱稱 為為KrukenbergKrukenberg瘤。瘤。（五）胃癌的分期 1987年UICC公布PTNM分期 T 強(qiáng)調(diào)胃癌浸潤(rùn)深度 T T1 1浸潤(rùn)到黏膜或黏膜下層浸潤(rùn)到黏膜或黏膜下層 T T2 2浸潤(rùn)到肌層或漿膜下層浸潤(rùn)到肌層或漿膜下層 T T3 3腫瘤穿透漿膜層腫瘤穿透漿膜層 T T4 4 腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)散腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)散 至食管、十二指腸至食管、十二指腸 N 強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至原發(fā)癌邊緣的距離 N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移M表示遠(yuǎn)

10、處轉(zhuǎn)移 (No12、13、14、16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為M1)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 根據(jù)以上定根據(jù)以上定義義，胃癌的，胃癌的PTNMPTNM分期分分期分為為期期TNMIaT+N=1TNMIbT+N=2TNMIIT+N=3TNMIIIaT+N=4TNMIIIbT+N=5TNMIVT+N=6ORM1 1Tx xNx x三臨床表現(xiàn)早期 無(wú)明顯癥狀，非特異性上消化道癥明顯癥狀，非特異性上消化道癥 狀狀，似似慢慢性性胃胃炎炎或或消消化化性性潰潰瘍瘍的表現(xiàn)的表現(xiàn) 病情發(fā)展 上腹疼痛，食欲不振，消瘦，上腹疼痛，食欲不振，消瘦，嘔嘔吐吐，進(jìn)進(jìn)食食梗梗阻阻感感，或或上上消消化化道道大大出血出血晚期 腹部腫塊

11、，轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)：肝腫大、腹部腫塊，轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)：肝腫大、腹腹水水、臍臍周周腫腫塊塊、左左鎖鎖骨骨上上淋淋巴結(jié)巴結(jié) (Virchow(VirchowLN)LN)腫腫大大,嚴(yán)嚴(yán)重重貧貧血血 消消瘦、瘦、惡液質(zhì)惡液質(zhì)體征 早期無(wú)特殊，晚期出現(xiàn)上腹腫塊等原早期無(wú)特殊，晚期出現(xiàn)上腹腫塊等原 病灶的體征和轉(zhuǎn)移的體征病灶的體征和轉(zhuǎn)移的體征 四、診四、診 斷斷 早期診斷較困難 住院病人中屬期僅占15左右 晚期診斷雖不難，但療效很差 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。對(duì)40歲以上病人出現(xiàn)上腹不適、隱痛、消瘦、食欲不振等消化道癥狀或伴有黑便等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作相應(yīng)檢查 對(duì)有胃癌癌前期病變者要定期系統(tǒng)

12、隨診檢查。生存率生存率 3 3年年 5 5年年 1010年年早期胃癌早期胃癌 97.8%90.9%61.9%97.8%90.9%61.9%癌腫侵犯漿膜層癌腫侵犯漿膜層 23.4%8.0%2.4%23.4%8.0%2.4%（一）X線鋇餐檢查 鋇餐雙重對(duì)比造影檢查 能作出定性和定量診斷 胃癌早期診斷的主要診斷手段之一 其確診率可達(dá)86.2。（二）纖維胃鏡檢查 診斷早期胃癌的有效方法 與細(xì)胞學(xué)和病理檢查結(jié)合 可大大提高診斷陽(yáng)性率 剛果紅及美蘭活體染色技 術(shù)有助于提高微小胃癌和 小胃癌的診斷率（三）超聲檢查和其他影像學(xué)檢查、腹部腹部B-USB-US:胃壁增厚、胃壁增厚、5 5層胃壁結(jié)構(gòu)、層胃壁結(jié)構(gòu)、癌

