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1、頭頸部腫瘤的診斷和治療,1,一.頭頸部的范圍和解剖,頭頸部的范圍及常用解剖標志按照國際抗癌協(xié)會（UICC）分類，頭頸腫瘤包含唇、口腔、上頜竇、咽、涎腺、喉、甲狀腺七個部位。,2,3,4,5,頸淋巴結(jié)分區(qū)：區(qū)：頦下、頜下淋巴結(jié)?？谇话?、鼻前庭及上頜竇癌轉(zhuǎn)移第一站。區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組（顱底至舌骨水平，前界：胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界：胸鎖乳突肌后緣）。鼻咽癌、扁桃體癌、舌癌區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組（舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同區(qū)）?？谘?、下咽、喉癌，甲狀腺癌區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組（肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同區(qū)）。甲狀腺癌，下咽癌區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)。

2、前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。鼻咽癌、頭皮癌區(qū)：頸前淋巴結(jié),又稱為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后、甲狀腺周圍、環(huán)甲膜、氣管周圍淋巴結(jié)，（舌骨至胸骨上窩，兩側(cè)頸動脈之間）。甲狀腺癌，頸段食道癌，喉、下咽癌，區(qū)：上縱膈淋巴結(jié)（胸骨上窩至無名靜脈水平兩側(cè)頸總動脈之間）。,6,7,二.頭頸部腫塊的分類,1.炎癥2.良性腫瘤3.惡性腫瘤,8,炎癥、感染：,急、慢性淋巴結(jié)炎，頸蜂窩組織炎，頸深部間隙感染，亞急性甲狀腺炎，頸淋巴結(jié)結(jié)核，頸部梅毒，艾滋?。↘aposi肉瘤、腮腺腫塊）等。,9,良性腫瘤：,血管瘤（毛細血管、海綿狀、蔓狀），淋巴管瘤，纖維瘤，脂肪瘤，神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤

3、），涎腺混合瘤（頜下腺、腮腺），頜骨造釉細胞瘤，甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀舌管囊腫，鰓裂囊腫，畸胎瘤，頸動脈體瘤等。,10,惡性腫瘤：,原發(fā)： 皮膚惡性腫瘤（基底細胞癌、鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤），甲狀腺癌，頜下腺惡性混合瘤，腮腺癌，喉癌，惡性淋巴瘤，口腔（舌、頰、齦、口底粘膜）癌，神經(jīng)纖維肉瘤等。轉(zhuǎn)移： 鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，口腔頜面部癌頸轉(zhuǎn)移，喉癌頸轉(zhuǎn)移，消化道癌頸轉(zhuǎn)移，肺癌頸轉(zhuǎn)移等。,11,三、頭頸部腫瘤診斷,12,頭頸部腫瘤的特點,1.多與頭頸部器官關(guān)系密切。2.大多位置淺在，易于發(fā)現(xiàn)和明確診斷。3.大多可以手術(shù)治療或綜合治療，早期發(fā)現(xiàn)早期治療可以獲得滿意療效。,13,頭頸部腫瘤的

4、診斷：病史：發(fā)病年齡，腫塊最初發(fā)生部位，發(fā)展速度，全身癥狀等。體檢：腫塊部位，形狀，大小，數(shù)目，活動，顏色，壓痛等。實驗室及器械檢查：細胞學及病理檢查：,14,詳詢病史，合理檢查，由簡到繁，由低到高，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，不輕易手術(shù)活檢（手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后頸部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率均高于未活檢。鼻咽癌頸淋巴結(jié)活檢可促進鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移，影響預后）,15,四、頭頸部腫瘤的治療,16,治療方案的選擇良性腫瘤大多屬手術(shù)適應癥，惡性腫瘤應根據(jù)多方面因素選擇適當治療方案。根據(jù)腫瘤部位、病理、分期、分化程度、患者意愿等等，選擇最合適的治療方案。詳細檢查，明確診斷，匯集全部資料，全面細致綜合分析，擬定最佳治療方案。,17,

5、選擇治療方案的依據(jù),1.根據(jù)病變情況： 病理診斷： 病理類型或分化程度不同，治療方法各異。腭部（涎腺癌，鱗癌，低分化癌）； 甲狀 腺（乳頭狀癌，未分化癌）。 病灶部位： 舌鱗癌（舌前2/3選擇手術(shù),舌后1/3選擇放療，或兩者綜合治療）。 鼻咽癌選擇放療。 鼻腔、副鼻竇癌選擇放療和手術(shù)綜合治療。,18,2.根據(jù)病程發(fā)展： 病情早晚為選擇治療的重要因素。 喉癌（早期聲帶癌可先考慮放療；中期選擇手術(shù)或放療和手術(shù)綜合治療；晚期病灶廣泛、累及下咽、全身情況衰弱，不宜勉強手術(shù)。 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌完全切除可能性、遠處轉(zhuǎn)移情況等，均為手術(shù)適應癥選擇的主要因素。,19,3.根據(jù)患者情況和療效估計： 患者全身情況

