腦脊液檢驗腦脊液檢驗12腦脊液檢驗腦脊液檢驗腦脊液（cerebrospinal fluid,CSF）是循環(huán)流動于腦和脊髓表面的一種無色透明液體，大約70%來自腦室系統脈絡叢的超濾和分泌，其余由腦室的室管膜和蛛網膜下腔所產生，通過蛛網膜絨毛回吸收入靜脈。正常腦脊液容量成人為90150ml，新生兒約為1060ml。概念概念：2腦脊液主要功能腦脊液主要功能保護腦和脊髓免受外界震蕩損傷；調節(jié)顱內壓力變化；供給腦、脊髓營養(yǎng)物質，并運走代謝產物；調節(jié)神經系統堿儲量，維持正常pH 等。3生理狀態(tài)下血液和腦脊液之間的血腦屏障血腦屏障對物質的通透性具有選擇性，并維持中樞神經系統內環(huán)境的相對穩(wěn)定。中樞神經系統任何部位發(fā)生感染、炎癥、腫瘤、外傷、水腫、出血、缺血和阻塞等都可以引起腦脊液性狀和成分的改變。因此，通過腦脊液的檢查對神經系統疾病的診斷、療因此，通過腦脊液的檢查對神經系統疾病的診斷、療效觀察和預后判斷均有重要意義。效觀察和預后判斷均有重要意義。4(一)適應證：1有腦膜刺激癥狀：如腦膜感染、腦膜白血病。2疑有顱內出血：如蛛網膜下腔出血，腦出血破入腦室。3中樞神經系統惡性腫瘤。4脫(神經)髓鞘疾病。5有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓而疑為中樞神經系 統疾患者。6中樞神經系統疾病需椎管內給藥治療者。一、腦脊液采集及檢查適應證一、腦脊液采集及檢查適應證5（二）禁忌證：對疑有顱內壓升高者須先作眼底檢查，如有明顯乳頭水腫，忌作腰椎穿刺，以避免誘發(fā)腦疝。如必須作，應先行降顱壓處理，然后緩慢滴出少許腦脊液。此外，病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥者亦不宜作腰椎穿刺。6(三)標本采集腦脊液一般由腰椎穿刺術獲得，特殊情況下可采用小腦延髓池或腦室穿刺術取得。對疑有腦腫瘤和顱內壓明顯增高、視神經乳頭水腫的患者，不宜做此項檢查。7標本采集正常壓力：80180 mmH20，若壓力超過200mmH20，放出腦脊液量不應該超過2ml，若壓力低于正常低限可作動力試驗，以了解蛛網膜下腔有無阻塞。將腦脊液分別收集于3只無菌試管內，每管12ml：第一管作細菌學檢查第二管作化學和免疫學檢查第三管作細胞計數和分類如懷疑為惡性腫瘤，另留一管作脫落細胞檢查。8二、檢腦脊液實驗室檢腦脊液實驗室檢驗項目1.一般性狀檢查一般性狀檢查2.化學檢查化學檢查3.顯微鏡檢查顯微鏡檢查4.臨床應用臨床應用顏色顏色透明度透明度凝固物凝固物壓力壓力蛋白質蛋白質葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物酶學酶學細胞計數和分類細胞計數和分類細菌學檢查細菌學檢查9(一)一般性狀檢查1顏色 正常腦脊液為無色透明液體。病理狀態(tài)下可 有不同顏色改變。(1)紅色：常因出血引起，主要見于穿刺損傷、蛛網膜下腔或腦室出血。前者在留取三管標本時，第一管為血性，以后兩管顏色逐漸變淡，離心后紅細胞全部沉至管底，上清液則無色透明。如為蛛網膜下腔或腦室出血，三管均呈血性，離心后上清液呈淡紅色或黃色。