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1、腫 瘤 的 臨 床 診 斷 詢問病史體格檢查常規(guī)化驗特殊檢查生化免疫檢查病理檢查診斷性手術(shù)腫瘤的臨床分期一詢問病史（一）腫瘤的臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn) 腫塊腫塊 為常見主訴為常見主訴 可發(fā)生于身體任何部位可發(fā)生于身體任何部位 注意紅、腫、熱痛及抗炎治療情況注意紅、腫、熱痛及抗炎治療情況 腫瘤引起的阻塞癥狀腫瘤引起的阻塞癥狀 喉癌、舌根癌喉癌、舌根癌呼吸困難呼吸困難 肺癌肺癌各種呼吸道癥狀各種呼吸道癥狀 食管癌食管癌吞咽梗噎感、吞咽疼、困難、吞咽梗噎感、吞咽疼、困難、胸骨后痛胸骨后痛 胃癌胃癌惡心、嘔吐、胃部膨脹、胃痛惡心、嘔吐、胃部膨脹、胃痛 小腸、大腸腫瘤小腸、大腸腫瘤腸梗阻癥狀腸梗阻癥狀 腫瘤引

2、起的壓迫癥狀腫瘤引起的壓迫癥狀 縱隔惡性淋巴瘤縱隔惡性淋巴瘤、惡性胸腺瘤惡性胸腺瘤、畸胎瘤畸胎瘤、縱縱隔轉(zhuǎn)移癌隔轉(zhuǎn)移癌 上腔靜脈壓迫征上腔靜脈壓迫征 甲狀腺癌甲狀腺癌呼吸、吞咽困難、聲嘶呼吸、吞咽困難、聲嘶 前列腺癌前列腺癌尿頻、尿痛、小便困難，尿潴留尿頻、尿痛、小便困難，尿潴留 腫瘤破壞所在器官的癥狀腫瘤破壞所在器官的癥狀 骨腫瘤骨腫瘤關(guān)節(jié)功能障礙、跛關(guān)節(jié)功能障礙、跛行、患肢行、患肢 功能喪失功能喪失 腦腫瘤腦腫瘤抽搐、偏癱、失語、抽搐、偏癱、失語、頭痛、頭痛、嘔吐、視力障礙嘔吐、視力障礙 肺癌肺癌咯血咯血 胃癌胃癌嘔血嘔血 腸癌腸癌便血便血 膀胱癌膀胱癌血尿血尿 疼痛疼痛 腫瘤發(fā)生于神經(jīng)干

3、腫瘤發(fā)生于神經(jīng)干 腫瘤壓迫鄰近神經(jīng)腫瘤壓迫鄰近神經(jīng) 實質(zhì)器官內(nèi)腫瘤生長過速實質(zhì)器官內(nèi)腫瘤生長過速 腫瘤引起胃腸，泌尿道梗阻或胃腫瘤引起胃腸，泌尿道梗阻或胃腸穿孔腸穿孔 肺癌累及縱隔胸膜、膈肌、胸壁肺癌累及縱隔胸膜、膈肌、胸壁 胃腸道、胰腺癌浸潤腹膜后神經(jīng)胃腸道、胰腺癌浸潤腹膜后神經(jīng)叢及體壁神經(jīng)叢及體壁神經(jīng) 直腸癌、宮頸癌浸潤到骶神經(jīng)叢直腸癌、宮頸癌浸潤到骶神經(jīng)叢 原發(fā)骨腫瘤，骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)骨腫瘤，骨轉(zhuǎn)移癌 病理性分泌物病理性分泌物 鼻咽癌鼻咽癌鼻血、咯出血性分泌物鼻血、咯出血性分泌物 肺癌肺癌血痰血痰 結(jié)、直腸癌結(jié)、直腸癌大便帶血及粘液或腹瀉、大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替便秘交替 宮頸癌、陰道

4、癌宮頸癌、陰道癌經(jīng)外期出血或接觸性出血經(jīng)外期出血或接觸性出血 乳腺導(dǎo)管癌乳腺導(dǎo)管癌乳腺溢液乳腺溢液 泌尿道癌泌尿道癌血尿血尿 潰瘍潰瘍 常見于下列部位的癌：常見于下列部位的癌：皮膚癌皮膚癌 唇癌、舌癌唇癌、舌癌 口腔癌、鼻咽癌口腔癌、鼻咽癌食管癌、胃腸癌食管癌、胃腸癌 宮頸癌、陰道癌、外陰癌宮頸癌、陰道癌、外陰癌 全身表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱 以發(fā)熱為主訴的腫瘤常見于以發(fā)熱為主訴的腫瘤常見于 惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、胰腺癌、晚期癌胰腺癌、晚期癌 消瘦、貧血、乏力消瘦、貧血、乏力 為晚期腫瘤表

