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1、斷層解剖學(xué),第八章下肢,人體解剖學(xué)教研室張進(jìn),一、下肢的境界與分區(qū),下肢與盆部的界線：腹股溝髂嵴髂后上棘尾骨尖。下肢的分區(qū):臀部、股部、膝部和腘窩、小腿部、踝部、足部,二、下肢的表面解剖1、體表標(biāo)志,第一部分局部解剖,2.主要血管和神經(jīng)的體表投影,(1)股動(dòng)脈上2/3：腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)收肌結(jié)節(jié)。(2)脛前動(dòng)脈和足背動(dòng)脈：脛骨粗隆與腓骨頭之間內(nèi)、外踝之間的中點(diǎn)(兩伸肌腱間)第一跖骨底。(3)脛后動(dòng)脈：腘窩中點(diǎn)下7-8cm內(nèi)踝與跟腱之間。(4)坐骨神經(jīng)：髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間股骨內(nèi)、外側(cè)髁之間。,股骨大轉(zhuǎn)子的臨床意義：(1)Nelaton氏線(2)Kaplan氏點(diǎn),三、淺層解剖

2、,(一)淺靜脈：1、大隱靜脈位置：起自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)緣靜脈內(nèi)踝前方約1cm處小腿內(nèi)側(cè)，脛骨前緣后方約3.5cm處內(nèi)側(cè)髁后方約2cm處大腿前內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶內(nèi)下方約3-4cm處穿卵圓窩篩筋膜匯入股靜脈。主要屬支：腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、旋髂淺靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈。伴行結(jié)構(gòu)：大腿部股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)膝部膝最上動(dòng)脈小腿部隱神經(jīng)（居前）,2、小隱靜脈：位置：起自足背靜脈弓外側(cè)端，經(jīng)過外踝后方、小腿后面中線，在腘窩處穿深筋膜注入腘V。伴行結(jié)構(gòu)：小腿上段腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)小腿下段腓腸神經(jīng)(二)皮神經(jīng)1、臀部：臀上皮神經(jīng)(L1-3)臀中皮神經(jīng)(S1-3)臀下皮神經(jīng),3、小腿和足部：(1)隱神經(jīng)(2)腓淺神經(jīng)皮

3、支：足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支足背中間皮神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支,2、大腿：主要有(1)股外側(cè)皮神經(jīng)(2)股前皮神經(jīng)股中間皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支外側(cè)支股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前支后支(3)股后皮神經(jīng),(3)腓腸神經(jīng)：由脛N的腓腸內(nèi)側(cè)皮N和腓總N之腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的腓交通支匯合而成。延續(xù)為足背外側(cè)皮神經(jīng)。,(一)大腿深筋膜(闊筋膜)：1、髂脛束：大腿外側(cè)部增厚的闊筋膜，張于髂嵴與脛骨外側(cè)髁之間，其上部包裹闊筋膜張肌。2、卵圓窩：又稱隱靜脈裂孔。位于恥骨結(jié)節(jié)外下方，呈卵圓形凹陷，為闊筋膜薄弱處。3、肌間隔：有股內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后三個(gè)肌間隔。4、骨筋膜鞘：肌間隔與股骨形成的鞘。前骨筋膜鞘：內(nèi)有股前肌群、股N、A、V。內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘：內(nèi)有股內(nèi)

4、側(cè)肌群、閉孔N、A、V。后骨筋膜鞘：內(nèi)有股后肌群、坐骨N。,四、深筋膜,(二)小腿深筋膜：1、肌間隔：腓骨前、后肌間隔。2、骨筋膜鞘：前骨筋膜鞘-內(nèi)有小腿前肌群、腓深N、脛前A、V外骨筋膜鞘-內(nèi)有小腿外側(cè)肌群、腓淺N后骨筋膜鞘-分淺、深兩層。上通腘窩。淺層：有小腿三頭肌、跖肌深層：有小腿深層肌、脛后A、V、脛N、腓A、V3、支持帶：(1)伸肌支持帶1)伸肌上支持帶(小腿橫韌帶)2)伸肌下支持帶(小腿十字韌帶),伸肌支持帶深面的結(jié)構(gòu)：由內(nèi)向外依次是脛骨前肌腱，長(zhǎng)伸肌腱，足背A、V和腓深N，趾長(zhǎng)伸肌腱和第三腓骨肌。(2)腓骨肌上、下支持帶,(3)屈肌支持帶（分裂韌帶）：位于內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)之間。踝管

