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1、*醫(yī)院科室質(zhì)量管理臺(tái)賬科室： 時(shí)間： 年度*醫(yī)院科室質(zhì)量管理臺(tái)賬目錄一、醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)登記本：二、急危重癥搶救記錄本：三、危重疑難病例討論記錄本：四、死亡病例討論記錄本：五、術(shù)前討論記錄本：六、科務(wù)會(huì)記錄本七、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄本：八、危急值接獲登記本：九、業(yè)務(wù)查房反饋登記本：十、醫(yī)療差錯(cuò)登記本：*醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制登記本 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員組長(zhǎng)： 質(zhì)控醫(yī)師：成員： 科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控醫(yī)師；科主任是科室質(zhì)量控制第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作

2、制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)處的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、核心制度的落實(shí)及醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，對(duì)應(yīng)本月質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理

3、常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并實(shí)施。（ ）月份科室醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)記錄檢查時(shí)間記錄人主持人參加人員重點(diǎn)自查內(nèi)容1、醫(yī)療文書書寫；2、值班、交接班；3、三級(jí)醫(yī)師查房；4、危重、疑難、死亡、術(shù)前病例討論；5、危重患者搶救；6、臨床輸血管理；存在問(wèn)題改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控醫(yī)師科主任*醫(yī)院急危重癥搶救記錄本 危重患者搶救制度一、對(duì)危重患者的搶救，必須統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄。結(jié)束后要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、窒息、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重

4、內(nèi)臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、衰竭等，均屬搶救范圍。三、科內(nèi)搶救由科主任、高級(jí)職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實(shí)施；門、急診搶救由門診或急診科主任組織實(shí)施。遇有重大搶救，由醫(yī)務(wù)處組織實(shí)施，院領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。四、門、急診病員搶救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負(fù)責(zé)制。就近的醫(yī)師均有責(zé)任參與急救。需入院救治、診斷不明者由首診科室收容或機(jī)關(guān)指令性收容。五、在醫(yī)師未到達(dá)之前，護(hù)士可酌情先予急救(如止血、給氧、人工呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、吸痰、洗胃、輸液等)，搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。六、搶救中要隨時(shí)做好與病員親屬的溝通和告知工作，并簽署必要的知情同意書。家屬拒絕主要檢查、主要

5、搶救措施，要告知、簽字。七、及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明。 八、各科室應(yīng)根據(jù)情況準(zhǔn)備必要的急救用品，指定專人管理，定期檢查。搶救藥品要及時(shí)補(bǔ)充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時(shí)使用。危重患者搶救記錄表患者姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)臨床診斷搶救開始時(shí)間 搶救結(jié)束時(shí)間搶救結(jié)果參加搶救人員姓名職稱病情變化情況：搶救經(jīng)過(guò)： 記錄人： 年 月 日 時(shí) 分*醫(yī)院危重疑難病例討論記錄本危重疑難病例討論制度一、危重病員和入院三天不能明確診斷者，治療組應(yīng)及時(shí)組織討論；入院一周不能明確診斷者，科室應(yīng)及時(shí)組織討論。二、入院后一周以上仍不能明確診斷，病情危重、

6、治療或手術(shù)難度大且復(fù)雜、涉及二個(gè)以上?？普?，科室報(bào)醫(yī)務(wù)處后組織全院討論。三、科室內(nèi)討論會(huì)由主管醫(yī)師提出，科室主任或帶組醫(yī)師同意并主持，科室全體醫(yī)師及有關(guān)護(hù)士參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)科室派人參加。四、討論時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論和解決的問(wèn)題，與會(huì)者在仔細(xì)檢查病員的基礎(chǔ)上，要充分發(fā)表意見。主持者要?dú)w納總結(jié)與會(huì)者意見并提出明確的診療方案，主管醫(yī)師記錄并整理，在上級(jí)醫(yī)師審查后記入病程記錄。五、討論記錄內(nèi)容：1、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員。2、經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷。3、討論目的。4、討論意見（每人發(fā)言記錄）。5、結(jié)論或主持人意見。6、記錄者簽名。疑難（危重）病例討論姓名性別年齡科別住院號(hào)

7、時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員討論目的1、對(duì)本病例的診斷、治療；2、目前存在的問(wèn)題，針對(duì)存在問(wèn)題所采取的措施；3、可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評(píng)估等。*主管醫(yī)師匯報(bào)病情：*醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*副主任醫(yī)師：*主任醫(yī)師：主持人意見小結(jié)：*醫(yī)院死亡病例討論記錄本死亡病例討論制度1、 凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院但未來(lái)得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織召開死亡病例討論會(huì)。2、 凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。尸檢病例，在得到病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。3、 討論會(huì)由科主任或帶組醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室參加。主管醫(yī)師報(bào)告病史