5、現(xiàn)為晚期腫瘤表現(xiàn) 消化道腫瘤，每因進食、消化、吸收障礙較多消化道腫瘤，每因進食、消化、吸收障礙較多發(fā)生此類癥狀，凡發(fā)生此類癥狀，凡40歲以上有此主訴者，均歲以上有此主訴者，均細心檢查細心檢查 黃疸黃疸 壺腹周圍癌壺腹周圍癌(總膽管下段、壺腹、十二指腸乳總膽管下段、壺腹、十二指腸乳頭及胰頭頭及胰頭)原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌壓迫肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌壓迫肝門區(qū) 腫瘤伴隨綜合征（1）皮膚與結(jié)締組織方面表現(xiàn) 瘙癢瘙癢 惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 腦瘤腦瘤 白血病白血病 內(nèi)臟腫瘤內(nèi)臟腫瘤 黑棘皮病黑棘皮病 常見于常見于40歲以上胃腸、肝、歲以上胃腸、肝、胰、肺胰、肺 和乳

6、腺癌患者和乳腺癌患者 皮肌炎皮肌炎 以乳腺癌、肺癌為多以乳腺癌、肺癌為多其次為卵巢、宮頸、胃、大腸及惡性淋巴瘤其次為卵巢、宮頸、胃、大腸及惡性淋巴瘤 葡行性回狀紅斑葡行性回狀紅斑 常見于食管、乳腺、肺、胃和常見于食管、乳腺、肺、胃和宮頸癌宮頸癌 帶狀皰疹帶狀皰疹 多見于惡性淋巴瘤多見于惡性淋巴瘤（2）肺原性骨關(guān)節(jié)增生 見于肺癌、胸膜間皮瘤、膈肌神經(jīng)見于肺癌、胸膜間皮瘤、膈肌神經(jīng) 鞘瘤及已發(fā)生胸內(nèi)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤鞘瘤及已發(fā)生胸內(nèi)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤(3).神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn) 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 乳腺、宮頸、膽囊、肺、腎、卵巢、胰腺、前乳腺、宮頸、膽囊、肺、腎、卵巢、胰腺、前列腺、直腸、甲狀腺癌以及白血病

7、和淋巴瘤都列腺、直腸、甲狀腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有此征可伴有此征 周圍神經(jīng)炎周圍神經(jīng)炎 最常見于肺癌，亦見于多發(fā)性骨髓瘤、何杰金最常見于肺癌，亦見于多發(fā)性骨髓瘤、何杰金氏病、白血病、胰、胃、結(jié)腸、乳腺和卵巢癌氏病、白血病、胰、胃、結(jié)腸、乳腺和卵巢癌 肌無力綜合征肌無力綜合征 常伴發(fā)于肺癌常伴發(fā)于肺癌(4).心血管方面表現(xiàn) 游走性血栓性靜脈炎游走性血栓性靜脈炎 非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎(5).內(nèi)分泌與代謝方面表現(xiàn) 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥 最多見于最多見于肺癌、惡性肺癌、惡性 胸腺癌和胸腺癌和胰腺癌胰腺癌 高鈣血癥高鈣血癥 最常見于肺、最常見于肺、腎和乳腺腫腎和乳腺腫

8、瘤瘤 低血糖癥低血糖癥 最常見于功能最常見于功能性胰島細胞性胰島細胞 瘤瘤 高血糖癥高血糖癥 以腎上腺嗜鉻細胞瘤為多以腎上腺嗜鉻細胞瘤為多 低鈉血癥低鈉血癥 見于肺、胰腺、胸腺、十二指見于肺、胰腺、胸腺、十二指腸癌和惡性淋巴瘤腸癌和惡性淋巴瘤 類癌綜合征類癌綜合征 常見于消化道類癌常見于消化道類癌(6).血液方面表現(xiàn) 慢性貧血慢性貧血 常見于內(nèi)臟癌癥常見于內(nèi)臟癌癥紅細胞增多癥紅細胞增多癥 多見于肝癌與腎癌多見于肝癌與腎癌類白血病反應(yīng)類白血病反應(yīng) 嗜酸細胞增多，較常嗜酸細胞增多，較常 見于結(jié)腸、胰腺、胃癌和乳腺癌見于結(jié)腸、胰腺、胃癌和乳腺癌 淋巴細胞類白血病反應(yīng)可發(fā)生于乳腺、胃腸淋巴細胞類白血病