5、：由屈肌支持帶與跟骨內(nèi)側(cè)面之間圍成。踝管的內(nèi)容：由前向后依次為脛骨后肌腱，趾長(zhǎng)屈肌腱，脛后A、V和脛N，長(zhǎng)屈肌腱。,五、重要的局部,(一)臀部1、坐骨大孔：梨狀肌上孔由外側(cè)到內(nèi)側(cè)有：臀上N，臀上A、V。臀上動(dòng)脈：淺支位于臀大肌深面，營(yíng)養(yǎng)臀大肌;深支分為上、下2支，位于臀中肌深面，營(yíng)養(yǎng)臀中肌和臀小肌。臀上神經(jīng)：伴臀上A深支，亦分為上、下2支。梨狀肌下孔由外到內(nèi)側(cè)有：坐骨N、股后皮N、臀下N、臀下血管、陰部?jī)?nèi)AV、陰部N。,2、坐骨小孔：有陰部?jī)?nèi)A、V、陰部N通過。,3、髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭構(gòu)成。髖臼周緣附有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇，在冠狀斷面上呈尖向下外的三角形。髖臼中央凹陷為髖臼窩，內(nèi)被脂肪

6、組織充盈，在其下部有一寬而深的髖臼切跡，被髖臼橫韌帶封閉。股骨頭呈半圓形，其關(guān)節(jié)面約為圓球的23，幾乎全部納入臼內(nèi)。髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊緊張而堅(jiān)韌，被多條韌帶加強(qiáng)。囊內(nèi)有髖臼橫韌帶、股骨頭韌帶和輪匝帶，囊外有前方的髂股韌帶、內(nèi)上方的恥股韌帶和后上方的坐股韌帶。,(二)股前內(nèi)側(cè)區(qū)1、股三角：下接收肌管上口境界上界：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)界：長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣外側(cè)界：縫匠肌內(nèi)側(cè)緣前壁：闊筋膜后壁：髂腰肌、恥骨肌、長(zhǎng)收肌內(nèi)容：腹股溝深淋巴結(jié)、股N、股鞘(含股AV)。,股鞘：包裹股A、V上段，呈漏斗狀。上口血管腔隙下口收肌管上口。鞘內(nèi)被兩個(gè)間隔分成三個(gè)腔，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為：股A鞘、股V鞘、股管。股管：煙斗狀盲囊，位于股鞘

7、最內(nèi)側(cè)份。下端為盲端，對(duì)向卵圓窩。前壁-闊筋膜后壁-恥骨肌筋膜外側(cè)壁-與股V相隔內(nèi)側(cè)壁-股鞘內(nèi)側(cè)壁上口股環(huán)，通腹腔。股環(huán)：前界-腹股溝韌帶后界-恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)界-陷窩韌帶外側(cè)界-借纖維隔與股V相鄰,2、血管腔隙與肌腔隙：(1)肌腔隙：內(nèi)有髂腰肌、股N、股外側(cè)皮N。前界腹股溝韌帶后外側(cè)界髂骨內(nèi)側(cè)界髂恥弓(髂恥骨梳lig),(2)血管腔隙：內(nèi)有股A、V、股環(huán)、腹股溝深淋巴結(jié)。前界腹股溝韌帶后界恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)界陷窩韌帶外側(cè)界髂恥弓,3、收肌管(Hunter管)：位于大腿內(nèi)側(cè)中1/3段，上通股三角，下通腘窩。有股A、V、隱N通過。前內(nèi)側(cè)壁縫匠肌和大收肌腱板外側(cè)壁股內(nèi)側(cè)肌后壁大收肌及長(zhǎng)收肌上口通股三角下

8、口收肌腱裂孔4、股動(dòng)脈：主要分支有腹壁淺動(dòng)脈，陰部外動(dòng)脈，旋髂淺動(dòng)脈，股深動(dòng)脈(分出股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、股外側(cè)動(dòng)脈、穿動(dòng)脈)，膝最上動(dòng)脈,下內(nèi)側(cè)界：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭下外側(cè)界：腓腸肌外側(cè)頭頂：腘筋膜底：股骨的腘面、膝關(guān)節(jié)囊和腘肌內(nèi)容由淺入深有脛N和腓總N，腘V，腘A，另有淋巴結(jié)和脂肪。,(三)腘窩：境界上外側(cè)界：股二頭肌上內(nèi)側(cè)界：半腱肌半膜肌,*膝關(guān)節(jié)囊的滑膜層寬闊，除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外，覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)。滑膜在脛骨上緣向上突出于股四頭肌腱的深面，達(dá)5cm左右，形成髕上囊，與關(guān)節(jié)腔相通另外，還有不與關(guān)節(jié)腔相通的滑液囊，如位于髕韌帶與脛骨上端之間的髕下深囊。,在髕骨下方中線的兩側(cè)，滑膜層部分突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，

