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1、我們的工作 -臨床護理服務(wù)全過程（以腦出血為案例）,神經(jīng)外科 黃健順 2016-11-29,主要內(nèi)容臨床護理服務(wù)全過程14項解讀（以腦出血個案為例）護士的重點工作小結(jié),5/5/2022,Page 2,建立臨床護理服務(wù)全過程背景,學(xué)習(xí)思考實踐:解讀廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)評價指南結(jié)合臨床護理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)遵循臨床護理基本原則,5/5/2022,Page 3,臨床護理服務(wù)全過程14項內(nèi)容（1-7條）,14.1 做好入院患者護理14.2 協(xié)助醫(yī)生體格檢查14.3 嚴(yán)密觀察病情、動態(tài)監(jiān)護患者14.4 提出護理診斷，增強治療成效14.5 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑，確保療效與安全14.6 對疑難和惡性腫瘤

2、患者應(yīng)制定全面?zhèn)€性化的護理計劃和護理重點14.7 由責(zé)任組長或?qū)？谱o士等負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院患者護理計劃或護理重點的適宜性,內(nèi)容：臨床護理服務(wù)全過程1-7點,5/5/2022,Page 4,臨床護理服務(wù)全過程14項內(nèi)容（8-14條）,14.7 責(zé)任組長或?qū)？谱o士對計劃（護理重點）評價和核準(zhǔn) 14.8 規(guī)范特殊藥物和治療 深化專科內(nèi)涵 改善患者結(jié)局14.9 為患者提供立足病情和自理能力的生活護理14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)14.11 督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.12 以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)14.13 落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施14.14 做好出院隨訪和延續(xù)護理,5/5/2022,Pa

3、ge 5,請大家先理解一下腦出血的定義？,5/5/2022,Page 6,14.1入院患者護理,內(nèi)容：臨床護理服務(wù)全過程1-7點,5/5/2022,Page 7,14.1入院患者護理,臨床護理原則貫穿整個護理服務(wù)全過程,5/5/2022,Page 8,14.1入院患者護理,入院患者護理,獲取信息：患者基本信息：年齡、性別、診斷、發(fā)病情況、特殊需求等1.安排病房與床單位，原則安全、便捷舒適； 2.不同病情、病種需求給予針對性安排：3.核對患者身份；4. 病情交接、資料交接,獲取信息,接待,5/5/2022,Page 9,14.1入院患者護理,入院患者護理,獲取信息：處理病人、告知病人；通知醫(yī)生,

4、處置,收集,評估病人、病情；制定計劃,5/5/2022,Page 10,14.1入院患者護理,記錄交班床頭交班口頭交班其他交班,入院患者護理,交班,接待,5/5/2022,Page 11,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查,入院患者護理,醫(yī)學(xué)檢查,標(biāo)本采集,工作重點及方法,5/5/2022,Page 12,獲知病情的內(nèi)容（11項）,生命體征（T、P、R、BP、疼痛） 臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能 內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿/體液平衡（生化檢驗結(jié)果、癥狀體征） 進食 （關(guān)注患者進食的喜好） 營養(yǎng)狀態(tài) （營養(yǎng)篩查、BMI指標(biāo)） 排泄 皮膚黏膜 精神 認(rèn)知 心理狀態(tài) 生活自理能力（ADL）,貫穿護士日常工作，

5、是護士觀察病情的主要內(nèi)容，是護士掌握病情、提煉病情（陽性結(jié)果），報告病情的主線,5/5/2022,Page 13,獲知病情的方法,觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓SpO2量表評分體格檢查（建議醫(yī)護共同體查）護理記錄醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等交接班，（醫(yī)護）查房,5/5/2022,Page 14,本院量表種類,1、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估護理表2、Braden壓瘡風(fēng)險護理單3、基本生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)） 4、疼痛評估量表5、格拉斯哥昏迷評分（GCS）6、深靜脈血栓（DVT)觀察護理單7、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）,5/5/2022,Page 15,報告病情的順序