9、反應(yīng)可發(fā)生于乳腺、胃腸和肺癌患者和肺癌患者 纖維蛋白溶解性紫癜纖維蛋白溶解性紫癜見于肺癌、前列腺癌、見于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等急性白血病、胰腺癌等 血小板增多血小板增多 多見于慢粒、何杰金氏病多見于慢粒、何杰金氏病 十大警號(1).乳腺、皮膚、舌部或者身體任何部位有可乳腺、皮膚、舌部或者身體任何部位有可能觸及的或不消的腫塊能觸及的或不消的腫塊(2).疣疣(贅瘤贅瘤)或黑痣明顯變化或黑痣明顯變化(如顏色加深、如顏色加深、迅迅速增大、瘙癢、脫毛、滲液、潰瘍、出血速增大、瘙癢、脫毛、滲液、潰瘍、出血)(3).持續(xù)性消化不良持續(xù)性消化不良(4).吞咽食物時梗噎感、疼痛、吞咽食物時梗噎感、

10、疼痛、胸骨后悶脹不適，食管內(nèi)異物胸骨后悶脹不適，食管內(nèi)異物感或上腹部疼痛感或上腹部疼痛 5).耳鳴、聽力減退、鼻塞、耳鳴、聽力減退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血、頭痛、頸部腫塊帶血、頭痛、頸部腫塊(6).月經(jīng)期不正常的大出血，月經(jīng)期不正常的大出血，月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則陰道月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，接觸性出血出血，接觸性出血(7).持續(xù)性嘶啞、干咳、痰中帶血持續(xù)性嘶啞、干咳、痰中帶血(8).原因不明的大便帶血及粘液或腹瀉、便秘原因不明的大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替，原因不明的血尿交替，原因不明的血尿(9).久治不愈的傷口、潰瘍久治不愈的傷口、潰瘍(10

11、).原因不明的較長時間體重減輕原因不明的較長時間體重減輕(二)、患者的性別、年齡 癌多發(fā)生于中年以上癌多發(fā)生于中年以上 肉瘤以青少年及兒童多見肉瘤以青少年及兒童多見 消化道癌、肺癌以男性為多消化道癌、肺癌以男性為多 乳腺癌主要發(fā)生于乳腺癌主要發(fā)生于40歲以上歲以上婦女婦女 小兒惡性腫瘤以起源于淋巴、小兒惡性腫瘤以起源于淋巴、造血組織、神經(jīng)組織和間葉組造血組織、神經(jīng)組織和間葉組織較多織較多“腎母腎母”、“神經(jīng)母神經(jīng)母”、“視視網(wǎng)膜母網(wǎng)膜母”細胞瘤均在細胞瘤均在45歲發(fā)歲發(fā)生較多生較多(三)、病程 良性腫瘤病程較長良性腫瘤病程較長 惡性腫瘤病程較短惡性腫瘤病程較短(四)、腫瘤家族史 可能有遺傳傾向

12、的腫瘤可能有遺傳傾向的腫瘤乳腺癌、宮頸癌、乳腺癌、宮頸癌、胃癌、直腸癌、視網(wǎng)膜母細胞瘤、白血病胃癌、直腸癌、視網(wǎng)膜母細胞瘤、白血病 二、體格檢查(一)、全身檢查 全全身身檢檢查查的的目目的的在在于于確確定定病病人人是是否否患患腫腫瘤瘤，如如為為腫腫瘤瘤應(yīng)應(yīng)屬屬良良性性或或惡惡性性，惡惡性性腫腫瘤瘤又又屬屬原原發(fā)發(fā)性性或或繼繼發(fā)發(fā)性性，身身體體其其他他器器官官組組織織有有無無轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移，同同時時檢檢查查重重要要器器官官(心心、肺肺、肝肝、腎腎、中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)、骨骨髓髓)功功能能情情況況，以以決決定定能能否否耐耐受受較較大大的的手術(shù)或放療、化療等措施手術(shù)或放療、化療等措施 視診視診 病人的

13、精神狀態(tài)、體質(zhì)和營養(yǎng)狀況病人的精神狀態(tài)、體質(zhì)和營養(yǎng)狀況 頭面、五官、頸、胸、腹、背、脊柱、四肢、頭面、五官、頸、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛門和外生殖器異常表現(xiàn)肛門和外生殖器異常表現(xiàn) 聞診聞診 發(fā)生于皮膚、口腔、鼻咽腔、外陰、肛管、宮發(fā)生于皮膚、口腔、鼻咽腔、外陰、肛管、宮頸等處的癌，因潰爛、感染可排出惡臭分泌物頸等處的癌，因潰爛、感染可排出惡臭分泌物 觸診觸診 凡在肢體、皮膚、軟組織、骨骼、淋巴結(jié)、腮凡在肢體、皮膚、軟組織、骨骼、淋巴結(jié)、腮腺、甲狀腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直腺、甲狀腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直腸、子宮及附件、陰道和腹腔等處的腫瘤，都腸、子宮及附件、陰道和腹腔等處的腫瘤