9、形成一對(duì)翼狀襞，襞內(nèi)含有脂肪組織，充填于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的空隙。,(四)小腿后區(qū)和足底1、比目魚肌腱弓：比目魚肌起點(diǎn)的腱性弓狀結(jié)構(gòu)。與脛、腓骨上端及骨間膜后面圍成一孔，供小腿后面的神經(jīng)血管通過。2、足底區(qū)的層次：(1)皮膚(2)淺筋膜(3)跖腱膜(4)肌層：分四層,第一層展肌、趾短屈肌、小趾展肌第二層趾長(zhǎng)屈肌腱、蚓狀肌、長(zhǎng)屈肌腱、足底方肌第三層短屈肌、收肌、小趾短屈肌第四層骨間跖側(cè)肌、骨間背側(cè)肌、腓骨長(zhǎng)、短肌腱,3、神經(jīng)血管束：足底內(nèi)側(cè)溝：走行內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束，包括足底內(nèi)側(cè)A、V(居內(nèi)側(cè))、足底內(nèi)側(cè)N。足底外側(cè)溝：走行外側(cè)神經(jīng)血管束，包括足底外側(cè)A、V(居外側(cè))、足底外側(cè)N。,經(jīng)髖關(guān)節(jié)的橫斷層,CT,M

10、RIT1WI,第二部分?jǐn)鄬咏馄?一、髖部,股前血管神經(jīng)束臀部血管神經(jīng)束閉孔血管神經(jīng)束,經(jīng)髖關(guān)節(jié)的橫斷層,盆髖部冠狀斷層,股骨中份水平斷面,股骨下份水平斷面,二、股部,經(jīng)髕骨的橫斷層,CT,MRIT1WI,三、膝部,膝部正中矢狀斷層,經(jīng)右膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的矢狀斷層,MRIT1WI,MRIT1WI,經(jīng)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板的矢狀斷層,經(jīng)右側(cè)腓骨矢狀斷層,經(jīng)脛骨髁間隆突和交叉韌帶的冠狀斷層,經(jīng)股骨內(nèi)外側(cè)髁的冠狀斷層,經(jīng)脛側(cè)副韌帶的冠狀斷層,四、小腿,小腿上份水平斷面,小腿中份水平斷面,五、足部、踝關(guān)節(jié),第三部分經(jīng)穴斷層解剖,一、環(huán)跳(Huantiao，足少陽膽經(jīng))【定位】在股骨大轉(zhuǎn)子最高處與骶管裂孔連線

11、的外13與內(nèi)23的交界處，或在大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)與髂后上棘三者圍成的三角區(qū)中央?！敬叹姆ā總?cè)臥或俯臥，側(cè)臥時(shí)伸下足屈上足，當(dāng)股骨大轉(zhuǎn)子之上后方取穴。針法：(1）直刺，向外生殖器方向，深235寸。感應(yīng)；局部酸脹、或麻電感向下肢放射。(2)直刺，向髖關(guān)節(jié)方向進(jìn)針，深22寸。感應(yīng)：酸脹感擴(kuò)散至髖關(guān)節(jié)腔。,【進(jìn)針層次解剖】1皮膚2皮下組織3臀大肌4坐骨神經(jīng)：該神經(jīng)正當(dāng)穴位，若進(jìn)針準(zhǔn)確，常可刺中，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的向大腿、小腿直至足部放射的觸電樣感。5股后皮神經(jīng)和臀下動(dòng)、靜脈；若針尖偏向內(nèi)側(cè)05厘米左右，可刺中上述結(jié)構(gòu)，若刺中股后皮神經(jīng)，觸電樣感只放射到大腿后面和大腿上部，不到足底。借此可與刺中坐骨神經(jīng)相區(qū)別

