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1、PiCCO的監(jiān)測及臨床應(yīng)用,歷史回顧,1954年，Dr.Fegler 提出用溫度稀釋的方法測量心臟排出量，即通過注入心臟內(nèi)的液體的溫度升高的速率反映射血能力 1970年，由Swan和Ganz首先研制成頂端帶有氣囊的導(dǎo)管 1972年又首先將此技術(shù)應(yīng)用于臨床 1992年連續(xù)溫度稀釋法1995年P(guān)iCCO樣機問世,定義,脈搏指示劑連續(xù)心排血量（pulse indicator continue cardiac output， PiCCO ）是一種新的脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，即經(jīng)肺熱稀釋方法和動脈脈搏輪廓分析法的綜合來對血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理。,意義,該技術(shù)采用熱稀

2、釋法測量單次的心輸出量（CO）并通過分析動脈壓力波型曲線面積來獲得連續(xù)的心輸出量（PCCO）,同時可計算胸內(nèi)血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）和每搏輸出量變異度（SVV）.傳統(tǒng)的血流動力學(xué)監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)為漂浮導(dǎo)管，通過熱稀釋法來測量CO,而通過PAWP、CVP等壓力指標(biāo)來反應(yīng)容量狀態(tài).近年來的研究表明PAWP、CVP的干擾因素較多(如機械通氣、血管張力等),壓力并不能代表容量.而PiCCO監(jiān)護儀是新一代除能測定心輸出量還能監(jiān)測容量及血管外肺水的血流動力學(xué)監(jiān)測儀.,適應(yīng)癥,凡是需要進行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用

3、PiCCO。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動脈高壓5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴(yán)重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù),禁忌癥,1.瓣膜返流，室間隔缺損2.主動脈瘤3.體外循環(huán)期間4.嚴(yán)重心律失常5.嚴(yán)重氣胸,相對禁忌癥,1、肝素過敏2、穿刺局部疑有感染或已有感染3、嚴(yán)重出血性疾病或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝4、接受IABP病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析 方式進行監(jiān)測,PICCO的導(dǎo)管連接,工作原理,置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動脈導(dǎo)管，用溫度指示劑(2-8的冰生理鹽水)注入中心靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個腔室，根據(jù)股動脈測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況。測量從中

4、心靜脈注入一定量（10-15ml）冰鹽水，容積和溫度很快彌散至心臟及肺內(nèi)，當(dāng)動脈熱敏探頭探測到熱量信號時，即可識別溫度差并匯成曲線，計算機自行對該曲線進行分析得出一基本參數(shù)，并結(jié)合PiCCO 導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)：每搏心輸出量、心臟指數(shù)、動脈壓、血管外肺水、肺水指數(shù)。,3次熱稀釋校準(zhǔn),兩種技術(shù),血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理,兩部分參數(shù),PiCCO,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動脈輪廓分析法得

5、到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*,Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,心輸出量是利用

6、 Stewart-Hamilton 公式對熱稀釋曲線進行分析所得,P (mmHg),t (s),脈搏輪廓心排血量校正公式,PiCCO各主要參數(shù)的臨床意義,心臟指數(shù)（CI）,注一次冰水即可顯示精確數(shù)值，變異度低。反映心臟收縮功能，正常值（3-5L/min/m2）， CI低于2.5L/min/m2時可出現(xiàn)心衰，低于1.8L/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克.,全心舒張末容積（GEDV),舒張末時心臟4個腔室的容積之和。正常值為680-800ml/ m2（占ITBV的2/3到3/4）,較準(zhǔn)確的反應(yīng)心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，可不受呼吸、PEEP、導(dǎo)管位置和心臟功能的影響.,胸腔內(nèi)總血容量( ITBV

7、 ),是全心舒張末期容積（GEDV）+ 肺血容量（PBV）,ITBVTD (ml),r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBI( 850-1000ml/m2)，它是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心室舒張末期容量和肺血容量組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。 ITBV指數(shù)可作為心臟前負(fù)荷的靈敏度指示器，大量研究證明ITBV是一項比PAOP

8、、RVEDP、CVP更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)。,心臟前負(fù)荷的指標(biāo)通常是中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PCWP）。然而，CVP和PCWP不但受到血管充盈情況的影響，還受到胸腔內(nèi)壓力、血管順應(yīng)性和心臟收縮力的影響。全心舒張末期容積（GEDV）和胸腔內(nèi)血容積（ITBV）反映了循環(huán)容量狀態(tài)，是心臟前負(fù)荷良好的指標(biāo)。全心舒張末期容積（GEDV）和胸腔內(nèi)血容積（ITBV）用于管理患者血管充盈狀態(tài)以及指導(dǎo)容量治療。,血管外肺水（EVLW）,EVLW,ITBV,ITTV,反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量,EVLW由肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓，肺間質(zhì)靜水壓、肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓和肺間質(zhì)膠體滲透壓決定,用于分辨以及量化肺水腫，是

9、目前監(jiān)測肺水腫較好的量化指標(biāo)，可以用于鑒別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難。 EVLWI正常值（3-7ml/kg）。EVLW/ITBV正常值0.25，肺血管通透性指標(biāo)之一。,EVLW的（病理）生理意義,肺內(nèi)所含的水份可因左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等原因而增加。EVLW的增加是因為液體向組織間隙滲出增加，后者可由血管內(nèi)濾過壓的升高（左心衰竭，容量過多）或肺血管血漿蛋白通透性增加引起，血漿蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓會將水份拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克，肺炎，膿血癥，醉酒，燒傷）。EVLW是唯一可以在床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時。上述情況下得出的

