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1、*醫(yī)院科室質(zhì)量管理臺賬科室： 時間： 年度*醫(yī)院科室質(zhì)量管理臺賬目錄一、醫(yī)療質(zhì)量控制活動登記本：二、急危重癥搶救記錄本：三、危重疑難病例討論記錄本：四、死亡病例討論記錄本：五、術(shù)前討論記錄本：六、科務(wù)會記錄本七、業(yè)務(wù)學習、培訓記錄本：八、危急值接獲登記本：九、業(yè)務(wù)查房反饋登記本：十、醫(yī)療差錯登記本：*醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制登記本 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員組長： 質(zhì)控醫(yī)師：成員： 科室質(zhì)控小組職責1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控醫(yī)師；科主任是科室質(zhì)量控制第一責任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作

2、制度、人員崗位職責；3、在醫(yī)務(wù)處的指導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、核心制度的落實及醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，對應(yīng)本月質(zhì)控重點內(nèi)容認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療、護理

3、常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，提出整改措施并實施。（ ）月份科室醫(yī)療質(zhì)量控制活動記錄檢查時間記錄人主持人參加人員重點自查內(nèi)容1、醫(yī)療文書書寫；2、值班、交接班；3、三級醫(yī)師查房；4、危重、疑難、死亡、術(shù)前病例討論；5、危重患者搶救；6、臨床輸血管理；存在問題改進措施效果評價質(zhì)控醫(yī)師科主任*醫(yī)院急危重癥搶救記錄本 危重患者搶救制度一、對危重患者的搶救，必須統(tǒng)一指揮，明確分工，密切配合，嚴密觀察，詳細記錄。結(jié)束后要認真總結(jié)經(jīng)驗。二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、窒息、嚴重創(chuàng)傷、嚴重

4、內(nèi)臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、衰竭等，均屬搶救范圍。三、科內(nèi)搶救由科主任、高級職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實施；門、急診搶救由門診或急診科主任組織實施。遇有重大搶救，由醫(yī)務(wù)處組織實施，院領(lǐng)導親臨現(xiàn)場指導。四、門、急診病員搶救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負責制。就近的醫(yī)師均有責任參與急救。需入院救治、診斷不明者由首診科室收容或機關(guān)指令性收容。五、在醫(yī)師未到達之前，護士可酌情先予急救(如止血、給氧、人工呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護、吸痰、洗胃、輸液等)，搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。六、搶救中要隨時做好與病員親屬的溝通和告知工作，并簽署必要的知情同意書。家屬拒絕主要檢查、主要

5、搶救措施，要告知、簽字。七、及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并加注明。 八、各科室應(yīng)根據(jù)情況準備必要的急救用品，指定專人管理，定期檢查。搶救藥品要及時補充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時使用。危重患者搶救記錄表患者姓名性別年齡科室床號住院號臨床診斷搶救開始時間 搶救結(jié)束時間搶救結(jié)果參加搶救人員姓名職稱病情變化情況：搶救經(jīng)過： 記錄人： 年 月 日 時 分*醫(yī)院危重疑難病例討論記錄本危重疑難病例討論制度一、危重病員和入院三天不能明確診斷者，治療組應(yīng)及時組織討論；入院一周不能明確診斷者，科室應(yīng)及時組織討論。二、入院后一周以上仍不能明確診斷，病情危重、

6、治療或手術(shù)難度大且復雜、涉及二個以上?？普?，科室報醫(yī)務(wù)處后組織全院討論。三、科室內(nèi)討論會由主管醫(yī)師提出，科室主任或帶組醫(yī)師同意并主持，科室全體醫(yī)師及有關(guān)護士參加，必要時可邀請有關(guān)科室派人參加。四、討論時，由主管醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師提出需要討論和解決的問題，與會者在仔細檢查病員的基礎(chǔ)上，要充分發(fā)表意見。主持者要歸納總結(jié)與會者意見并提出明確的診療方案，主管醫(yī)師記錄并整理，在上級醫(yī)師審查后記入病程記錄。五、討論記錄內(nèi)容：1、時間、地點、主持人、參加人員。2、經(jīng)治醫(yī)師報告病歷。3、討論目的。4、討論意見（每人發(fā)言記錄）。5、結(jié)論或主持人意見。6、記錄者簽名。疑難（危重）病例討論姓名性別年齡科別住院號

