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1、,細菌性痢疾患者的護理,教學(xué)要求掌握：細菌性痢疾的傳染源、傳播途徑、 臨床表現(xiàn)、護理措施 。 熟悉：細菌性痢疾易感人群、與預(yù)防措施。了解：細菌性痢疾的病原學(xué)、發(fā)病機制、 實驗室檢查、治療要 點。,一、概 述,中國古代醫(yī)學(xué)文獻內(nèi)經(jīng)的素問中最早描述了該病。漢代張仲景的傷寒論中亦有記載。國外有關(guān)痢疾的記述始于古希臘希波克拉底時代(公元前5世紀(jì))。以后歐洲各國醫(yī)學(xué)著作中陸續(xù)記載此病。 1899年，日本人志賀氏首先發(fā)現(xiàn)菌痢由痢疾桿菌引起。為紀(jì)念志賀氏的發(fā)現(xiàn)，把痢疾桿菌統(tǒng)稱為志賀氏痢疾桿菌。,細菌性痢疾概述： 定義：簡稱菌痢是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病。主要通過消化道傳播，流行于夏秋季。主要表現(xiàn): 急性起

2、病 發(fā)熱 腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便 嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和中毒性腦病,2002年中國前10位傳染病發(fā)病數(shù),病毒性肝炎 結(jié)核病 菌痢淋病麻疹傷寒梅毒瘧疾腎綜合征出血熱猩紅熱,658 185500 181454 595159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371 14 369,2002年中國衛(wèi)生統(tǒng)計報告,1 2 3 4 5 6 7 8 910,傳染病,每年發(fā)病數(shù),一.病原學(xué)1.痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，革蘭陰性菌2.按其抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，痢疾桿菌分為： 4群40個血清型 痢疾志賀菌：毒力強 福氏志賀菌：多見 鮑氏志賀菌：國內(nèi)少見 宋內(nèi)志賀菌

3、：多見3.中國流行的痢疾桿菌優(yōu)勢株： 福氏和宋內(nèi)志賀菌,二.流行病學(xué)（一）傳染源：病人 帶菌者（二）傳播途徑： 糞口傳播：水、食物、生活用品、手等 蒼蠅、蟑螂傳播,（三）易感性及流行特征 普遍易感 免疫不持久 流行于夏秋季 學(xué)齡前兒童及青壯年期為發(fā)病高峰,(四).產(chǎn)生毒素內(nèi)毒素： 引起全身毒血癥狀見于各型痢疾桿菌 發(fā)熱、意識障礙、感染性休克外毒素（由痢疾志賀菌產(chǎn)生稱志賀毒素： 神經(jīng)毒、細胞毒、腸毒素） 嚴(yán)重臨床表現(xiàn) 志賀氏菌產(chǎn)生內(nèi)毒素及外毒素（五）.抵抗力較強 ： 瓜果、蔬菜等存活1-3周，但對消毒劑敏感.,三.發(fā)病機制與病理變化（一）發(fā)病機制志賀菌進入人體是否發(fā)病取決于3要素：1.細菌數(shù)量

4、2.致病力：志賀氏菌進入10-100個細菌可致病3.人體抵抗力,痢疾桿菌 胃 胃酸消滅大部分 小部份侵入腸粘膜上皮細胞和固有層繁殖 腸粘膜炎癥和固有層小血管痙攣及細胞毒素作 用導(dǎo)致上皮細胞缺血、缺氧、變性壞死 ,腸粘膜炎癥、壞死、潰瘍 腹痛、腹瀉、膿血便,（二）病理變化： 1、病變部位：乙狀結(jié)腸、直腸病變最顯著 嚴(yán)重者可累及整個結(jié)腸及回腸下段 2、病理變化：（1）急性期基本病變： 急性彌漫性纖維蛋白滲出炎癥,（2）慢性期：腸粘膜水腫與腸壁增厚潰瘍不斷形成與修復(fù)引起息肉樣增生及疤痕形成并可導(dǎo)致腸腔狹窄,（3）中毒型菌?。和怀霾∽?yōu)椋喝矶嗯K器的微血管痙攣及/或通透性增加大腦及腦干水腫，神經(jīng)細胞變