6、,姓名、床號、性別、年齡入院方式、主要診斷主訴及癥狀體征、體格檢查結(jié)果實驗室檢查，陽性數(shù)據(jù)量表評估結(jié)果護理問題，潛在并發(fā)癥主要治療護理經(jīng)過其他：意見和建議,5/5/2022,Page 16,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查,醫(yī)學(xué)檢查：檢查前、檢查中、檢查后標(biāo)本采集：采集前、采集中、采集后跟蹤反饋：,入院患者護理,處置,收集,5/5/2022,Page 17,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查,入院患者護理,獲取信息：含功能檢查、影像學(xué)檢查、 檢驗學(xué)檢查；確保準(zhǔn)確、及時、安全完成,醫(yī)學(xué)檢查,標(biāo)本采集,含血液、糞便、痰液、引流液、分泌液；確保準(zhǔn)確、及時、安全完成,5/5/2022,Page 18,14.2 協(xié)助醫(yī)生檢查

7、,入院患者護理,醫(yī)學(xué)檢查,標(biāo)本采集,工作重點及方法,5/5/2022,Page 19,14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者,生命體征、呼吸、神經(jīng)、感覺、電解質(zhì)、進食、排泄、營養(yǎng)、皮膚粘膜、精神、認(rèn)知、心理、自理等,入院患者護理,獲取信息：,11項評估,時機方法,與病人接觸的所有時間；問、聽、看、聞、體查等,5/5/2022,Page 20,14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者,在最短時間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢,入院患者護理,獲取信息：,及時、動態(tài)、量化,掌握病人所有情況,清除病人的分布；進行病人分類觀察,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 21,14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護

8、患者,入院患者護理,病情五清楚,護士責(zé)任五步曲,工作重點及方法,5/5/2022,Page 22,14.3嚴(yán)密觀察病情，動態(tài)監(jiān)護患者,在最短時間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢,入院患者護理,獲取信息：,及時、動態(tài)、量化,掌握病人所有情況,清楚病人的分布；進行病人分類觀察,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 23,14.4 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑,在最短時間發(fā)現(xiàn)、用數(shù)據(jù)說話、注重發(fā)展趨勢,入院患者護理,及時、動態(tài)、量化,掌握病人所有情況,與主管醫(yī)生保持溝通！,執(zhí)行前,執(zhí)行前：審核醫(yī)囑、評估患者執(zhí)行時：核對、評估、執(zhí)行執(zhí)行后：觀察、預(yù)防,5/5/2022,Page 24,14.4 準(zhǔn)

9、確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑,了解患者、掌握藥物作用與相關(guān)知識、了解患者耐受力、適應(yīng)癥等,入院患者護理,獲取信息：,執(zhí)行前,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 25,14.4 準(zhǔn)確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑,觀察藥物作用及患者反應(yīng)觀察有無細(xì)菌耐藥性發(fā)生觀察確認(rèn)是否正確執(zhí)行觀察效果預(yù)防不良事件,入院患者護理,獲取信息：,執(zhí)行后,執(zhí)行時,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 26,14.5 提出護理診斷，增強治療效果,入院患者護理,執(zhí)行時,與主管醫(yī)生保持溝通！,提出護理問題制定措施關(guān)注治療風(fēng)險,5/5/

10、2022,Page 27,14.5 提出護理診斷，增強治療效果,P健康問題E引起健康問題的原因S支持健康問題的癥狀或體征（表現(xiàn)或依據(jù)）如：P:清理呼吸道無效 E:與病人昏迷有關(guān) S病人咳嗽反射弱，呼吸道明顯痰鳴音，血氧90%（處理解決問題為主）P有皮膚完整性受損的危險 E與病人昏迷長期臥床有關(guān)。（以預(yù)防不發(fā)生問題為主）,入院患者護理,獲取信息：,提出護理問題,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 28,2022/5/5,29,14.5 提出護理診斷，增強治療效果,入院患者護理,獲取信息：,制定措