13、腫浸潤(rùn)深度和廣度癌腫浸潤(rùn)深度和廣度、超超聲聲胃胃鏡鏡 觀觀察察內(nèi)內(nèi)鏡鏡圖圖像像并并同同時(shí)時(shí)觀觀察察到到 胃胃黏黏膜膜以以下下各各層層次次和和胃胃周周?chē)鷩忇徑K器臟器 的的超超聲聲圖圖像像 直直視視下下穿穿刺刺 淋淋巴巴結(jié)有結(jié)有 無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)前臨床分期（無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)前臨床分期（CTNMCTNM）其他：如其他：如CT,MRICT,MRI等，對(duì)胃癌的診斷也等，對(duì)胃癌的診斷也 有一定幫有一定幫 助助鑒別診斷斷主要是潰瘍型胃癌與潰瘍病的鑒別主要是潰瘍型胃癌與潰瘍病的鑒別主要是潰瘍型胃癌與潰瘍病的鑒別主要是潰瘍型胃癌與潰瘍病的鑒別 治治療治療原則1 1 手手術(shù)術(shù)是是目目前前唯唯一一有有可可能能治治愈愈胃胃

14、癌癌的的方方法法。應(yīng)應(yīng)按按照照胃胃癌癌的的嚴(yán)嚴(yán)格格分分期期及及個(gè)個(gè)體體化化原原則則制制訂訂治治療療方方案，爭(zhēng)取案，爭(zhēng)取及早手術(shù)及早手術(shù)治療治療 2 2 對(duì)對(duì)中中晚晚期期胃胃癌癌因因有有較較高高的的復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)及及轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移率率，必必須須積積極極地地輔輔以以術(shù)術(shù)前前術(shù)術(shù)后后的的化化療療、放放療療及及免免疫疫治治療等療等綜合治療綜合治療以提高療效以提高療效3 3 不不能能根根治治性性切切除除者者，應(yīng)應(yīng)視視具具體體情情況況爭(zhēng)爭(zhēng)取取作作原原發(fā)病灶地發(fā)病灶地姑息姑息性切除，以利綜合治療性切除，以利綜合治療4 4 對(duì)對(duì)無(wú)無(wú)法法切切除除地地晚晚期期胃胃癌癌，應(yīng)應(yīng)積積極極采采用用綜綜合合治治療。以改善癥狀，延長(zhǎng)生命

15、療。以改善癥狀，延長(zhǎng)生命 （一）胃癌的手術(shù)治療 包括胃切除和胃周淋巴結(jié)的清除包括胃切除和胃周淋巴結(jié)的清除 1 1、胃周淋巴結(jié)清除范圍胃周淋巴結(jié)清除范圍 2 2、胃癌手術(shù)的根治程度胃癌手術(shù)的根治程度 3 3、胃切除手術(shù)方式胃切除手術(shù)方式 4 4、胃癌根治性手術(shù)的原則胃癌根治性手術(shù)的原則 1、胃周淋巴結(jié)清除范圍D(dissection)D0未完全清除N1D1完全清除N1D2完全清除N2D3完全清除N32、胃癌手術(shù)的根治程度（curability）A 級(jí) 必須符合以下必須符合以下2 2個(gè)條件（個(gè)條件（1 1）DNDN，即清除，即清除 的淋巴結(jié)站別超過(guò)已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的站的淋巴結(jié)站別超過(guò)已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的站 別；（別；（2 2）胃切除標(biāo)本的切緣）胃切除標(biāo)本的切緣1cm1cm內(nèi)無(wú)癌細(xì)內(nèi)無(wú)癌細(xì) 胞浸潤(rùn)胞浸潤(rùn) B 級(jí) D=ND=N或切緣或切緣1cm1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤(rùn)內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤(rùn) C 級(jí)DND77個(gè)者預(yù)后差。個(gè)者預(yù)后差。2.療措施與預(yù)后 腫瘤10cm并侵及漿膜行D1手術(shù)，預(yù)后差 腫瘤5cm無(wú)漿膜侵及行D2手術(shù)預(yù)后好 輔助化療可預(yù)防復(fù)發(fā) 腹腔沖洗液有游離癌細(xì)胞預(yù)后不佳 加用溫?zé)岣骨换熆蓽p少腹腔播散