5、性及點狀壞死；腎小管上皮細胞變性壞死，腎上腺皮質(zhì)出血及萎縮：見于部分病例結(jié)腸局部病變很輕，僅有充血水腫，很少有潰瘍形成,四.臨床表現(xiàn)：潛伏期：1-4d（數(shù)小時-7d）病情： 志賀氏菌感染常最重 福氏菌次之，易變慢性菌痢 宋內(nèi)氏菌感染較輕，易誤診,分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：（一）急性期：急性菌痢分4型： 1.普通型（典型） （1）全身中毒癥狀：內(nèi)毒素所致 急起 畏寒、發(fā)熱 頭痛、乏力、納差 全身不適,（2）腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便（3）大便： 一日數(shù)次至數(shù)十次 開始黃色稀便，少數(shù)黃色水樣便 1-2日后轉(zhuǎn)為典型粘液膿血便 （4） 體征： 全腹壓痛 以左下腹為重 腸鳴音亢進,2.輕型：主要為腹

6、瀉大便一日數(shù)次，有粘液稀便低熱，無膿血， 有輕微腹痛及左下腹壓痛，里急后重輕或缺如。大便培養(yǎng)可陽性?？捎?-7d痊愈，也可變慢菌痢,3.重型多見于老年、體弱、營善不良患者 急起發(fā)熱 腹瀉：30次/天以上，甚至大便失禁 排稀水膿血便 腹痛里急后重明顯后期：嚴(yán)重腹脹及中毒性麻痹 嘔吐常見 部分：中毒性休克 少數(shù)：心、腎功能不全,3.中毒型：多見于2-7歲兒童，成人少見腸道癥狀輕甚至開始無腹痛及腹瀉癥狀發(fā)病24h內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便,（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：多見 感染性休克： 面色蒼白 四肢厥冷血壓明顯下降甚至為0 脈博細速到測不到 呼吸急促紫紺、皮膚濕冷、花紋， 少尿或無尿嚴(yán)重者可出現(xiàn)

7、心、腎功能不全,（2）腦型（呼吸衰竭型）：較嚴(yán)重，病死率高煩躁不安、劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐 血壓偏高 嗜睡、昏迷、抽搐 瞳孔大小不等，對光反應(yīng)遲鈍或消失 可出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)： 呼吸節(jié)律不齊 深淺不勻 嘆息樣呼吸原因 由于腦血管痙攣 腦缺血、缺氧、 腦水腫及顱內(nèi)壓高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。,（3）混合型：以上兩種表現(xiàn)同時出現(xiàn)，病情兇險。,（二）慢性期：病程超過2個月者為慢性 發(fā)生機制：急性期治療不及時不徹底耐藥菌株感染，福氏2 型感染易導(dǎo)致慢性；全身及局部抵抗力低下如營養(yǎng)不良、慢性疾病狀態(tài)原有慢性病如慢性腸道疾病、慢性膽囊炎、腸寄生蟲病等。,慢性菌痢分型： 慢性遷延型：最多見 急性發(fā)作型 慢性隱匿型：一

8、年內(nèi)有痢疾史,五.實驗室檢查（一）一般檢查 1.血象： 急性期：WBC （10-20）109/L，N 慢性期：輕度貧血 正 常 值：顯微鏡計數(shù)法、自動血球儀法： 成人：4-10109/L 兒童：11-20109/L 新生兒：15-20109/L,2.糞便檢查(1)糞便外觀： 粘液膿血便、無糞質(zhì)、不臭。(2)鏡下：大量白細胞（15個/高倍） 膿細胞 紅細胞：大量 巨噬細胞有助于診斷,(二)病原學(xué)檢查： 1.細菌培養(yǎng) 大便培養(yǎng)+藥敏：確診 2.特異性核酸檢查 (1)核酸雜交 (2)PCR:糞便中痢疾桿菌核酸（三）免疫學(xué)檢測 優(yōu)點：早期、快速 缺點：易出假陽性,六.診斷與鑒別診斷（一）診斷 1.流行