10一般性狀檢查(2)黃色：又稱黃變癥(xanthochromia)，常因腦脊液中含有變性血紅蛋白、膽紅素、或蛋白量異常增高引起，見于：蛛網膜下腔出血，進入腦脊液中的紅細胞溶解、血紅蛋白破壞，釋放氧合血紅蛋白而產生黃變；膽紅素增高：血清中膽紅素超過256molL或腦脊液中膽紅素超過86umolL時，可引起腦脊液黃染；椎管阻塞(如髓外腫瘤)、多神經炎、腦膜炎時，由于腦脊液中蛋白質含量升高(15gL)而呈黃變癥。11無色透明腦脊液12表表1 1：腦及珠網膜下腔出血或穿刺損傷：腦及珠網膜下腔出血或穿刺損傷 出血的鑒別出血的鑒別檢查內容檢查內容腦及珠網膜下腔出腦及珠網膜下腔出血血穿刺損傷出血穿刺損傷出血觀察紅色是否改變觀察紅色是否改變前后三管紅色均勻前后三管紅色均勻一致一致前后三管紅色逐漸前后三管紅色逐漸變淡變淡離心觀察上清液顏離心觀察上清液顏色色呈淡紅色或黃色呈淡紅色或黃色無色無色上清液隱血試驗上清液隱血試驗陽性陽性陰性陰性1314黃色腦脊液，伴有血球（新鮮血）14一般性狀檢查(3)乳白色：多因白細胞增多所致，見于化膿菌引起的化膿性腦膜炎。(4)微綠色：見于綠膿桿菌引起的腦膜炎。(5)褐色或黑色：見于腦膜黑色素瘤。15一般性狀檢查2透明度 正常腦脊液清晰透明，當含有較多的細胞、細菌、真菌、阿米巴、蛋白等，腦脊液變得混濁或云霧狀。如白細胞計數超過200X106L，或紅細胞超過400X106L時，腦脊液才出現混濁。清晰透明或微混:病毒性腦膜炎、流行性乙型腦炎、中樞神經系統梅毒等；毛玻璃樣混濁:結核性腦膜炎時細胞數中度增加；乳白色混濁:化膿性腦膜炎時，腦脊液中細胞數極度增加。紅色混濁:腰椎穿刺時的損傷出血。16一般性狀檢查3凝固物 正常腦脊液內不含纖維蛋白原，靜置24小時，不會出現凝塊或薄膜。當有炎癥滲出時，因纖維蛋白原及細胞數增加，可使腦脊液形成凝塊或薄膜。急性化膿性腦膜炎時，腦脊液靜置12小時即可出現凝塊或沉淀物；結核性腦膜炎的腦脊液靜置1224小時后，可見液面有纖細的薄膜形成，取此膜涂片檢查結核桿菌陽性率較高。蛛網膜下腔阻塞時，由于阻塞遠端腦脊液蛋白質含量常高達15gL，使腦脊液呈黃色膠胨狀。17一般性狀檢查4壓力測定：正常成人腦脊液壓力為80180mmH20 (隨呼吸波動在10mmH20之內)68歲以下的嬰幼兒壓力為10100mmH20腦脊液壓力升高：見于過度緊張、充血性心力衰竭、腦膜炎、上腔靜脈綜合征、靜脈竇血栓形成、腦水腫及腦脊液吸收受抑等情況；腦脊液壓力降低：見于脊髓-蛛網膜下腔阻塞、脫水、循環(huán)衰竭及腦脊液漏患者。181蛋白質檢查 正常腦脊液中蛋白含量甚微，不到血漿蛋白含量的1，主要為清蛋白。病理狀態(tài)下腦脊液中蛋白質有不同程度增加，通過對腦脊液中蛋白質檢查，協助對神經系統疾病的診斷。(二)化學檢查19化學檢查(1)蛋白定性試驗(Pandy試驗)原理：腦脊液中蛋白質與石炭酸結合生成不溶性蛋白鹽而出現混濁或沉淀，此法比較敏感，當總蛋白量超過025gL可呈弱陽性反應。參考值：正常人多為陰性或弱陽性。臨床意義：見蛋白定量試驗。20化學檢查(2)蛋白定量試驗原理：腦脊液中蛋白質與生物堿等蛋白沉淀劑作用產生混濁，其濁度與蛋白質含量成正比，用光電比色計或分光光度計進行比濁，即可測得蛋白質含量。