8、，與會(huì)人員分析討論，主持者歸納小結(jié)。4、 死亡病例討論程序：1、 討論前主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須完成死亡記錄；2、 討論時(shí)主管醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療、搶救經(jīng)過(guò)、可能的死亡原因；3、 討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、治療、護(hù)理及搶救經(jīng)過(guò)，死亡原因及工作中的不足和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，是否爭(zhēng)取尸檢等；5、 討論會(huì)指定專人記錄并整理，書寫死亡討論記錄，經(jīng)科主任審查后，歸入病案；6、 死亡比例討論記錄如實(shí)記錄討論內(nèi)容并由專人保存?zhèn)洳?。死亡病例討論姓名性別年齡科別住院號(hào)時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員討論目的1、對(duì)死亡原因的判定；2、評(píng)價(jià)診斷治療及其他相關(guān)行為；3、可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進(jìn)措施。*主管醫(yī)師匯報(bào)病情

9、：*醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*副主任醫(yī)師：*主任醫(yī)師：主持人意見小結(jié)：*醫(yī)院術(shù)前病例討論記錄本術(shù)前病例討論制度一、中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。二、討論會(huì)由科主任或帶組醫(yī)師主持，主管醫(yī)師首先對(duì)檢查、診斷及依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方式、家屬和病員的意見、術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、術(shù)中用血的選擇、術(shù)后主要治療及護(hù)理措施等簡(jiǎn)明扼要地匯報(bào)，進(jìn)行逐一討論。主持者小結(jié)并確定手術(shù)方案，術(shù)者及助手人選。三、討論會(huì)由主管醫(yī)師記錄，按“病案書寫基本規(guī)范”要求書寫術(shù)前討論記錄。四、討論

10、結(jié)果及所確定的診療方案應(yīng)及時(shí)告知病員或家屬，并簽署手術(shù)同意書。術(shù)前病例討論姓名性別年齡科別住院號(hào)時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士）討論目的術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外、防范措施及術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。*主管醫(yī)師匯報(bào)病情：*醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*副主任醫(yī)師：*主任醫(yī)師：主持人意見小結(jié)： 簽名：*醫(yī)院科務(wù)會(huì)記錄本科務(wù)會(huì)管理制度1、 科務(wù)會(huì)內(nèi)容：1、 傳達(dá)貫徹醫(yī)院、公司以及上級(jí)衛(wèi)生行政部門的各種會(huì)議精神；2、 組織本科室人員學(xué)習(xí)政治理論、有關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)等；3、 研究科室年度工作要點(diǎn)、階段工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃等；4、 通報(bào)根據(jù)規(guī)定不需要在科務(wù)會(huì)上研

11、究的其他行權(quán)事項(xiàng)；5、 其他需要科務(wù)會(huì)討論、研究、決定的事項(xiàng)；3、 科務(wù)會(huì)根據(jù)需要隨時(shí)召開，每周最少一次；4、 科務(wù)會(huì)由科室全體人員參加，科室工作人員如遇特殊情況不能參加，科務(wù)會(huì)主持人應(yīng)將會(huì)議議題通知未參加人員并征求意見。5、 科務(wù)會(huì)議題由主持人提出；6、 科務(wù)會(huì)實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。在對(duì)議題進(jìn)行充分討論的基礎(chǔ)上，由科主任作出最后決定。7、 參加科務(wù)會(huì)的人員應(yīng)當(dāng)按時(shí)出席會(huì)議，因故不能出席會(huì)議的，須向科主任請(qǐng)假；8、 科室工作人員必須認(rèn)真執(zhí)行科務(wù)會(huì)決定，不得擅自改變。如在實(shí)際執(zhí)行中遇到問(wèn)題需要改變?cè)瓫Q定的，應(yīng)當(dāng)提交科務(wù)會(huì)重新討論決定；9、 科務(wù)會(huì)記錄要詳實(shí)。會(huì)議記錄包括：1） 、會(huì)議名稱；2）、會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)；3）、會(huì)議議題；4）、會(huì)議主持人；5）、出席與缺席會(huì)議人員姓名；6）、會(huì)議記錄人；7）、會(huì)議討論發(fā)言記錄，要記錄每位與會(huì)人員發(fā)言及不同意見及爭(zhēng)論；8）、會(huì)議決議及通過(guò)決議的情況。十、會(huì)議記錄要?dú)w檔保存?zhèn)洳椤？苿?wù)會(huì)記錄本時(shí) 間地 點(diǎn)主持人記錄人科務(wù)會(huì)主要內(nèi)容參會(huì)人員簽名：科務(wù)會(huì)記錄本時(shí) 間地 點(diǎn)主持人記錄人科務(wù)會(huì)主要內(nèi)容參會(huì)人員簽名：*醫(yī)院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度一、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，兩周至