12、。6股方?。鹤巧窠?jīng)在該肌的淺面通過。,五、委中(Weizhong，足太陽膀胱經(jīng))【定位】在腘窩橫紋中央，即股二頭肌腱與半腱肌腱的中間?！敬叹姆ā扛┡P，按承扶取穴姿勢(shì)，在腘橫紋中央取穴。針法：(1)直刺，深051寸。感血：局部酸脹，或有麻電感向足底放射。(2)點(diǎn)刺出血。灸量：溫灸35分鐘?！具M(jìn)針層次解剖】1皮膚2皮下組織3針通過腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間4腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的起始端：脛神經(jīng)分出，伴小隱靜脈下行5脛神經(jīng)：該神經(jīng)干正當(dāng)穴位，可刺中其內(nèi)側(cè)份，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的觸電感并向足底放射。6，針的深面有腘動(dòng)、靜脈，腘靜脈比腘動(dòng)脈淺。上述血管均屬中等大血管，所以該穴不宜盲目深刺，以免刺破血管造成出血。,八、足

13、三里(Zusanli，足陽明胃經(jīng))【定位】在犢鼻穴(外膝眼)直下三寸，距脛骨前緣外側(cè)一橫指。從手掌按膝蓋時(shí)當(dāng)中指盡處是穴?！敬叹姆ā壳セ蚱脚P，自犢鼻直下3寸，脛骨前緣外開約l寸凹陷處取穴。針法：(1)直刺，稍偏向脛骨方向，深度l-2寸。感應(yīng)；有麻電感向足背放射，(2)斜刺，向下刺入，進(jìn)針2-3寸。感應(yīng)，酸脹感向下擴(kuò)散至足背，有時(shí)向上擴(kuò)散至膝?！具M(jìn)針層次解剖】1皮膚2皮下組織3脛骨前肌4若針偏向外側(cè)，可刺中脛前動(dòng)、靜脈。5小腿骨間膜6脛骨后?。何挥诠情g膜后面7脛后神經(jīng)和脛后動(dòng)、靜脈：若針深刺2寸以上并稍向內(nèi)，可刺中這些結(jié)構(gòu)。,十、三陰交(Sanyinjiao，足太陰脾經(jīng))【定位】在小腿內(nèi)側(cè)面的

14、下部，內(nèi)踝尖上3寸，當(dāng)脛骨內(nèi)后緣。【刺灸法】正坐或仰臥，于內(nèi)踝上四橫指處，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方的凹陷處取穴。針法：(1)直刺，透懸鐘，深152寸。感應(yīng)：局部酸脹。(2)直刺，略斜向后，深115寸。感應(yīng)：可有麻電感向足底放射。(3)斜刺：向下，沿脛骨后緣，進(jìn)針1525寸。感應(yīng)：出現(xiàn)感應(yīng)向上時(shí)，大幅度捻轉(zhuǎn)數(shù)下，酸脹感可擴(kuò)散至膝關(guān)節(jié)或股內(nèi)側(cè)?！具M(jìn)針層次解剖】1皮膚2皮下組織：內(nèi)有小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和大隱靜脈。3趾長(zhǎng)屈肌4脛骨后肌5母長(zhǎng)屈肌6若采用斜向后下刺法，可刺到脛后動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng)，從而產(chǎn)生向足底放射的觸電樣感。7若采用向下斜刺法，則針主要是在趾長(zhǎng)屈肌和脛骨后肌內(nèi)。,十五、涌泉(Yiongquan，足少陰

15、腎經(jīng))：【定位】在足底部，對(duì)第二、第三跖骨之間，當(dāng)足底前與中三分之一的交界處。【刺灸法】仰臥位，卷趾，在足掌前l(fā)3與后23交界處出現(xiàn)凹陷處取穴。針法：直刺，探05-1寸。感應(yīng)：局部痛、酸脹?！具M(jìn)針層次解剖】1皮膚：由足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)的皮支分布。該部皮膚較厚，進(jìn)針時(shí)有一定的彈性阻力。2皮下組織3足底腱膜(跖腱膜)：是足底筋膜的淺層，發(fā)達(dá)而堅(jiān)韌。由足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。針刺此層時(shí)，有很強(qiáng)的韌性阻力。4第二趾足底總神經(jīng)和第二趾底動(dòng)、靜脈在針的內(nèi)側(cè)，相距很近，可以刺中。第二趾足底總神經(jīng)是足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的分支。5第二蚓狀?。河勺愕淄鈧?cè)神經(jīng)支配；，6若針繼續(xù)深刺可達(dá)位于第二，三跖骨間的第一骨間足底肌和第二骨間背側(cè)肌直至足背皮下。,