參考值：兒童(腰椎穿刺)O.200.40gL 成人(腰椎穿刺)0.200.45gL 小腦延髓池穿刺 0.100.25gL 腦室穿刺 0.050.15gL21化學檢查臨床意義：蛋白含量增加見于：血腦屏障通透性增加：常見原因有：腦膜炎：化膿性腦膜炎時蛋白質顯著增加，結核性腦膜炎中度增加，病毒性腦膜炎輕度增加；出血：蛛網膜下腔出血、腦出血等；內分泌或代謝性疾?。禾悄虿⌒陨窠洸∽儯谞钕偌凹谞钆韵俟δ軠p退，尿毒癥及脫水等；藥物中毒(乙醇、酚噻嗪、苯妥因中毒等)。22化學檢查腦脊液循環(huán)障礙：如腦部腫瘤或椎管內梗阻(脊髓腫瘤、蛛網膜下腔粘 連等)；鞘內免疫球蛋白合成增加：如神經梅毒、多發(fā)性硬化癥、急性硬化性全腦炎；鞘內免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加：如Guillain-Barre綜合征、膠原血管疾病、慢性炎癥 性脫髓鞘性多發(fā)性神經根??；損傷性腰椎穿刺。23化學檢查蛋白含量減少見于：腦脊液更新加快：如大量腦脊液丟失；損傷或腰穿引起的腦脊液漏：顱內壓增加：可能由于蛛網膜絨毛對蛋白吸收增加及甲狀腺功能亢進癥患者。24化學檢查 2.葡萄糖檢查原理：腦脊液中葡萄糖來自血糖，其含量約為血糖的60，它受血糖濃度、血腦屏障通透性及腦脊液中糖酵解的速度的影響。較理想的腦脊液中糖檢測應在禁食4小時后作腰穿檢查。檢測方法同血糖測定。參考值：兒童 2.84.5mmolL 成人 2.54.5mmolL （腰池）腦脊液血漿葡萄糖比率 0.30.9 25化學檢查臨床意義：2.25mmolL或比率小于0.3為降低，由于病原菌或破壞的細胞釋放出葡萄糖分解酶使糖無氧酵解增加降低；或是中樞神經系統代謝紊亂，使血糖向腦脊液轉送障礙，導致腦脊液中糖降低。見于：26化學檢查化膿性腦膜炎：腦脊液中糖含量可顯著減少或缺如，但其敏感性約為55，因此，糖含量正常亦不能排除細菌性腦膜炎；結核性腦膜炎：糖減少不如化膿性顯著；其他：累及腦膜的腫瘤(如腦膜白血病)、結節(jié)病、梅毒性腦膜炎、風濕性腦膜炎、癥狀性低血糖等都可有不同程度的糖減少。27化學檢查3氯化物檢查原理：由于正常腦脊液中的蛋白質含量較少，為了維持腦脊液和血液滲透的平衡，腦脊液中氯化物的含量較血漿約高20左右。病理情況下腦脊液中氯化物含量可發(fā)生變化。通過氯化物含量的檢測有助于中樞神經系統疾病的診斷。檢測方法同血氯測定。參考值：120130mmolL 28化學檢查 臨床意義：結核性腦膜炎時：腦脊液中氯化物明顯減少，可降至102mmolL以下化膿性腦膜炎時：減少，不如結核性明顯，多為102116mmolL；非中樞神經系統疾?。喝绱罅繃I吐、腹瀉、脫水等造成血氯降低時，腦脊 液中氯化物亦可減少。其他中樞神經系統疾?。簞t多屬正常。29化學檢查4酶學檢查 正常腦脊液中含有多種酶，如AST、ALT、CK、LDH等，其活性遠低于血清。在炎癥、腫瘤、腦血管障礙等疾病時，由于腦組織破壞，腦細胞內酶的逸出或血腦屏障通透性增加使血清酶向腦脊液中移行；或腫瘤細胞內酶釋放等均可使腦脊液中酶活性增高。但腦脊液中酶檢查在臨床診斷上尚無特殊意義。30(1)乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶測定LDH有5種同工酶形成:即LDH1LDH5參考值：成人340uL 化學檢查化學檢查31臨床意義細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎的鑒別：細菌性腦膜炎：腦脊液中的LDH活性多增高，同工酶以 LDH4和LDH5為主；病毒性腦膜炎：LDH活性多正常，少數可以輕度升高，但以LDH1和LDH2為主。