10、血氣和肺功能指標(biāo)沒有器官特異性，因為它們不僅受肺部狀態(tài)的影響，而且受到肺灌流和通氣狀況的影響。EVLW與氧合指標(biāo)之間的相關(guān)性在r = 0.5左右。肺部X線顯示的是整個胸腔的密度，它不僅受血管外肺水的影響，而且受到空氣和血液含量的影響。另外，肌肉和脂肪層也會對定量評價肺部X線顯影造成影響。因此，血氣和胸片不能用于床旁準(zhǔn)確判斷病人肺水腫的情況。肺順應(yīng)性是肺表面活性膜的參數(shù)，與肺水含量沒有相關(guān)性。,肺水腫,Pulmonary OedemaInfiltration of water into the lung tissue caused by inflammatory or cardiac proce

11、sses disables the gas exchange (oxygenation of blood) and is difficult to quantify by conventional methods,X-ray只有在肺水100-300%增長時才能甄別監(jiān)測ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加,肺血管通透性指數(shù)（PVPI）,胸片、心電圖和楔壓測量可能會混淆由靜水壓引起的肺水腫病人和由通透性增加引起的肺水腫病人。事實上，心電圖顯示左心室收縮功能障礙并不意味著肺水腫一定是由容量過多引起的（心衰可以合并急性肺損傷）。在急性肺損傷的病人，液體過多可能會伴隨肺楔壓升高。在靜水壓型肺水腫中，可

12、以發(fā)現(xiàn)EVLW增加但PVPI正常；而在通透性肺水腫中，EVLW和PVPI都增加。此外，對于通透性肺水腫而言，PVPI與肺損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。,每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）由正壓通氣引起左室搏出量發(fā)生周期性改變，可用來判斷容量的反應(yīng)性。,SVV 是. 過去30秒的測量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機械通氣病人,SVmax,SVmin,SVmean,脈壓變異量（ Pulse Pressure Variation，PPV ）,呼吸周期中，壓力波形的變化PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應(yīng)變化,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPm

13、ax,PPmean,PPmin,SVV和PPV的（病理）生理意義,測定要求呼吸機控制通氣，比CVP、GEDI等靜態(tài)指標(biāo)更能反映容量反應(yīng)性；不能用于自主呼吸患者，不能用于具有心律失常的患者；反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性，可用于預(yù)測擴容治療對每搏量的提高程度。受機械通氣影響，因此設(shè)定不同的潮氣量會影響SVV閾值，當(dāng)潮氣量8ml/kg，不能作為預(yù)測液態(tài)治療效果的指標(biāo)；肺源性心臟病患者，不能解釋SVV意義；不同的監(jiān)測系統(tǒng)行動脈波形計算方法不同，得出的SVV不同，因此，需結(jié)合患者病情及其它血流動力學(xué)慘呼做出綜合判斷。,全心射血分?jǐn)?shù)/心功能指數(shù)（GEF/CFI）,均是評估全心收縮功

14、能的指標(biāo)GEF正常值：25-35%CFI正常值：4.5-6.5 l/minCFI=CI/GEDVI，CFI是一種反映心臟肌力情況的變量，與前負(fù)荷無關(guān)，可真正了解強心藥物的藥效。正性肌力刺激會使CI/GEDVI 曲線變得更陡峭，收縮力降低則使代表心功能指數(shù)的曲線斜率變得平緩。,-15,-5,5,15,25,35,45,55,Volume expansion,Dobutamine,*,percent changes in CFI (%),CFI behaves as a marker of systolic function,A low CFI ( 4) can alert the clinici

15、an and incite to perform an echoCFI ( 4)提醒醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進一步使用超聲技術(shù)診斷,Repetitive measurements of CFI allow following the changes of cardiac function with therapy多次監(jiān)測CFI可以用來跟蹤治療方案實施以后心臟功能的改變,CFI和GEF的（病理）生理意義,心室射血分?jǐn)?shù)(每搏輸出量/心室舒張末期容積)的影響因素都會對CFI和GEF造成影響。因此，CFI和GEF不但依賴于心肌收縮力,還受右心室和左心室后負(fù)荷的影響。在這方面，實驗性正性肌力刺激可以成比例增加左心室dp

16、/dtmax（左心室收縮功能最好的指標(biāo)，但是無法在床旁測量）和CFI。最近有報告發(fā)現(xiàn)心電圖測量得到的左心室收縮時間百分比與CFI之間有非常密切的相關(guān)性?？偟膩碚f，CFI和GEF主要依賴于右心室和左心室收縮力，可以用來檢測右心和左心室功能障礙。,后負(fù)荷參數(shù),系統(tǒng)血管阻力 SVR = Systemic Vascular Resistance反映后負(fù)荷的連續(xù)性指標(biāo)SVRI正常值：1200-2000 dyn*s*cm-5*m2,PiCCO血流動力/容量管理決策樹,總結(jié)：PiCCO技術(shù)的優(yōu)點,創(chuàng)傷小- 只需放置中心靜脈和動脈導(dǎo)管- 無需肺動脈導(dǎo)管- 可用于小兒童 初始設(shè)置時間短- 可在幾分鐘內(nèi)開始使用 動態(tài)、連續(xù)測量- 每次心臟跳動測量心輸出量、后負(fù) . 荷和容量反應(yīng)性（beat by beat） 無需胸部X線- 來確認(rèn)導(dǎo)管位置 效費比- 比連續(xù)肺動脈導(dǎo)管價格便宜- 動脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天 - 減少重癥監(jiān)護時間及花費 參數(shù)更明確 - 即使對于沒有多少經(jīng)驗的人員而言 ， ，PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理 ， 解 血管外肺水- 床旁定量測量肺水腫,