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1、題目：腦干出血護(hù)理常規(guī)腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血約占腦出血的10%，絕大多睡為腦橋出血（腦出血最常見部位），偶見中腦出血，延髓出血罕見。腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5ml以上，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過10ml以上的死亡率100%。腦干相當(dāng)于人的生命中樞，腦干一出事意味著整個神經(jīng)系統(tǒng)全部癱瘓病因高血壓、高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動脈中央支破裂引起。腦干的生理功能：延髓：接受味覺和各種內(nèi)臟感覺的傳入，參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟運動與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運動，并對維持機(jī)體正常呼吸、循環(huán)等基本生命活動起著重要作

2、用，被稱之為“生命中樞”。延髓位于腦干最下端，較腦干其他部位血供豐富，不是最易出血的部位腦橋：接受頭面部感覺、聽覺和前庭覺的傳入，支配頭、面部肌肉和眼外肌的運動。橋腦出血占整個腦干出血的60%-80%左右。中腦：支配眼球運動，參與瞳孔反射和椎體外系運動的控制。護(hù)理要點1、 絕對臥床，床頭抬高30，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征及尿量的改變。2、 脫水降顱內(nèi)壓 腦出血后48小時，腦水腫達(dá)到高峰，維持3-5天后逐漸降低，也可維持2-3周或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)?？蛇x用甘露醇快速靜滴或應(yīng)用電冰帽。3、調(diào)

3、控血壓 腦出血后血壓升高，是機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過高時，可增加再出血的風(fēng)險，應(yīng)及時控制。血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平。護(hù)理人員應(yīng)及時監(jiān)測患者的血壓情況，對于血壓變化大的患者，可10min監(jiān)測血壓1次。4、亞低溫治療 局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，可減輕腦水腫，減少自由基的生成，促進(jìn)神經(jīng)缺損的恢復(fù)，改善病人的預(yù)后。5、意識是判斷原發(fā)傷程度和繼發(fā)傷的發(fā)生、發(fā)展最可靠的指標(biāo)。重點觀察患者的睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)、語言反應(yīng)，在觀察過程中，護(hù)士應(yīng)具備比較強(qiáng)的識別能力，做到定時觀察、反復(fù)對比、認(rèn)真分析，及時向醫(yī)

4、師反應(yīng)意識變化趨勢。6、瞳孔變化 正常瞳孔直徑約3-4mm，雙側(cè)等大等圓，直接與間接反射存在。腦出血患者早期瞳孔較小。腦疝者病側(cè)眼神經(jīng)受壓，該側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。腦橋出血者因血腫累及腦干內(nèi)交感神經(jīng)纖維，瞳孔持續(xù)針尖樣小，眼球多向偏癱側(cè)凝視。瞳孔觀察是腦干出血中絕不可少的檢查項目之一，應(yīng)每2-4小時觀察一次，患者病情危重時應(yīng)每1小時或半小時觀察一次，并及時告知醫(yī)生。7、呼吸道護(hù)理1）保持呼吸道通暢：腦出血病人多伴有意識障礙，病人咳嗽、吞咽反射減弱或消失，應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸。給予持續(xù)吸氧改善肺泡通氣，保證腦組織氧供。2）必要時及時行氣管插管或氣管切開術(shù)，及時吸除氣管、口鼻腔內(nèi)

5、的分泌物，吸痰時注意無菌，吸痰壓力成人300-400mmHg（0.04-0.053MPa），小兒300mmHg，吸痰時間不超過15s，氣管插管病人吸痰管插入深度為吸痰管外留有一拳距離，約36cm。氣管切開病人約8cm。3）加強(qiáng)氣道濕化，減少痰痂形成，行霧化治療，一般為每日4-6次，通常用沐舒坦15mg+氯化鈉鹽水，或使用人工鼻，或在人工氣道口覆蓋雙層濕紗布，上機(jī)病人應(yīng)注意把呼吸機(jī)加濕器打開。4）氣管插管或切開病人注意每4小時監(jiān)測氣囊壓力一次（25-35cnH2O），防止機(jī)械通氣時氣體漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道反流，保證有效通氣量，防止氣道黏膜損傷。5）昏迷病人每