7、時間地點主持人記錄人參加人員討論目的1、對本病例的診斷、治療；2、目前存在的問題，針對存在問題所采取的措施；3、可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預防措施、療效評估等。*主管醫(yī)師匯報病情：*醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*副主任醫(yī)師：*主任醫(yī)師：主持人意見小結(jié)：*醫(yī)院死亡病例討論記錄本死亡病例討論制度一、 凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織召開死亡病例討論會。二、 凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例24小時內(nèi)進行。尸檢病例，在得到病理報告后進行，但不遲于二周。三、 討論會由科主任或帶組醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護人員參加，必要時請有關(guān)科室參加。主管醫(yī)師報告病史

8、，與會人員分析討論，主持者歸納小結(jié)。四、 死亡病例討論程序：1、 討論前主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須完成死亡記錄；2、 討論時主管醫(yī)師匯報病情摘要、治療、搶救經(jīng)過、可能的死亡原因；3、 討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、治療、護理及搶救經(jīng)過，死亡原因及工作中的不足和經(jīng)驗教訓，是否爭取尸檢等；五、 討論會指定專人記錄并整理，書寫死亡討論記錄，經(jīng)科主任審查后，歸入病案；六、 死亡比例討論記錄如實記錄討論內(nèi)容并由專人保存?zhèn)洳?。死亡病例討論姓名性別年齡科別住院號時間地點主持人記錄人參加人員討論目的1、對死亡原因的判定；2、評價診斷治療及其他相關(guān)行為；3、可總結(jié)的經(jīng)驗及應(yīng)吸取的教訓，制定提高和改進措施。*主管醫(yī)師匯報病情

9、：*醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*副主任醫(yī)師：*主任醫(yī)師：主持人意見小結(jié)：*醫(yī)院術(shù)前病例討論記錄本術(shù)前病例討論制度一、中等以上手術(shù)都應(yīng)進行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。二、討論會由科主任或帶組醫(yī)師主持，主管醫(yī)師首先對檢查、診斷及依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準備、手術(shù)方案、麻醉方式、家屬和病員的意見、術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策、術(shù)中用血的選擇、術(shù)后主要治療及護理措施等簡明扼要地匯報，進行逐一討論。主持者小結(jié)并確定手術(shù)方案，術(shù)者及助手人選。三、討論會由主管醫(yī)師記錄，按“病案書寫基本規(guī)范”要求書寫術(shù)前討論記錄。四、討論

10、結(jié)果及所確定的診療方案應(yīng)及時告知病員或家屬，并簽署手術(shù)同意書。術(shù)前病例討論姓名性別年齡科別住院號時間地點主持人記錄人參加人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責任護士）討論目的術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外、防范措施及術(shù)后觀察事項、護理要求等。*主管醫(yī)師匯報病情：*醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*副主任醫(yī)師：*主任醫(yī)師：主持人意見小結(jié)： 簽名：*醫(yī)院科務(wù)會記錄本科務(wù)會管理制度一、 科務(wù)會內(nèi)容：1、 傳達貫徹醫(yī)院、公司以及上級衛(wèi)生行政部門的各種會議精神；2、 組織本科室人員學習政治理論、有關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識等；3、 研究科室年度工作要點、階段工作計劃、培訓計劃等；4、 通報根據(jù)規(guī)定不需要在科務(wù)會上研

11、究的其他行權(quán)事項；5、 其他需要科務(wù)會討論、研究、決定的事項；三、 科務(wù)會根據(jù)需要隨時召開，每周最少一次；四、 科務(wù)會由科室全體人員參加，科室工作人員如遇特殊情況不能參加，科務(wù)會主持人應(yīng)將會議議題通知未參加人員并征求意見。五、 科務(wù)會議題由主持人提出；六、 科務(wù)會實行科主任負責制。在對議題進行充分討論的基礎(chǔ)上，由科主任作出最后決定。七、 參加科務(wù)會的人員應(yīng)當按時出席會議，因故不能出席會議的，須向科主任請假；八、 科室工作人員必須認真執(zhí)行科務(wù)會決定，不得擅自改變。如在實際執(zhí)行中遇到問題需要改變原決定的，應(yīng)當提交科務(wù)會重新討論決定；九、 科務(wù)會記錄要詳實。會議記錄包括：1） 、會議名稱；2）、會議

