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1、心肺復蘇,西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診科 王小闖,1,講者簡介,王小闖 醫(yī)學博士 教授 主任醫(yī)師西安交大二院 急診科 副主任西安市重癥醫(yī)學分會主任委員西安市急診醫(yī)學分會副主任委員陜西省急診醫(yī)學分會常委陜西省院前急救分會常委陜西省健康教育促進協(xié)會理事陜西省醫(yī)療事故鑒定委員會委員美國AHA/ACC BLS/ACLS PROVIDER中國災害防御協(xié)會救援醫(yī)學會全國理事研究方向 心肺復蘇、危重癥、中毒,2,心肺復蘇的相關概念心肺復蘇術的發(fā)展史基本生命支持高級生命支持綜合的復蘇后治療相關問題的探討觀看視頻,內(nèi)容提要,3,心臟驟停-心肺復蘇生存鏈,心臟驟停是指心臟突然停跳，心電圖表現(xiàn)為：VF /VT

2、 PEA Asystole心肺復蘇是指是針對心跳、呼吸停止所采取的急救技術和方法生存鏈是指心肺復蘇的五個緊密相連的急救環(huán)節(jié),相關概念,4,心肺復蘇發(fā)展史,5,現(xiàn)代心肺復蘇技術核心環(huán)節(jié)的形成：胸外按壓：60年 William B. Kouwenhoven人工呼吸：58年 Peter Safar電除顫： 56年 Paul M. Zoll,現(xiàn)代心肺復蘇發(fā)展與完善,6,指南的制定與更新1966年第一屆CPR會議1973年第二屆CPR國家會議1979年第三屆CPR國家會議1983年第一屆兒科復蘇會議1985年第四屆國家CPR和ECC會議1992年第五屆國家CPR和ECC會議2000年第一屆國際CPR和E

3、CC會議2005年AHA心肺復蘇及心血管急救指南2010年AHA心肺復蘇及心血管急救指南,現(xiàn)代心肺復蘇發(fā)展與完善,7,現(xiàn)代心肺復蘇的基石-基本生命支持,人工呼吸,胸外按壓,電除顫,Zoll,BLS包括立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)，盡早胸外按壓人工呼吸并強調(diào)高質量心肺復蘇，針對室顫迅速除顫,8,2010年心肺復蘇及心血管急救指南,成人基本生命支持,9,成人基本生命支持,識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)盡早胸外按壓人工呼吸并強調(diào)高質量心肺復蘇針對室顫迅速除顫,成人基本生命支持,10,識別心臟驟停,沒有反應： 呼之不應，搖之不動沒有呼吸：呼吸停止或呈嘆息樣抽泣樣呼吸 （通過判斷）,成人基本生命支持,11

4、,啟動急救系統(tǒng),單人 先呼救后急救 例外：兒童、窒息、溺水雙人及多人 一人呼救 其他人急救呼救時注意 地點 人數(shù) 帶除顫儀 留聯(lián)系方式 確認對方清楚無誤后掛電話 不同場合 不同急救系統(tǒng),成人基本生命支持,12,胸外按壓,部位 雙乳頭連線的中點深度 5cm以上頻率 100bpm以上（100-120bpm）按壓與放松 1:1按壓與呼吸 成人 30:2 兒童 單人30:2 雙人15:2,成人基本生命支持,13,胸外按壓,姿勢,頻率：100次/分以上深度：5cm以上,位置：雙乳頭連線中點,成人基本生命支持,14,人工呼吸,要開放氣道,用仰頭抬頦法,開放氣道，清理可見異物或分泌物口對人工呼吸潮氣量500

5、-600ml吹起1秒，呼氣1秒,成人基本生命支持,15,人工呼吸,每次吹1秒鐘，500-600ml氣或6-8ml/kg或產(chǎn)生可見的胸廓起伏,口對口人工呼吸,口對口鼻人工呼吸,成人基本生命支持,16,胸外按壓與人工呼吸的配合,同步指的是按壓與呼吸交替進行30：25組或2分鐘為一個周期終止操作： 自主循環(huán)與呼吸恢復 有人來接替 至少30分鐘,成人基本生命支持,17,心肺復蘇質量要高,按壓頻率要在100次/分以上按壓深度要在5cm以上每次按壓后要讓胸廓彈回來盡量減少按壓的中斷不要過度通氣,成人基本生命支持,18,兒童異物阻塞的急救,成人基本生命支持,19,成人異物阻塞的急救,成人基本生命支持,20,

6、除顫先除顫還是先CPR除顫能量： 單相電一次360J 雙相方波120J，雙相截斷指數(shù)波150-200J 或者根據(jù)廠家的建議除顫后先作五組CPR再檢查循環(huán)及呼吸兒童除顫首次是2J/kg，再次除顫4J/kg（單雙相電均如此）,成人基本生命支持,21,早期除顫的重要性,每延遲1分鐘，成功率下降7% -10%,成人基本生命支持,22,室顫與時間重要性,室顫發(fā)作5分鐘內(nèi)除顫容易,室顫發(fā)作5分鐘后除顫困難,成人基本生命支持,23,除顫、CPR、時間,室顫 5 分鐘,CPR 3 分鐘,CPR 5 分鐘,成人基本生命支持,24,除顫、CPR、時間,響應時間 5分鐘:首先做CPR (3 分鐘) : 22 % (

