Neuro ICU患者各系統(tǒng)功能評價(jià)丁則昱 李朝霞 譚穎 張倩2012-3-2內(nèi)容提要背景各系統(tǒng)功能評價(jià)匯總討論討論意見角色轉(zhuǎn)變：消防員-預(yù)判角色轉(zhuǎn)變：消防員-預(yù)判監(jiān)護(hù)室工作目前存在的問題即將發(fā)生的問題即將發(fā)生的問題是重中之重即將發(fā)生的問題是重中之重循環(huán)系統(tǒng)休克心衰心律失常腦心綜合征是否存在休克？什么類型的休克？近期是否會(huì)出現(xiàn)休克？休克前期？休克的診斷1、精神狀態(tài)改變2、皮膚濕冷3、血壓下降4、尿量減少5、心率增快6、有創(chuàng)檢查CVP、PAWP收縮壓下降40mmHg或脈壓差減少20mmHg100min摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)休克的類型低血容量性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克有效血容量不足容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（Loading test）血流動(dòng)力學(xué)變化低排高阻前負(fù)荷COBP SVR(外周血管阻力)容量負(fù)荷試驗(yàn)方法30分鐘內(nèi)輸入500ml晶體液或250ml膠體液，觀察HR和BP的變化結(jié)果容量不足HR，CVP不變，BP心功能不全HR，CVP，BP不變感染性休克（1）有明確的感染（2）有SIRS存在（3）血壓低收縮壓低于90mm Hg 較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40 mm Hg至少lh 血壓依賴輸液或藥物維持（4）有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿38或90次min(3)呼吸 頻率20次min，或PaCO21210E9/L或10摘自中國2006成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南休克前期的表現(xiàn)機(jī)體處于代償階段血壓正常，脈壓減少尿量減少脈搏較前增快精神緊張、煩躁皮膚蒼白、四肢濕冷摘自萬獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)心功能評價(jià)慢性心衰急性心衰急性肺水腫心源性休克危及生命嚴(yán)重程度分級：killip分級急性肺水腫分期發(fā)病期肺門影增大間質(zhì)性肺水腫期雙肺哮鳴音肺泡內(nèi)水腫粉紅色泡沫痰休克期血壓下降臨終期摘自萬獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)急性心衰killip分級 I級無心力衰竭，無心臟失代償?shù)呐R床體征級心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：羅音、S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺充血、下半部肺野有濕羅音級嚴(yán)重心力衰竭癥狀明顯的肺水腫，整個(gè)肺野有濕羅音級心源性休克摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)急性心衰的病因及誘因病因心肌損害心臟負(fù)荷過重機(jī)械性瓣膜、心包、心室壁誘因感染輸液過多、過快貧血心律失常冠脈缺血電解質(zhì)紊亂摘自萬獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)PICCO適應(yīng)癥需要心血管功能和循環(huán)容量監(jiān)測休克ARDS急性心功能不全嚴(yán)重創(chuàng)傷肺動(dòng)脈高壓摘自萬獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)心律失常心電圖異常心肌酶腦心綜合征島葉、丘腦病變每日監(jiān)測心電圖呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭氣管插管呼吸機(jī)通氣肺栓塞ARDS呼吸監(jiān)護(hù)內(nèi)容脈搏氧飽和度呼吸運(yùn)動(dòng)血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)參數(shù)摘自萬獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率和深度胸式呼吸/腹式呼吸三凹征呼吸節(jié)律呼吸衰竭血?dú)夥治觯↖型）PaCO250mmHg 摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測肺順應(yīng)性氣道阻力氣道壓力呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力P0.1肺順應(yīng)性胸廓及肺擴(kuò)張的程度作用監(jiān)測病情變化判斷肺疾病的嚴(yán)重度判斷脫機(jī)：25ml/cmH2O氣道阻力氣體在呼吸道內(nèi)流動(dòng)的阻力意義了解氣道功能，如阻塞性肺病評估濕化、濾網(wǎng)對氣道的影響觀察支氣管擴(kuò)張藥療效選擇通氣方式判斷脫機(jī)氣道壓力氣道阻力和吸入氣流速?zèng)Q定直接反應(yīng)呼吸道阻力和肺順應(yīng)性呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力P0.1膈肌發(fā)生收縮時(shí)需要的神經(jīng)興奮強(qiáng)度評估呼吸中樞功能的方法撤機(jī)指征正常值：2-4cmH2O氣管插管指證患者自主呼吸突然停止不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者急性呼吸衰竭摘自機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)困難氣道評估困難氣管插管史查體開口度：3cm牙列下頜骨長度9cm舌咽部結(jié)構(gòu)甲頜間距6cm頜胸間距12.5cmX線喉鏡困難氣道的評估與臨床相關(guān)性研究進(jìn)展，2009，安徽醫(yī)藥困難氣道評價(jià)表困難氣道的評估與臨床相關(guān)性研究進(jìn)展，2009，安徽醫(yī)藥Wilson 