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1、 二級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審中醫(yī)院評審中 醫(yī)院感染管理要求醫(yī)院感染管理要求內(nèi)容內(nèi)容第三章患者平安第三章患者平安 四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制控制 的根本要求的根本要求 2條條2款款第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 1條條1款款 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 1條條1款款 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 3條條5款款 十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 1條條1款款 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

2、十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 7條條15款款 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 5條條11款款 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn) 1條條1款款內(nèi)容內(nèi)容第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 3條條 6款款第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理八、后勤保障管理八、后勤保障管理 1條條 3款款 共共 25條條46款款第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià) 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)注解注解在所有在所有C、B、A評價(jià)要點(diǎn)中提及職能部門的均指醫(yī)務(wù)、評價(jià)要點(diǎn)中提及職能部門的均指醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感三個(gè)部

3、門護(hù)理、院感三個(gè)部門查看職能部門督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析、反響和整改查看職能部門督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析、反響和整改 措施記錄的均指到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感三個(gè)部門查看，措施記錄的均指到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感三個(gè)部門查看，但督導(dǎo)的對象有所側(cè)重但督導(dǎo)的對象有所側(cè)重 醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)醫(yī)療、醫(yī)技人員醫(yī)療、醫(yī)技人員 護(hù)理護(hù)理護(hù)理、保潔人員護(hù)理、保潔人員 院感院感全體人員、設(shè)施、設(shè)備、監(jiān)測全體人員、設(shè)施、設(shè)備、監(jiān)測查看主管部門監(jiān)管記錄可能為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、設(shè)查看主管部門監(jiān)管記錄可能為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、設(shè)備、后勤、防?；蚺嘤?xùn)部門。具體條款涉及備、后勤、防?；蚺嘤?xùn)部門。具體條款涉及 的部門有的部門有所不同，需逐條分開所不同，需逐

4、條分開 代表有對職能部門或主管部門監(jiān)管要求的代表有對職能部門或主管部門監(jiān)管要求的第三章患者平安第三章患者平安四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求的根本要求 3.4.13.4.1按照按照?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?，正確配，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施管措施1 1、按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷、按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的

5、監(jiān)管措施供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生依從性60%3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求手衛(wèi)生相關(guān)要求 1、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求衛(wèi)生相關(guān)要求 對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率手術(shù)室等重

6、點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等現(xiàn)場查看5個(gè)科室查看培訓(xùn)資料培訓(xùn)部門 抽查10名 現(xiàn)場考核20名其中重點(diǎn)部門的10名醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性 包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或皂液、干手設(shè)施及速干手消毒劑等 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.7.3新生兒室感染管理符合標(biāo)準(zhǔn)1、有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)2、工作流程符合醫(yī)院感染控制原那么3、新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程，并落實(shí)4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和無菌操作

7、技術(shù)5、每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式 考核3-5名工作人員對制度、標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生和無菌操作技術(shù)知曉情況醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行?導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行技術(shù)指南試行?、?導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行防與控制技術(shù)指南試行?等文件，對呼吸機(jī)等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置

8、導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行 1、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行并能切實(shí)執(zhí)行 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，有相應(yīng)的設(shè)備設(shè)備有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等物品浸泡時(shí)間等有

9、醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定 非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套查看落實(shí)情況醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1執(zhí)行執(zhí)行?中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法?醫(yī)院醫(yī)院感染管理方法感染管理方法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和

10、標(biāo)準(zhǔn)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，標(biāo)準(zhǔn)傳染準(zhǔn)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，標(biāo)準(zhǔn)傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染性感染1、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施完善管理制度并組織實(shí)施 承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作作承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作開展相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)開展相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn) 在醫(yī)療效勞中，因病原體傳播引起的感染。與醫(yī)院感染既有相同點(diǎn)，又有不同點(diǎn)，醫(yī)院感染強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場所發(fā)生的

11、感染，醫(yī)源性感染的是患者接受醫(yī)療效勞過程中由病原體所致的感染1.有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門2.有感染性疾病科3.有醫(yī)院感染管理組織4.有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織 感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)等 傳染病防治方面、醫(yī)院感染防控方面查看培訓(xùn)部門查看培訓(xùn)部門 預(yù)防保健部門醫(yī)務(wù)、護(hù)理、防保、后勤、院感醫(yī)務(wù)、護(hù)理、防保、后勤、院感4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)接診和治療規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳傳染病患者，

12、不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者染病患者1、根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)、根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行執(zhí)行感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等

13、專業(yè)知識(shí)，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)識(shí)，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn) 門診設(shè)置：相對獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求：設(shè)獨(dú)立掛號收費(fèi)、呼吸道發(fā)熱和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房藥柜、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等查看設(shè)置、建筑布局流程、區(qū)域劃分、設(shè)備設(shè)施查看設(shè)置、建筑布局流程、區(qū)域劃分、設(shè)備設(shè)施及人員配備及人員配備考核考核2-3名醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)及實(shí)際工作能力名醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)及實(shí)際工作能力2、對感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員