9、病學(xué)資料：夏秋季進食不潔食物史在外就餐或與菌痢病人有接觸史也可有一同就餐者集體發(fā)病,2.臨床資料： （1）急性期： 發(fā)熱 痙攣性腹痛 腹瀉、里急后重、 粘液膿血便 左下腹壓痛 有些病人伴有惡心嘔吐,（2）慢性期：,有急性菌痢史，病程超過2個月而未治愈者,（3）中毒型菌痢有高熱、驚厥、意識障礙、循環(huán)、呼吸衰竭胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛、腹瀉直腸試子采便或生理鹽水灌腸液鏡檢： 白細胞、紅細胞,3.實驗室檢查：,（1）大便鏡檢：白細胞，膿細胞，紅細胞（2）大便培養(yǎng)：痢疾桿菌（+）,中毒性痢疾患兒,（二）鑒別診斷 急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別：病原體：阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀：多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀

10、胃腸道癥狀：腹痛輕，多無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹疼痛,糞便：量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢：白細胞少，紅細胞多，有夏雷-結(jié)晶體，有溶組織阿米巴原蟲乙狀結(jié)腸鏡檢：腸粘膜大多正常有散在潰瘍邊緣深切周圍有紅暈,2.慢性菌?。阂b別的疾病有：結(jié)腸癌及直腸癌慢性血吸蟲病,慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎（克羅恩病） 克羅恩病(CD)，又稱局限性回腸炎、局限性 腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種 原因不明的腸道炎癥性疾病。,克羅恩病在整個胃腸道的任何部位均可發(fā) 生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。 主要癥狀， 腹痛、腹瀉、腸梗阻 發(fā)熱 營養(yǎng)障礙等 病程多遷延，常有反復(fù)，不易根治。,3.中毒型菌?。?/p>

11、（1）休克型：應(yīng)與敗血癥、休克型流腦鑒別 （2）腦型：與乙腦鑒別,七.治療（一）急性菌痢 1.一般治療： （1）休息 （2）消化道隔離至癥狀消失糞便培養(yǎng)3次陰性，可解除隔離 （3）飲食：流質(zhì)或半流飲食，少渣易消化,（4）補液： 口服：ORS（口服補液鹽） 靜脈補液： 葡萄糖 NS 5%碳酸氫鈉,2.病原治療（1）喹諾酮類：首選，療程：5-7d(書中3-5天) 諾氟沙星 環(huán)丙沙星 左旋氧氟沙星 司帕沙星 注意： 可影響骨骺發(fā)育，故孕婦、兒童及哺乳期婦女不能用。,3.對癥治療； 降溫：藥物降溫、物理降溫 止痛：阿托品、山莨菪堿等解痙 氫化可的松：用于毒血癥狀較重者,（二）中毒型菌痢 1.病原治療：

12、治程：57天 喹諾酮類 第三代頭孢菌素：頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢噻甲羧肟 氨基甙類和氨芐西林等,2.對癥治療,高熱、驚厥： 物理降溫加藥物降溫 必要時采用冬眠療法 氯丙嗪+異丙嗪,3.休克型：抗休克五大程序（1）擴容：、低右（2）糾酸：碳酸氫鈉（3）血管活性藥物：，酚妥拉明等（4）強心：西地蘭（5）腎上腺皮質(zhì)激素,4.腦型： 脫水 解痙：山莨菪堿等 激素 防治呼衰,（三）慢性菌痢 1.藥物使用原則：根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物療程足：天聯(lián)合2-3個療程大便培養(yǎng)3次陰性方可停藥,2.局部用藥： 0.5%黃連素 5%大蒜素液 抗菌素 小量強的松（增加其滲透作用） 保留灌腸 1014天一療程,3