6、，重要臟器病變，手術(shù)耐受性，手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥及意外應予充分評估。如風險巨大且手術(shù)根治可能性甚微時應選擇保守治療。4.根據(jù)患者及家屬自身的意愿：,20,關(guān)于綜合治療的一些觀點外科手術(shù)和放射治療同為目前主要的局部治療手段。目標是原發(fā)癌灶和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)亞臨床灶。在頭頸部中期腫瘤單一使用時療效欠佳且副作用并發(fā)癥明顯。兩者的結(jié)合，有機互補是十分重要的課題。臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤1立方厘米有10的9次方個腫瘤細胞。10010的8次方個腫瘤細胞為亞臨床病灶。50Gy可殺滅90%以上的亞臨床灶腫瘤細胞。預防性照射有很大價值。腫瘤體量越小，含乏氧細胞越少，對射線越敏感。,21,手術(shù)：主要解決原發(fā)灶和鄰近的部

7、分亞臨床灶。中晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多需輔助放療。放療：可以控制部分原發(fā)灶以及鄰近的和相對較遠的亞臨床灶，控制范圍大于手術(shù)。但對巨大原發(fā)灶和遠處轉(zhuǎn)移灶較為困難。巨大腫塊根治量放療后往往仍有乏氧細胞為主的核心殘塊，需要手術(shù)切除。專家意見：頸部腫塊6厘米時應兩科醫(yī)生應共同協(xié)商制定治療方案?；煟河糜谶h處轉(zhuǎn)移病灶治療，這時手術(shù)和放療僅為姑息療效。,22,常見手術(shù)失敗原因：腫瘤殘留；亞臨床灶、轉(zhuǎn)移病灶超出手術(shù)范圍；種植等。常見放療失敗原因：腫瘤巨大；靶區(qū)不當、漏照；腫塊核心部位乏氧細胞抗放射；受周圍器官限制給足劑量；特殊類型放射低敏腫瘤等。,23,手術(shù)和放射綜合治療的目標：在不降低存活率前提下，保留盡可能完

8、善的器官功能乃至美觀，提高患者生存質(zhì)量。合理選擇術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療。,24,術(shù)前放療理由：1.控制超出手術(shù)切除線的亞臨床灶，減少復發(fā)；2.減少種植機會；3.控制手術(shù)野外的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；4.縮減腫瘤浸潤，提高手術(shù)切除率；5.使瘤床微血管、淋巴管閉鎖，減少瘤細胞播散及遠處轉(zhuǎn)移的可能性。 證據(jù)表明術(shù)前放療優(yōu)于術(shù)后，因為術(shù)后放療不能防止瘤細胞播散；手術(shù)創(chuàng)傷破壞瘤床血供，導致組織乏氧，降低放射敏感性。術(shù)前放射50GY/5周，足夠消滅亞瘤床灶，而對傷口愈合的影響很微小。,25,術(shù)后放療的理由：1.手術(shù)有殘留；2.消滅亞臨床灶，減少復發(fā)；3.手術(shù)傷口未經(jīng)放療所以不用擔心傷口愈合問題，對高度懷疑部位給更高劑量

9、集中小靶區(qū)照射；4.經(jīng)手術(shù)探查對病變定位定性或預置銀夾后有利更精確設(shè)定靶區(qū)。,26,頭頸部腫瘤治療的3大難點：1.病變范圍過大：乏氧不敏感細胞多，亞臨床灶多，術(shù)后殘留多。2.分化程度低：淋巴結(jié)亞臨床灶多，易手術(shù)播散。3.鄰近重要器官：手術(shù)安全緣不夠，腫瘤殘留可能大。,27,患者有其中一個難點時治療方案的選擇：1、腫塊過大：首選手術(shù)，并行術(shù)后對周圍亞臨 床灶放療。如先行了放療，則照射結(jié)束后還 要對殘瘤行手術(shù)切除。如較大的皮膚癌。2、低分化：首選放療。少數(shù)放療后有殘瘤者還可手術(shù)切除。3、難以完全切除：首選放療。少數(shù)放療后有殘瘤者行姑息性手術(shù)切除。,28,患者有2個難點時的選擇：,低分化大腫塊：先放

10、療后手術(shù)。如低分化鼻咽癌頸部淋巴結(jié)大塊轉(zhuǎn)移灶。低分化難切除：單獨放療。如雙目視網(wǎng)膜母細胞瘤。重要器官旁大腫瘤：先放療后手術(shù)。如中晚期上頜竇癌。,29,3個難點同時存在時選擇：,單獨放療，姑息性照射。,30,頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的一般原則：,能夠通過外科或其它治療根治原發(fā)灶時才考慮行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。,31,原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌治療：,根據(jù)病理類型、轉(zhuǎn)移部位局部以及患者全身情況綜合考慮。低分化、未分化、鱗癌：放療。照射野包括鼻咽、口咽和喉咽等可疑部位。腺癌：手術(shù)為主。晚期大腫塊：化療后再放療。鎖骨上轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)灶多為胸腹部臟器，已為晚期，選用相應化療或姑息性放療。,32,鼻咽癌的手術(shù)治療：,鼻咽癌原發(fā)灶放療后復發(fā)，再次放療不敏感，腫塊退縮不明顯，腫瘤局限，無遠處轉(zhuǎn)移、顱底破壞等情況，可考慮行手術(shù)切除。放療后頸部淋巴結(jié)殘留率33%，頸殘留灶超過3月不消退者預后較差。可考慮行腫塊擴大切除或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。病理陽性者再行術(shù)后補充放療。,33,幾種頭頸部常見腫瘤的治療：,鼻咽癌，口腔癌，涎腺癌，喉癌，甲狀腺癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,