14、進(jìn)行崗前培訓(xùn) 有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)方案(查看培訓(xùn)主管部門培訓(xùn)方案及培訓(xùn)內(nèi)容)落實(shí)培訓(xùn)方案，考核合格前方可上崗，對不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容包括：1.有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度2.感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等4.9.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照用品，并按照?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?處理廢物處理廢物1、為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)、為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)

15、的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施措施 有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲用級標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用查看消毒與防護(hù)用品的配置取和使用查看消毒與防護(hù)用品的配置 凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套

16、 口罩、手套、護(hù)目鏡、防水面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服1.一般防護(hù)：適用于普通門急診、普通病房的醫(yī)務(wù)人一般防護(hù)：適用于普通門急診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員員2.一級防護(hù)：適用于發(fā)熱門急診的醫(yī)務(wù)人員一級防護(hù)：適用于發(fā)熱門急診的醫(yī)務(wù)人員3.二級防護(hù)：適用于進(jìn)入隔離病區(qū)留觀室、病房的醫(yī)務(wù)人二級防護(hù)：適用于進(jìn)入隔離病區(qū)留觀室、病房的醫(yī)務(wù)人員；接觸隔離病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄員；接觸隔離病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體及轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員和司物、使用過的物品和死亡患者尸體及轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)機(jī)4.三級防護(hù)：適用于為實(shí)施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員三級防護(hù)：適用于

17、為實(shí)施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護(hù)理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣如護(hù)理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣如BiPAP和和CPAP)、高頻震蕩通氣、復(fù)蘇操作、死后肺組織、高頻震蕩通氣、復(fù)蘇操作、死后肺組織活檢等活檢等 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感2、按照、按照?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?要求，標(biāo)準(zhǔn)要求，標(biāo)準(zhǔn)處理醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物制定醫(yī)院醫(yī)療廢物包括污水處理管理制定醫(yī)院醫(yī)療廢物包括污水處理管理

18、制度與處理標(biāo)準(zhǔn)制度與處理標(biāo)準(zhǔn)各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地檢查醫(yī)療廢物、污水處理情況，提實(shí)地檢查醫(yī)療廢物、污水處理情況，提問問2-3名醫(yī)療廢物、污水處理人員對相關(guān)名醫(yī)療廢物、污水處理人員對相關(guān)規(guī)定的知曉與執(zhí)行情況規(guī)定的知曉與執(zhí)行情況 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.2.7 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要

19、求要求依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)物、廢水的處理流程并落實(shí) 醫(yī)務(wù)、院感醫(yī)務(wù)、院感第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4.19.1醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合與控制工作符合?醫(yī)院感染管理方法醫(yī)院感染管理方法?等等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配工作相匹配1、依據(jù)、依據(jù)?醫(yī)院感染管理方法醫(yī)院感染管理方法?建立醫(yī)院感建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作染

20、管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作1.有醫(yī)院感染管理部門有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作院感染管理工作2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào)會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào)3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員4.有上述組織的工作制度與職責(zé)有上述組織的工作制度與職責(zé)5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與平安管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的平安管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施方

21、案并落實(shí)有關(guān)要求，制定工作實(shí)施方案并落實(shí)6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行 醫(yī)院感染管理委員會(huì)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)：是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，其組成應(yīng)是多是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，其組成應(yīng)是多學(xué)科、多部門的學(xué)科、多部門的由醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、護(hù)由醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、臨床科室、消毒供給室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)、理、臨床科室、消毒供給室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)、藥事管理、設(shè)備管理、后勤管理及其他有關(guān)部門藥事管理、設(shè)備管理、后勤管理及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或主管的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任醫(yī)療工

22、作的副院長擔(dān)任職責(zé)與任務(wù)：根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點(diǎn)，以職責(zé)與任務(wù)：根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點(diǎn)，以及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，及時(shí)疏及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，及時(shí)疏理出問題所在，有效協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系，及理出問題所在，有效協(xié)調(diào)各部門之間的關(guān)系，及時(shí)采取措施，解決問題。至少每年召開二次工作時(shí)采取措施，解決問題。至少每年召開二次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào)會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào) 醫(yī)院感染管理部門：醫(yī)院感染管理部門：實(shí)際住院床位總數(shù)在實(shí)際住院床位總數(shù)在100張以上的張以上的醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置職責(zé)與任務(wù)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制職責(zé)與任務(wù)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理

23、和業(yè)務(wù)工作方面的管理和業(yè)務(wù)工作科室兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員科室兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員醫(yī)院感染管理小組：科主任、護(hù)士長、醫(yī)院感染管理小組：科主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士士三級組織三級組織工作制度、職責(zé)工作制度、職責(zé)相關(guān)人員知曉本崗位職責(zé)考核相關(guān)人員知曉本崗位職責(zé)考核3-5人本人本部門、本崗位職責(zé)并查看履行情況部門、本崗位職責(zé)并查看履行情況醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與平安管理目標(biāo)質(zhì)量與平安管理目標(biāo)2、有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所、有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療效勞中有醫(yī)療效勞中根