7、14 /40)首先進行除顫: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,成人基本生命支持,25,有關除顫的結論,要求院內(nèi)初次除顫3分鐘內(nèi)完成再次除顫要在完成2分鐘CPR以后進行盡量縮短末次按壓與除顫的時間間隔除顫完成后立即CPR2分鐘再除顫除顫成功的標志是室顫消失5秒鐘以上不主張盲目除顫不主張胸前叩擊復律,成人基本生命支持,26,27,兒童基本生命支持,嬰兒： 1歲兒童：1歲至青春期按壓深度：嬰兒4cm 兒童5cm有循環(huán)：呼吸20次/分心率60bpm 要按壓,嬰兒的胸外按

8、壓與簡易呼吸器呼吸,28,兒童基本生命支持,29,新生兒基本生命支持,基本生命支持是關鍵但還不夠,心臟驟停5分鐘內(nèi)給予及時BLS，ROSC恢復率45-79%院內(nèi)心臟驟停的存活率10%左右，院外不足1%原因？ 1.心跳、呼吸停止的時間過長 2.長時間的低組織灌注，缺血及缺血再灌注損傷 3.ROSC后心律失常、低血壓 4.ROSC后內(nèi)環(huán)境的紊亂：高熱、高血糖、水電解質酸堿平衡紊亂 5.ROSC后臟器功能損傷：昏迷、腎、肝損傷、ARDS、復蘇后綜合癥 6）引起心臟驟停的病因尚未糾正 ,高級生命支持,30,高級心血管生命支持的主要內(nèi)容,治療心臟驟停 立即識別和啟動急救反應系統(tǒng)、早期CPR、快速電除顫

9、藥物治療以進一步提高ROSC 高級氣道管理和生理參數(shù)監(jiān)測預防心臟驟停 ACLS措施包括氣道管理通氣支持 治療緩慢型心律失常和快速型心律失常綜合的心臟驟停后治療,高級生命支持,31,高級心血管生命支持的核心技術,高質量的CPR呼吸管理與氧療液體通路與藥物治療穩(wěn)定血流動力狀態(tài)與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,32,高級生命支持,高質量的CPR對操作者的要求,盡量減少胸外按壓的中斷按壓的頻率要在100-120BPM按壓的深度5cm按壓后要讓胸廓完全彈回來避免過度通氣 呼吸時產(chǎn)生最小的胸廓起伏 每分鐘呼吸頻率12BPM,高質量的CPR要達到的監(jiān)測指標,CCF 80%CPP 20mmHgDBP 25mmHgPETco2 2

10、0 mm HgSaO2 35 mm Hg,33,高質量的CPR是高級生命支持的基礎,高級生命支持,人工氣道,人工氣道的種類 1）球囊面罩（簡易呼吸器） 2）聲門上氣道包括 喉罩（LMA）、 食管-氣管導管（Combitube，聯(lián)合導管） 喉管(Laryngeal Tube或 King LT) 3）氣管插管,高級生命支持,34,喉管,喉罩,喉罩,氣管插管,球囊面罩,球囊面罩,高級生命支持,35,氣管插管,1、氣管插管的優(yōu)點 1）保證氣道專用 2）可以吸除氣道內(nèi)分泌物 3）可以輸入高濃度的氧氣 4）可作為一些藥物的備用給藥途徑 5）便于調(diào)節(jié)潮氣量和使用氣囊保護防止誤吸。2、氣管插管的缺點 延長胸外

11、按壓停止的時間，導管誤插或移位導致災難性后果3、和球囊面罩通氣相比不提高ROSC，但便于氣道管理,高級生命支持,36,建立人工氣道時如何減少胸外按壓的中斷,盡量減少按壓中斷的次數(shù)和時間，中斷時間不超過10秒放置聲門上氣道時不要中斷插管前不要中斷插管中須看清聲帶時，中斷10 秒以下。氣管導管通過聲帶后，立即繼續(xù)按壓。如果首次插管不成功，應早考慮聲門上氣道或更換操作者,37,高級生命支持,如何早期發(fā)現(xiàn)和處理插管誤插及插管移位,38,高級生命支持,合理的氧療與通氣,氧療ROSC前， FiO2 100%可能有益，但詢證醫(yī)學證據(jù)不足臨床上經(jīng)驗性應用的目的是SaO2達到最大化ROSC后用盡可能低的FiO2