14、，都必須進行觸診或雙合診檢查必須進行觸診或雙合診檢查 叩診叩診 用于檢查胸腔器官和腹腔器官等正常和異常物用于檢查胸腔器官和腹腔器官等正常和異常物理癥狀理癥狀 聽診聽診 注意聽心音，肺泡呼吸音，腸鳴音是否正常注意聽心音，肺泡呼吸音，腸鳴音是否正常(二)、局部檢查 局部檢查的目的在于確定腫瘤發(fā)生的部位與周局部檢查的目的在于確定腫瘤發(fā)生的部位與周圍組織的關(guān)系圍組織的關(guān)系著重檢查腫塊與區(qū)域淋巴結(jié)受累情況著重檢查腫塊與區(qū)域淋巴結(jié)受累情況 腫塊腫塊 部位部位 以視診、觸診明確腫瘤部位，內(nèi)臟以視診、觸診明確腫瘤部位，內(nèi)臟腫瘤除定位外，通常須作特殊檢查腫瘤除定位外，通常須作特殊檢查(X線、線、CT、MRI、內(nèi)

15、窺鏡等、內(nèi)窺鏡等)大小大小 腫瘤的長度、寬度和厚度以厘米記腫瘤的長度、寬度和厚度以厘米記錄，一般僅能測量腫瘤的長度和寬度錄，一般僅能測量腫瘤的長度和寬度(腫瘤的腫瘤的最長徑和最大垂直直徑最長徑和最大垂直直徑)形狀形狀 良性：圓、橢圓良性：圓、橢圓 惡性：多呈不規(guī)則惡性：多呈不規(guī)則邊界邊界 良性：清楚良性：清楚 惡性：不清楚惡性：不清楚 硬度硬度 癌多堅硬或韌實癌多堅硬或韌實 淋巴瘤如橡皮樣硬度淋巴瘤如橡皮樣硬度 表面表面 注意皮膚顏色，與皮膚或基底有無注意皮膚顏色，與皮膚或基底有無粘連，良性多平滑，惡性多凹凸不平粘連，良性多平滑，惡性多凹凸不平 活動度活動度 良性活動度好，惡性活動受限或良性活

16、動度好，惡性活動受限或不活動，固定不活動，固定 壓痛壓痛 腫瘤腫塊一般無壓痛，如有潰瘍、腫瘤腫塊一般無壓痛，如有潰瘍、感染或壓迫鄰近神經(jīng)時可有壓痛感染或壓迫鄰近神經(jīng)時可有壓痛 皮膚溫度皮膚溫度 腫塊皮膚溫度升高，腫塊皮膚溫度升高，應(yīng)與應(yīng)與 炎癥鑒別炎癥鑒別 骨肉瘤、妊娠期乳骨肉瘤、妊娠期乳癌局部癌局部 皮膚溫度可升高皮膚溫度可升高 博動和血管雜音博動和血管雜音 主動脈瘤，主動脈瘤，蔓狀血管瘤，骨肉瘤可能到血管蔓狀血管瘤，骨肉瘤可能到血管博動，聽到血管雜音，肝癌可在博動，聽到血管雜音，肝癌可在腫塊表面腹壁聽到血管雜音腫塊表面腹壁聽到血管雜音 體表淋巴結(jié)檢查體表淋巴結(jié)檢查 著重檢查雙頸、腋窩和腹股

17、溝部位淋巴結(jié)大小，著重檢查雙頸、腋窩和腹股溝部位淋巴結(jié)大小，硬度，分散或融合，有無壓痛，與皮膚或基底硬度，分散或融合，有無壓痛，與皮膚或基底有無粘連有無粘連 三、常規(guī)化驗 血血白血病白血病 尿尿泌尿系腫瘤，婦科腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤泌尿系腫瘤，婦科腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤(本周氏蛋白本周氏蛋白)大便大便胃腸道出血，潛血陽性胃腸道出血，潛血陽性 四、特殊檢查 影像學檢查：影像學檢查：X線照片、線照片、CT、MRI、ECT、B超等超等 內(nèi)窺鏡檢查：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸內(nèi)窺鏡檢查：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡等鏡、膀胱鏡、腹腔鏡等 五、生化免疫檢測 甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)：肝癌、