24、據(jù)相關(guān)法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理的預(yù)根據(jù)相關(guān)法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理的預(yù)防與控制制度：防與控制制度：針對醫(yī)療活動(dòng)和工作流程制定具體措施抽查針對醫(yī)療活動(dòng)和工作流程制定具體措施抽查2-3個(gè)科室工作流程和措施落實(shí)情況個(gè)科室工作流程和措施落實(shí)情況醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)及所管轄部門院感特點(diǎn)全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求提問相關(guān)制度及要求提問3-5人掌握相關(guān)知識(shí)的程人掌握相關(guān)知識(shí)的程度度如醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職

25、如醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，醫(yī)院感染的培訓(xùn)制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告，醫(yī)院感染爆發(fā)及責(zé)，醫(yī)院感染的培訓(xùn)制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查與控制制度，報(bào)告、調(diào)查與控制制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及及 消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點(diǎn)部

26、門病房、護(hù)制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點(diǎn)部門病房、ICU、感染疾病科病房、感染疾病科病房、母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供給、產(chǎn)房、消毒供給中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物平安管理制度等療廢物的管理制度，生物平安管理制度等如氣管插管操作程序、留置導(dǎo)尿管的操作程序、醫(yī)如氣管插管操作程序、留置導(dǎo)尿管的操作程序、醫(yī)院感染爆

27、發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程、院感染爆發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等4.19.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育1、有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)、有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，有培訓(xùn)責(zé)任部門，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核記錄。并有考核記錄。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與

28、技能到達(dá)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能到達(dá)崗位要求提問崗位要求提問3-5人掌握相關(guān)知識(shí)與技能的人掌握相關(guān)知識(shí)與技能的程度程度 科研教學(xué)管理部門科研教學(xué)管理部門4.19.3按照按照?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?，監(jiān)，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)染風(fēng)險(xiǎn) 1、醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，、醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn)每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn) 科室

29、能按照制度和流程要求，監(jiān)測科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測?醫(yī)院感醫(yī)院感 染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?要求的全部工程，并有記錄抽要求的全部工程，并有記錄抽查查2-3個(gè)科室，考核開展監(jiān)測情況個(gè)科室，考核開展監(jiān)測情況 新建或未開展過感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展，監(jiān)測新建或未開展過感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展，監(jiān)測時(shí)間至少時(shí)間至少2年年內(nèi)容：醫(yī)院各科室醫(yī)院感染例次發(fā)病率、內(nèi)容：醫(yī)院各科室醫(yī)院感染例次發(fā)病率、醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸調(diào)查、醫(yī)院醫(yī)院感染爆發(fā)調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸調(diào)查、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測中心靜脈插管、泌尿道插管、感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上

30、腺素使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺素激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑等等200-250實(shí)際開放床位配一名專職人員實(shí)際開放床位配一名專職人員針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測內(nèi)容：手術(shù)部位感染監(jiān)測按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級、重內(nèi)容：手術(shù)部位感染監(jiān)測按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測感染發(fā)病率、器械使用癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測感染發(fā)病率、器械使用率、相關(guān)器械感染發(fā)病率、新生兒病房醫(yī)院感染率、相關(guān)器械感染發(fā)病率、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細(xì)菌耐藥菌監(jiān)測監(jiān)測、細(xì)菌

31、耐藥菌監(jiān)測2、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與感染危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測方案有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施抽查2-3個(gè)重點(diǎn)科室如ICU、新生兒室、手術(shù)科室有重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染千日感染率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染千日感染率的統(tǒng)計(jì)資料工作量、感染率、數(shù)據(jù)來源追蹤抽查5份病例核實(shí)數(shù)據(jù)軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴

32、結(jié)炎、淋死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結(jié)炎、淋巴管炎巴管炎醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感手術(shù)室、手術(shù)室、ICUICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等導(dǎo)管室等3、有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案、有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 有醫(yī)院感染爆有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息提問人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息提問2-3名醫(yī)務(wù)人員，名醫(yī)務(wù)人員，如何獲得醫(yī)院感染信息如何獲得醫(yī)院感染信息 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)醫(yī)務(wù)

33、人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%提問提問2-3名醫(yī)務(wù)人員知曉程度名醫(yī)務(wù)人員知曉程度 按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件查看近按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件查看近3年醫(yī)院感染爆年醫(yī)院感染爆發(fā)案例資料發(fā)案例資料4.19.4執(zhí)行執(zhí)行?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?，實(shí)施，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)1、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施依從性監(jiān)管、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施依從性監(jiān)管定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合品等符合?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?要求抽查要求抽查5個(gè)個(gè)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部門和2個(gè)普通病房的手衛(wèi)生設(shè)施個(gè)普通病房的手衛(wèi)生設(shè)施醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%抽查抽查5個(gè)個(gè) 重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部門和3個(gè)普通