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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上臨床藥師會診記錄會診類型：常規(guī) 普通 急 臨床藥師： * 會診時間： 20*- 1-28 地點： * 會診記錄：*基本信息：病歷號：19*姓名：* 性別：男 年齡：75歲入院診斷：1.2型糖尿病 糖尿病性酮癥2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3.上呼吸道感染病程摘要：查體：體溫 36.8、聽診濕羅音右肺可聞及少量濕啰音、痰明顯減少、白色粘痰。 輔助檢查：2019-1-25復查 WBC：8.3 *109/ L NEUT% 76.1 ESR : 104.787 mm/hCRP 63.2 mg/L 菌培養(yǎng) ：無治病細菌生長 支原體：陰性 既往史：無肺部疾病史 吸煙史： 無 用藥

2、情況：無抗生素長期使用及近期住院史； 無激素長期使用史；透析 過敏史：無；體重：正常 二便：正常 肝腎功能：正常范圍病情分析：患者1月18日入院，體溫38.8，咳嗽咳痰，鐵銹樣痰 聽診 右肺大量濕羅音，白細胞WBC：13.6*109/ L NEUT% 92 ；CRP：302.2mg/L ，右下肺大面浸潤影，當日建議：大葉性肺炎肺炎 給予阿莫西林鈉舒巴坦鈉 2.25 tid ivgtt 霧化 排痰 今日復診：今日未在出現(xiàn)發(fā)熱，聽診濕羅音較治療前明顯減少，仍有少量濕羅音，咳痰減少，痰由鐵銹樣轉為白色，WBC NEUT% CRP 較治療前明顯好轉，肺部CT 炎癥面積較前明顯吸收，左下肺出現(xiàn)小面積膜玻璃樣影（較前新出現(xiàn)）考慮：綜合臨床癥狀，復查檢驗 檢查結果 患者肺部炎癥得到有效控制，但未達到停藥指標建議：1、 阿莫西林舒巴坦 tid 改為 bid 繼續(xù)抗炎治療2、 繼續(xù)霧化排痰3、 聽診肺部濕羅音明顯減少或消失 結合臨床檢驗檢查指標 正常 可停藥 或口服繼續(xù)治療4、 隨診專心-專注-專業(yè)