13、.增強機體抵抗力 生活規(guī)律適當(dāng)鍛煉避免過勞與緊張進食營養(yǎng)豐富食物少渣無刺激食物,八.預(yù)防（一）管理傳染源 消化道隔離至糞便培養(yǎng)陰性：3次培養(yǎng) 有關(guān)人員定期檢查糞便： 從事飲食行業(yè)人員 托幼工作人員 自來水廠工作人員,（二）切斷傳播途徑：三管一滅（三）疫苗口服可免疫6-12個月 但與其他菌型無交叉免疫,九.護理措施1、發(fā)熱的護理2、腹瀉護理3、腹痛護理4、飲食護理：中毒型禁食，急性期低脂流質(zhì)，少量多餐，好轉(zhuǎn)改為半流質(zhì)，糞便正常后逐漸恢復(fù)正常。忌食生冷、油膩及刺激性食物。5、觀察生命體征、臨床表現(xiàn),病案分析 患兒女，6歲。因高熱、驚厥12小時，神志不清3小時入院。病人于12小時前突然發(fā)熱，體溫38

14、.8-40.2，伴有陣發(fā)性四肢抽搐，兩眼上翻，凝視發(fā)作3次，每次2-3分鐘。給予降溫處理無效于3小時前發(fā)現(xiàn)患兒呼之不應(yīng)，神志不 清，2005年8月30日急診入院。,查體：體溫40.2，脈搏134次/min，血壓為0?；純荷裰静磺?，四肢涼，皮膚發(fā)花，全身可見散在出血點和少量瘀班瞳孔左3mm，右2.5mm，頸軟，無抵抗，心律齊，與脈律一致，兩肺未聞及干濕性羅音。腹平軟，肝脾未捫及。腦膜刺激征（）。,化驗：WBC19109/L，N0.9,腰穿腦脊液細胞數(shù)6106/L，其余正常。思考題：1.還應(yīng)做哪些檢查？2.考慮什么病？3.患者身上出血點如何解釋？,案例分析該患兒的主要臨床表現(xiàn)為高熱、驚厥和昏迷，而

15、腹瀉癥狀缺如，結(jié)合其發(fā)病在夏秋季，因此很容易被誤診為乙腦。但乙腦的呼吸衰竭常先于循環(huán)衰竭，前驅(qū)期比中毒性痢疾稍長，很少發(fā)生出血點和瘀斑，腦脊液應(yīng)出現(xiàn)病毒感染樣改變。又因患兒有高熱、昏迷、休克和DIC的表現(xiàn)，也容易使人想到流腦的可能，但流腦的腦膜刺激征明顯，腦脊液呈化膿性改變。因此可除外流腦和乙腦的診斷。,中毒性痢疾多發(fā)于兒童，起病急驟，常以高熱、驚厥、休克或/和昏迷起病，而腹瀉的癥狀可缺如需依據(jù)肛拭或灌腸進行大便常規(guī)檢查培養(yǎng)而確診?；純旱某鲅c和瘀斑應(yīng)考慮為中毒性痢疾的休克引起的DIC，中毒性痢疾病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要病理改變是內(nèi)毒素所致的急性微循環(huán)障礙，因此其腦膜刺激征常為（）。腦脊液檢查可

16、正常。,細菌性痢疾作業(yè)：一.選擇題：A型題 2歲兒童，突然畏寒、高熱、抽搐、昏迷6小時于8月10日入院。查體：T40.5,P130次/min，BP8.6/6.2kpa（65/47mmHg),淺昏迷。壓眶有反應(yīng)，瞳孔等大，對光反應(yīng)存在，未見瘀點、瘀斑，四肢厥冷，脈搏細弱，心、肺（）。腹軟，頸軟，克、布氏征（）。 血象：Hb140g/L,WBC15109/L,N 0.80，L0.20,1.最可能的診斷： A.中毒性菌痢 B.敗血癥 C.流行性乙型腦炎 D.流行性腦脊髓膜炎 E.流行性出血熱,2.對患者的確診最重要的檢查是：A.腦脊液檢查 B.大便培養(yǎng)C.血培養(yǎng) D.肛拭子或生理鹽水灌腸鏡檢E.血液生化檢查,3、為提高菌痢大便培養(yǎng)的陽性率，應(yīng)注意下列各項，除外：A、盡量在應(yīng)用抗菌藥物前進行B、標(biāo)本應(yīng)新鮮C、取膿血及粘液部分D、連續(xù)多次培養(yǎng)E、可與小便混合,