18、卵巢內(nèi)胚竇瘤、睪丸：肝癌、卵巢內(nèi)胚竇瘤、睪丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤胚胎癌、腹膜后畸胎瘤 癌胚抗原癌胚抗原(CEA):胃腸道癌、肺癌、乳癌胃腸道癌、肺癌、乳癌 EB病毒殼抗原抗體病毒殼抗原抗體(VCA-IgA)：鼻咽癌：鼻咽癌 前列腺特異性抗原前列腺特異性抗原(PSA)：前列腺癌：前列腺癌 絨毛膜促性腺素絨毛膜促性腺素(HCG)：絨癌，：絨癌，惡性葡萄胎，睪丸癌惡性葡萄胎，睪丸癌 香草扁桃酸香草扁桃酸 (VMA)：神經(jīng)母：神經(jīng)母細胞瘤，嗜鉻細胞瘤細胞瘤，嗜鉻細胞瘤 血清血清M蛋白：多發(fā)性骨髓瘤蛋白：多發(fā)性骨髓瘤 堿性磷酸酶堿性磷酸酶 (ALP)：惡性腫瘤：惡性腫瘤累及骨或肝臟時明顯升高累及骨或肝臟

19、時明顯升高 六、病理檢查 細胞學檢查細胞學檢查 收集痰、胃液、胸、腹水、尿液，收集痰、胃液、胸、腹水、尿液，陰道分泌陰道分泌物涂片物涂片 腫塊穿刺涂片腫塊穿刺涂片 組織活檢組織活檢 咬取活檢：最好在腫瘤邊緣與正常組織之間咬取活檢：最好在腫瘤邊緣與正常組織之間 切取活檢：在腫瘤邊緣切取足夠組織，切取活檢：在腫瘤邊緣切取足夠組織，淋巴淋巴結(jié)活檢，要求取出完整包膜的淋巴結(jié)結(jié)活檢，要求取出完整包膜的淋巴結(jié) 切除活檢：體表腫瘤很小者，應(yīng)將腫塊全切除切除活檢：體表腫瘤很小者，應(yīng)將腫塊全切除 針吸活檢：用于體表腫塊、淋巴結(jié)、口腔、針吸活檢：用于體表腫塊、淋巴結(jié)、口腔、甲狀腺、乳腺、肺內(nèi)、肝、前列腺等腫塊甲狀

20、腺、乳腺、肺內(nèi)、肝、前列腺等腫塊 刮取活檢：多用于腫塊表面瘺管，子宮頸刮取活檢：多用于腫塊表面瘺管，子宮頸 七、診斷性手術(shù) 對于內(nèi)臟腫塊，使用目前可以應(yīng)用的各種方法對于內(nèi)臟腫塊，使用目前可以應(yīng)用的各種方法診斷后仍不能確定病變的性質(zhì)，同時疑有腫瘤診斷后仍不能確定病變的性質(zhì)，同時疑有腫瘤可能，為了早期診斷和及時治療，可考慮診斷可能，為了早期診斷和及時治療，可考慮診斷性手術(shù)性手術(shù) 八、腫瘤的臨床分期 國際抗癌聯(lián)盟國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分分期期:T 表示原發(fā)腫瘤表示原發(fā)腫瘤 N 表示淋巴結(jié)表示淋巴結(jié) M 表示遠處轉(zhuǎn)移表示遠處轉(zhuǎn)移 八.惡性腫瘤的診斷原則：1、獲得病理組織學的惡性證據(jù) 病理組織學

21、證實癌的存在是個原則，診斷有懷疑時，要會診，通常要追蹤，治療前應(yīng)確定證斷。2、以前治療緩解的病人，要獲得復(fù)發(fā)的證據(jù)。原發(fā)腫瘤治療緩解后發(fā)生轉(zhuǎn)移時，要證明新病灶不是新原發(fā)癌，非惡性病變可以酷似癌，有懷疑的病灶要活檢。3、利用臨床上最可能導(dǎo)致診斷的征兆。體檢、射放學檢查或其它技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)不正常和懷疑的病灶，可直接對懷疑的病灶進行檢查，獲得診斷證據(jù)4、復(fù)查以前手術(shù)切除的惡性或非惡性組織的病理切片 如果病人的惡性或非惡性病變的臨床表現(xiàn)是典型的，對最初的診斷產(chǎn)生懷疑時，要復(fù)查最初的病理切片，根據(jù)臨床觀察，可以提出新的見解和修改病理診斷。5、獲得第二次鑒定 罕見的病例或臨床的病例，可能有不同的診斷，通過進行會診，進行第二次鑒定。6、分期 一旦病理組織學診斷完成，可以開始分期，根據(jù)分期確定治療方案