12、達到SaO2不低于94%長時間吸入高濃度氧氣會引起氧中毒及肺損傷,39,高級生命支持,過度通氣不僅沒用必要而且有害,過度通氣沒有必要 CA最初幾分鐘，組織主要是缺血，血液氧還 夠用幾分鐘 心肺復蘇時，肺循環(huán)的血流較正常時低過度通氣有害 過度通氣胸內(nèi)壓升高，回心血量減少 過度通氣，腦血流減少腦損害加重 過度通氣產(chǎn)生的呼吸性堿中毒不利于組織氧利用,40,高級生命支持,如何做到合理的通氣？,ROSC前，未建立人工氣道時，30:2；建立人工氣道后：8-10次/分ROSC后，建立人工氣道后呼吸：10-12次/分每次潮氣量500-600ml，產(chǎn)生最小可見的胸廓起伏，避免過度通氣對于CA前已經(jīng)存在缺氧或窒息

13、者，最初的通氣也非常重要最初幾分鐘通氣時，簡易呼吸器優(yōu)于氣管插管，幾分鐘后氣管插管更優(yōu),41,高級生命支持,建立液體通路,靜脈途徑 選上肢外周靜脈，注射后推注20ml液體 建立外周靜脈不應中斷CPR 經(jīng)氣管途徑 適用于已經(jīng)插管，靜脈通路難于建立者 用量是經(jīng)靜脈給藥劑量的22.5倍 用510ml注射用水或生理鹽水稀釋后注入 碳酸氫鈉不能氣管內(nèi)給藥經(jīng)骨髓途徑 適用于無法建立靜脈者 復蘇藥物均可經(jīng)骨髓腔給藥包括血及血漿 中心靜脈通路 只在特殊情況下使用,42,高級生命支持,復蘇時的藥物應用,促進自主循環(huán)恢復 腎上腺素、血管加壓素糾正低血壓休克 去甲腎上腺素、血管加壓素、多巴胺、腎上腺素糾正緩慢性心律

14、失常 阿托品、多巴胺、腎上腺素糾正快速心律失常的 胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂糾正酸中毒的 碳酸氫鈉,43,高級生命支持,促進自主循環(huán)恢復的藥物,腎上腺素(epinephrine)主要作用是激動受體，提高復蘇過程中心臟和腦的灌注壓-腎上腺素能興奮增加心肌做功，減少心內(nèi)膜下心肌的灌注靜脈或骨髓腔內(nèi)注射：l mg/3-5min氣管內(nèi)給藥：2-2.5mg/3-5min ，加生理鹽水5-10ml高劑量腎上腺素增加ROSC，搶救成功率不增加高劑量可用于-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量高劑量也可在有血流動力學監(jiān)測如DBP或CPP指導下應用,44,高級生命支持,促進自主循環(huán)恢復的藥物,血管加壓素（vasopres

15、sin） 血管加壓素與腎上腺素合用能提高ROSC 血管加壓素可以與第一劑或第二劑腎上腺素合用 血管加壓素的劑量是40IU 血管加壓素有較長的半衰期，不重復給藥,45,高級生命支持,促進自主循環(huán)恢復的藥物,阿托品(atropine) 只用于機磷中毒等引起的CA對無脈性心電活動（PEA）/心搏停止無治療價值可用于ROSC后緩慢性心律失常0.5-1mg/3-5min，總量不超過3mg,46,高級生命支持,關于碳酸氫鈉,常規(guī)應用不合理 碳酸氫鈉通過降低全身血管阻力降低CPP 引起細胞外堿中毒，血紅蛋白氧離曲線左移，抑制氧釋放 產(chǎn)生高鈉血癥，引起高滲血癥 產(chǎn)生過多的CO2，擴散入心肌和腦細胞，引起細胞內(nèi)

16、酸中毒 抑制兒茶酚胺的活性。下面情況可以用 CA前存在代謝性酸中毒 高鉀血癥 三環(huán)類抗抑郁藥過量 長時間心肺復蘇的患者 用法和用量起始劑量為1mEq/kg，再次應用參考血氣分析,47,高級生命支持,生理參數(shù)的監(jiān)測有利于達到高質量的CPR,難以實現(xiàn)ROSCPETCO2 80%CPP 20mmHgDBP 25mmHgPETco2 20 mm HgScvO2 35%,48,高級生命支持,糾正低血壓,液體復蘇 30-60min給靜脈注射1-2L生理鹽水兒茶酚胺類藥物 去甲腎上腺素0.1-0.5mcg/kg/min 多巴胺5-10mcg/kg/min 腎上腺素0.1-0.5mcg/kg/min 多巴酚丁胺5-10mcg/kg/min,49,高級生命支持,低血壓液體復蘇用晶體還是膠體?,50,高級生命支持,應用膠體或晶體對ICU患者進行液體復蘇時，90天病死率一樣 膠體組需要腎替代的幾率更高,低血壓液體復蘇用晶體還是膠體?,51,高級生命支持,膠體復蘇增加嚴重膿毒癥患者90天的病死率 需要腎替代治療的比例更高,血管活性藥用多巴胺還是去甲腎上腺素？,52,高級生命支持,在休克的治療中多巴胺和去甲腎上