12、時間地點；3）、會議議題；4）、會議主持人；5）、出席與缺席會議人員姓名；6）、會議記錄人；7）、會議討論發(fā)言記錄，要記錄每位與會人員發(fā)言及不同意見及爭論；8）、會議決議及通過決議的情況。十、會議記錄要歸檔保存?zhèn)洳??？苿?wù)會記錄本時 間地 點主持人記錄人科務(wù)會主要內(nèi)容參會人員簽名：科務(wù)會記錄本時 間地 點主持人記錄人科務(wù)會主要內(nèi)容參會人員簽名：*醫(yī)院業(yè)務(wù)學習培訓記錄本業(yè)務(wù)學習制度一、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學習，兩周至少一次，具體時間根據(jù)各科室情況進行安排。二、學習內(nèi)容以“三基”、診療指南、操作規(guī)范、新技術(shù)、新知識培訓及相關(guān)法律法規(guī)為主。三、科室做好業(yè)務(wù)學習、培訓記錄，個人做好業(yè)務(wù)學習筆記，醫(yī)務(wù)處定期

13、檢查并抽查個人學習筆記。業(yè)務(wù)學習、培訓記錄本時 間地 點主持人記錄人學習主要內(nèi)容參會人員簽名：業(yè)務(wù)學習、培訓記錄本時 間地 點主持人記錄人學習主要內(nèi)容參會人員簽名：*醫(yī)院危急值管理登記本“危急值”管理制度一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。 二、凡檢驗科、放射科、超聲科、心功能科等科室檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時復核一次，同時電話報告臨床科室，并按要

14、求記錄，如兩次復查結(jié)果相同，且確認儀器設(shè)備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室。 三、臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結(jié)果后，認真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。 四、護士在接獲“危急值”電話時，除外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師（或當班醫(yī)師），記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。 五、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報告結(jié)果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）

15、；若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報告的內(nèi)容、上級醫(yī)師查房情況。危急值報告記錄單患者姓名性別年齡檢查項目危急值情況報告接獲科室報 告接獲人時間報告人簽 名注：登記時間具體到分鐘。危急值接獲記錄單患 者姓 名性別年齡檢查項目危急值情況報 告科 室報告人接獲人簽 名接獲時間匯報醫(yī)師姓名匯報時間注：登記時間具體到分鐘。*醫(yī)院業(yè)務(wù)查房反饋登記本 *醫(yī)院醫(yī)療差錯、事故討論登記本醫(yī)療差錯、事故登記報告處理制度一、 發(fā)生醫(yī)療差錯、事故時，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處口頭報告，并將時間、經(jīng)過、性質(zhì)、處理意見，整理成書面材料，上報醫(yī)務(wù)處。二、 醫(yī)療差錯或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。三、 問題發(fā)生后先由科內(nèi)負責組織討論、處理，必要時醫(yī)務(wù)處可派人協(xié)助解決。四、 如形成糾紛，科內(nèi)指定專門人員接待家屬。五、 如需提交醫(yī)院討論決定的事項，由科室負責提供材料，所提供的材料必須確切，并附有科室的討論意見，由醫(yī)務(wù)處組織進行審議，提出處理意見，交院務(wù)會討論決定。六、 相關(guān)責任人和所屬科室應(yīng)寫出今后整改措施，送醫(yī)務(wù)處備案。各科室都應(yīng)建立差錯事故登記制度，建立差錯事故登記本，對所發(fā)生的差錯事故應(yīng)及時討論，總結(jié)教訓，做好記錄，防止類似情況再次發(fā)生。差錯事故討論登記表討論日期：年月日當事人姓名科別事件發(fā)生時間患者姓名性別年齡臨床診斷主持人參加人差錯事故發(fā)生經(jīng)過及后果討論分析問題性質(zhì)及處理意見防范措施