顱腦外傷與腦血管疾病的鑒別：顱腦外傷：因新鮮外傷的紅細胞完整，腦脊液中LDH活性正常；腦血管疾?。篖DH活性多明顯增高。腦腫瘤、脫髓鞘病的進展期：腦脊液中LDH活性增高，緩解期下降?；瘜W檢查化學檢查32化學檢查(2)天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)測定參考值：520uL臨床意義：腦脊液中AST活性增高見于腦血管病變、中樞神經系統感染、腦腫瘤、脫髓鞘病、顱腦外傷等。33化學檢查(3)肌酸激酶(CK)測定：CK有3種同工酶，在腦脊液中同工酶全部是CKBB參考值：（0.940.26）uL(比色法)臨床意義：CK-BB增高主要見于化膿性腦膜炎，其次為結核性腦 膜炎、腦血管疾病及腦腫瘤。病毒性腦膜炎CK-BB正常或輕度增高。34化學檢查(4)其他：溶菌酶(LZM)：在正常人腦脊液中含量甚微或缺如，結核性腦膜炎時，腦脊液中LZM活性多顯著增高，可達正常30倍，化膿性及病毒性腦膜炎時酶活性亦可增高，但不及結核性顯著。腺苷脫氨酶(ADA)：腦脊液中參考值范圍為08uL，結核性腦膜炎則明顯增高，常用于該病的診斷與鑒別診斷。35(三)顯微鏡檢查 1細胞計數 正常腦脊液中無紅細胞，僅有少量白細胞。參考值：成人(08)106L；兒童(015)106L 2細胞分類 直接分類、沉淀涂片瑞氏染色油鏡分類。近年來采用玻片離心法，醋酸纖維膜濃集法收集腦 脊液中細胞，再進行染色可提高癌細胞檢出率。參考值：正常腦脊液中多為淋巴細胞及單核細胞，兩者之 比為7：3。36顯微鏡檢查臨床意義：腦脊液中細胞數增多見于：(1)中樞神經系統感染性疾病：化膿性腦膜炎：細胞數顯著增加，常達數千106L以上，以中性粒細胞為主；結核性腦膜炎：細胞數中度增加，但多不超過500106L，中性粒細胞、淋巴細胞及漿細胞同時存在是本病的特征；病毒性腦炎、腦膜炎：細胞數僅輕度增加，多為數十106L，以淋巴細胞為主；新型隱球菌性腦膜炎：細胞數中度增加，多為數百106L，以淋巴細胞為主。37顯微鏡檢查(2)中樞神經系統腫瘤性疾?。杭毎麛悼烧；蛏愿?，以淋巴細胞為主，腦脊液中找到白血病細胞，可確診為腦膜白血病。(3)腦寄生蟲病：腦脊液中細胞數可升高，以嗜酸性粒細胞為主，腦脊液離心沉淀鏡檢可發(fā)現血吸蟲卵、阿米巴原蟲、弓形體、旋毛蟲的幼蟲等。(4)腦室和蛛網膜下腔出血：為均勻血性腦脊液，除紅細胞明顯增加外，還可見各種白細胞，但仍以中性粒細胞為主，出血時間超過23天可發(fā)現含有紅細胞或含鐵血黃素的吞噬細胞。38【參考值參考值】紅細胞：無；白細胞：成人（紅細胞：無；白細胞：成人（08）106/L，兒童（，兒童（015）106/L；有核細胞分類（圖；有核細胞分類（圖7-1，圖，圖7-2）：多為淋巴細胞及單核細胞（）：多為淋巴細胞及單核細胞（7 3）；偶見內皮細）；偶見內皮細胞。胞。腦脊液淋巴細胞腦脊液淋巴細胞腦脊液中性粒細胞腦脊液中性粒細胞39腦脊液原始細胞團腦脊液原始細胞團 腦脊液原始粒細胞（急性腦脊液原始粒細胞（急性粒細胞白血?。┝＜毎籽。┠X脊液原始淋巴細胞（急性淋腦脊液原始淋巴細胞（急性淋巴細胞白血病）巴細胞白血?。