6、2小時翻身扣背一次或給予應(yīng)用震動排痰儀，防止褥瘡及肺部感染的發(fā)生。骨隆突出處給予水膠體敷料或泡沫敷料應(yīng)用，保護(hù)皮膚。 8、做好基礎(chǔ)護(hù)理 重型腦干出血患者多有中樞性高熱，出汗多，應(yīng)勤換衣服和被服，保持皮膚清潔，皮膚褶皺處可涂抹爽身粉。大便失禁者，及時清潔肛周皮膚，腹瀉病人遵醫(yī)囑應(yīng)用止瀉藥。給予0.02%醋酸氯已定溶液口腔護(hù)理每日2次，保持口腔清潔、濕潤和舒適，如口腔內(nèi)出現(xiàn)破潰可給予碘甘油涂抹于破潰處，預(yù)防口腔感染。9、急性期每4時測體溫1次，如有高熱，可于腋窩、腹股溝、腘窩等處放置冰袋也可給予應(yīng)用電冰毯進(jìn)行物理降溫或給予藥物降溫。10、.功能鍛煉 幫助病人保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。腦水腫急性

7、期過后，一般為5-7天左右，可請康復(fù)科醫(yī)生給予患者進(jìn)行肢體按摩促進(jìn)血液循環(huán)和肢體被動運動，并鼓勵與協(xié)助病人做肢體主動運動。也可給予患者下肢靜脈泵應(yīng)用，預(yù)防下肢血栓的發(fā)生。11、保持大便通暢，可給予患者甘油灌腸劑藥物灌腸，鼻飼時適當(dāng)注入足夠的水分、粗纖維汁、果汁等。12、心理護(hù)理 較輕者或由昏迷轉(zhuǎn)為清醒著，因偏癱失語，常用急躁不安或恐懼的心理，護(hù)理人員應(yīng)給予細(xì)心地護(hù)理和耐心的解釋，告知患者要有信心和耐心并在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理問題：1、氣體交換受損護(hù)理措施：1）保持呼吸道通暢，及時吸痰 2）按時翻身扣背，刺激咳痰 3) 給予霧化吸入 4）監(jiān)測外周血氧飽和度情況2、 營養(yǎng)失調(diào) 護(hù)理措施

8、：1）密切觀察患者出入量情況 2) 給予靜脈高營養(yǎng)支持，如卡汶等3） 給予白蛋白靜脈輸入4） 給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持5） 指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備有營養(yǎng)的食物3、有皮膚完整性受損的可能護(hù)理措施：1）保持床單位清潔、干燥、平整2）定時翻身扣背，保持皮膚清潔，做好床上擦浴3）應(yīng)用氣墊床，骨隆突出處使用減壓貼4）加強(qiáng)營養(yǎng)5) 每班做好皮膚的評估和交接工作，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄4、體溫過高 護(hù)理措施：1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素 2）及時調(diào)節(jié)室溫，松開蓋被 3) 保持床單位清潔干燥 5、肺部感染、尿路感染 護(hù)理措施：1）提供安全舒適的環(huán)境，定時開窗通風(fēng)，溫度在18-20，相對濕度在55%-60%，限制或減少人員探視 2）及時吸痰，吸痰時嚴(yán)格無菌操作 3）床頭抬高30 4) 保持口腔清潔 5）觀察痰液及尿液的量、顏色、性狀 6）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素6、 肺不張 護(hù)理措施：1）觀察氣管插管的位置 2）嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和呼吸形態(tài)，觀察胸廓運動情況，監(jiān)測外周血氧飽和度 3）翻身拍背，進(jìn)行有效吸痰7應(yīng)激性潰瘍 護(hù)理措施：1）維持水電解質(zhì)酸堿平衡 2）及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持 3）遵醫(yī)囑給予應(yīng)用止血藥，保護(hù)胃粘膜藥，抑酸藥物8關(guān)節(jié)痙攣、萎縮，深靜脈血栓 護(hù)理措施：1）保持功能位，防止足下垂 2）病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 3）定期測量雙下肢腿圍 4）應(yīng)用肢體靜脈泵