11、施,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 30,14.5 提出護理診斷，增強治療效果,入院患者護理,獲取信息：,關(guān)注治療風(fēng)險,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 31,14.6 危重癥患者個體化護理計劃,明確患者問題護理重點疑難/特殊患者,入院患者護理,關(guān)注治療風(fēng)險,執(zhí)行時,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,P

12、age 32,14.6 危重癥患者個體化護理計劃,評估病人、定出護理問題首次護理記錄單、護理記錄單、護囑、生活護理、?？谱o理、臨床路徑,入院患者護理,明確患者問題,確立護理重點,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 33,14.6 危重癥患者個體化護理計劃,護理會診、修訂護囑,入院患者護理,疑難/特殊病例,確立護理重點,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 34,14.7責(zé)任組長或?qū)？谱o士對計劃的評價/審核,時機

13、 方式內(nèi)容反饋,入院患者護理,明確患者問題,確立護理重點,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,與主管醫(yī)生保持溝通！,5/5/2022,Page 35,14.7責(zé)任組長或?qū)？谱o士對計劃的評價/審核,每班查房時、跟進病人、提問護士,入院患者護理,明確患者問題,時機,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,方式,5/5/2022,Page 36,14.7責(zé)任組長或?qū)？谱o士對計劃的評價/審核,護理記錄單、護理會診單、護囑單修訂護囑、使用?？茊?入院患者護理,明確患者問題,內(nèi)容,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途

14、徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,反饋,5/5/2022,Page 37,14.8 規(guī)范特殊藥物和治療，改善護理結(jié)局,高危藥物、血制品、抗生素、腫瘤藥物、抗凝/溶栓藥物、貴重藥物、激素、靜脈營養(yǎng)時機、方法、時間、保存、觀察、并發(fā)癥預(yù)防,入院患者護理,明確患者問題,了解特殊藥物,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,特殊藥物的影響因素,5/5/2022,Page 38,14.8 規(guī)范特殊藥物和治療，改善護理結(jié)局,介入治療、溶栓治療、化學(xué)治療、腸外營養(yǎng)、康復(fù)治療、呼吸治療項目、方法、目的、注意事項、護理措施等,入院患者護理,明確患者問題,特殊治療,詢問

15、過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,特殊藥物的影響因素,5/5/2022,Page 39,14.9立足病情和自理能力的生活護理,評估工具評估個體護理,入院患者護理,明確患者問題,特殊治療,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,特殊藥物的影響因素,5/5/2022,Page 40,14.9立足病情和自理能力的生活護理,專業(yè)的觀察能力、生活活動能力評定表（基本生活+輔助生活）自理能力、功能移動、日常生活活動、家庭社區(qū)工作活動、評估時機、病情/康復(fù)、自我護理、接受/學(xué)習(xí),入院患者護理,明確患者問題,評估工具,詢問過敏史

16、、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,評估,5/5/2022,Page 41,14.9立足病情和自理能力的生活護理,、責(zé)任人因人、因病、因時做什么？做多少？怎么做？誰做？做正確？護理結(jié)局？調(diào)整/反饋,入院患者護理,明確患者問題,提供個性化護理,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,評估,5/5/2022,Page 42,14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo),、關(guān)鍵時點基本內(nèi)容有效指導(dǎo)技巧護理程序,入院患者護理,明確患者問題,提供個性化護理,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,評估,5/5/2022,Page 43,14.10 關(guān)注安全、療效和心理的全程健康指導(dǎo),、入院前-入院時-住院期間各種檢查治療護理等-出院前-出院后 入院宣教、疾病知識、心理/行為指導(dǎo)、 飲食指導(dǎo)、休息和活動、藥物、特殊檢查 治療護理等、出院指導(dǎo),入院患者護理,明確患者問題,基本內(nèi)容,詢問過敏史、正確用藥、雙人核對；選擇給藥途徑、按時給藥；評估病人配合情況、執(zhí)行,關(guān)鍵時點,5/5/2022