┠X脊液腫瘤細胞（胃癌轉移）腦脊液腫瘤細胞（胃癌轉移）40(四)細菌學檢查細菌學檢查可用直接涂片法或離心沉淀后取沉淀物制成薄涂片。疑為化膿性腦膜炎：作革蘭染色后鏡檢；疑為結核性腦膜炎：將腦脊液靜置24小時取所形成的薄膜，涂片作抗酸染色鏡檢；疑為隱球菌腦膜炎：則在涂片上加印度墨汁染色，可見未染色的莢膜；亦可用培養(yǎng)或動物接種法。41(五)免疫學檢查1免疫球蛋白檢測原理：用免疫電泳擴散法可測定腦脊液中免疫球蛋 白的含量感染時漿細胞合成及分泌免疫 球蛋白增加數倍參考值：IgG 0.0l0.04gL IgA 0.0010.006gL臨床意義：(1)IgG增加：見于多發(fā)性硬化、亞急性硬化性全腦炎以及結核性腦膜炎和梅毒性腦膜炎等。42免疫學檢查(2)IgA增加 見于各種腦膜炎及腦血管疾病。(3)正常腦脊液中無IgM，若出現IgM 提示中樞神經系統近期有感染(如急性化膿性腦膜 炎、急性病毒性腦膜炎)、腦腫瘤及多發(fā)性硬化癥。43免疫學檢查2結核性腦膜炎的抗體檢測 ELISA法：檢測結核性腦膜炎患者血清及腦脊液中抗結核桿菌抗原的特異性IgG抗體，若腦脊液中抗體水平高于自身血清，有助于結核性腦膜炎的診斷。聚合酶鏈反應(PCR)：可檢出腦脊液中微量結核桿菌，是目前最敏感方法，但易出現假陽性。44免疫學檢查3乙型腦炎病毒抗原檢測：用熒光素標記的特異性抗體，檢測細胞內乙腦病毒抗原，可用于乙型腦炎的早期診斷，但陽性率不高。4用單克隆抗體技術檢測腦脊液中的癌細胞：采用單克隆抗體技術檢測腦脊液中癌細胞，不僅有助于癌性腦病的早期診斷，還可鑒定惡性細胞的組織來源。45 腦脊液蛋白電泳測定髓鞘堿性蛋白測定tau蛋白測定常見腦、腦膜疾病的腦脊液特點4647臨床應用1中樞神經系統感染性疾病的診斷與鑒別診斷 2腦血管疾病的診斷與鑒別診斷 3協助腦部腫瘤的診斷 4中樞神經系統疾病的治療及療效觀察 48臨床應用臨床應用當病人出現發(fā)熱、頭痛、嘔吐，甚至出現意識障礙等，體格檢查出現腦膜刺激征、眼底檢查發(fā)現視乳頭水腫，外周血檢查白細胞升高時，臨床上擬診為腦膜炎或腦炎。1.1.中樞神經系統感染性疾病的診斷與鑒別診斷：中樞神經系統感染性疾病的診斷與鑒別診斷：49臨床應用臨床應用如腦脊液壓力顯著升高，外觀混濁，蛋白增加，糖及氯化物降低，細胞計數明顯通常1000 106/L，腦脊液沉淀物涂片，革蘭染色鏡檢發(fā)現球菌，則可作為化膿性腦膜炎診斷。如腦脊液沉淀物涂片，加印度墨汁染色，發(fā)現不染色莢膜，則可診斷為隱球菌性腦膜炎。50512.2.腦血管疾病的診斷與鑒別診斷腦血管疾病的診斷與鑒別診斷頭痛、偏癱或昏迷病人，若腰椎穿刺獲得均勻血色腦脊液，提示為出血性腦病（腦出血或蛛網膜下腔出血），若腦脊液為無色透明提示為缺血性腦病。臨床應用臨床應用51523.3.協助腦部腫瘤的診斷協助腦部腫瘤的診斷若白血病患者的腦脊液中找到原始或幼稚白細胞，則可診斷為腦膜白血病。腦脊液涂片或用免疫學方法查到腫瘤細胞，則有利于腦部腫瘤的診斷，此外腦腫瘤患者腦脊液中蛋白增加，而細胞數正常，即所謂細胞蛋白分離現象。臨床應用臨床應用52534.4.中樞神經系統疾病的治療及療效觀察中樞神經系統疾病的治療及療效觀察如隱球菌性腦膜炎可通過腰椎穿刺注射兩性霉素B；腦膜白血病可以鞘內注射化療藥物等；并通過腦脊液檢查觀察療效。臨床應用臨床應用53結束54