綜合風(fēng)險(xiǎn)評估法綜合風(fēng)險(xiǎn)評估法012體重體重110kg頭頸活動(dòng)度頭頸活動(dòng)度9090左右左右5cm約約5cm35-40次/分或6-8次/分節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失血?dú)馐緡?yán)重通氣和氧合障礙PaO250mmHgPaCO2進(jìn)行性升高pH動(dòng)態(tài)下降摘自萬獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)肺栓塞診斷癥狀：呼吸困難和胸痛 體征：呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速；血壓變化檢查：D-D升高心電圖變化胸片超聲心動(dòng)摘自王吉耀內(nèi)科學(xué)肺栓塞易患因素先天性獲得性高齡，既往DVT病史或DVT家族史惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷膿毒癥手術(shù)制動(dòng)機(jī)械通氣留置中心靜脈(尤其是股靜脈)導(dǎo)管血液凈化治療使用避孕藥或雌激素摘自萬獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)ARDS1.急性起病2.氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)200mmHg 3.正位x線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影4.肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)摘自急性肺損傷_急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)神經(jīng)系統(tǒng)顱高壓、腦疝缺血事件出血事件癲癇顱高壓和腦疝嚴(yán)重腦損傷不是顱高壓所致而是顱內(nèi)組織移位造成腦疝摘自ALLAN H.ROPPER，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)腦疝的主要類型大腦鐮下疝鉤回疝小腦扁桃體疝小腦幕切跡疝早期腦疝的識別瞳孔散大顳葉鉤回壓迫動(dòng)眼神經(jīng)小腦幕上的中腦水平移動(dòng)，神經(jīng)根受牽拉影像學(xué)組織位移腦干、腦池消失庫欣氏反應(yīng)摘自ALLAN H.ROPPER，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)庫欣氏反應(yīng)心率慢、血壓高、呼吸表淺下位腦干受壓幕上占位后顱窩占位小腦梗死心臟驟停前，出現(xiàn)高血壓摘自ALLAN H.ROPPER，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥嚴(yán)重腦外傷GCS40收縮壓=44.2mmol/L分型腎前性：容量不足腎性：感染，腎小管壞死腎后性摘自萬獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)ARF臨床表現(xiàn)少尿腎功異常分期初期：腎功異常維持期：腎衰、少尿恢復(fù)期：多尿摘自萬獻(xiàn)堯，實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)少尿診斷尿量0.4L/24h17ml/h無尿10.7mmol/LCr177umol/LK1mmol/LHCO3-2mmol/L非高分解代謝符合第一項(xiàng)及其他任何一項(xiàng)無尿或少尿48小時(shí)BUN21.4mmol/LCr442umol/LK6.5mmol/LHCO3-15mmol/L明顯尿毒癥癥狀水腫、肺水腫或惡心嘔吐嗜睡、意識障礙慢性腎衰透析指征內(nèi)生肌酐清除率28.6mmol/LCr707umol/LUA升高伴通風(fēng)者慢性心衰、腎性高血壓尿毒癥性腦病肝功肝功異常藥物影響如：抗病毒藥物血液系統(tǒng)三系低感染藥物作用貧血低蛋白電解質(zhì)紊亂高鈉低鈉高鉀低鉀匯總血流動(dòng)力學(xué)呼吸功能腦功能鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛發(fā)熱和感染消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)電解質(zhì)紊亂新患者收入neuro ICU循環(huán)穩(wěn)定？呼吸穩(wěn)定？胸片神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定？評分鎮(zhèn)靜？控制感染？開始營養(yǎng)？腎功能正常？肝功能正常？需要輸血液制品？營養(yǎng)代謝電解質(zhì)酸堿內(nèi)分泌皮膚褥瘡下肢深靜脈血栓操作性強(qiáng)分病種流程不增加工作量研究內(nèi)容吻合在一起ABC單獨(dú)出監(jiān)護(hù)室入監(jiān)護(hù)室撤機(jī)指征氣切指征討論基本的結(jié)構(gòu)具體標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 不要只當(dāng)消防員