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1、血透室醫(yī)院感染防控要點解析,xx復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內科上海市血液透析質量控制中心上海市腎臟疾病臨床醫(yī)學中心上海市腎病與透析研究所上海市腎臟疾病與血液凈化重點實驗室,1,謝謝觀賞,2019-6-30,內 容,透析室感染現狀透析室感染危險因素透析室感染控制與管理措施感染防控存在問題,提綱,2,謝謝觀賞,2019-6-30,透析液側,血液側,毒素清除 小分子毒素 中大分子毒素 蛋白結合毒素水分清除,透析膜,定義： 應用彌散、對流原理，籍半透膜清除毒素、水分，補充有效成分的血液凈化治療方法。,血液透析通俗名稱：“人工腎”，“洗腎”，“腎透析”,血液透析,3,謝謝觀賞,2019-6-30,2015年

2、3月27日患者郝發(fā)現抗-HCV陽性，10月26日開始在該院導入血液透析治療 2015年11月15日長期透析患者宋輸血前檢查中發(fā)現抗-HCV陽性，但透析室醫(yī)生不知曉 2016年1月9日，鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析患者常規(guī)病毒學檢查時發(fā)現患者宋和陳抗-HCV陽性，但醫(yī)院開會研究決定，一個月后對所有血液透析患者進行復查2016年2月17-19日又陸續(xù)發(fā)現6例。截至2月25日，鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析的43例患者中，陜西省專家組確診丙肝感染病例26例，疑似病例5人，待復檢5例，待排查7例,2016年年初事件陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析患者丙肝爆發(fā)事件,2017年年初事件青島血液透析患者乙肝爆發(fā)事件,血液透析是醫(yī)院感染發(fā)生

3、的高危技術,2019年5月事件江蘇東臺血液透析患者丙肝爆發(fā)事件,4,謝謝觀賞,2019-6-30,2010年前媒體報道血透丙肝感染事件,5,謝謝觀賞,2019-6-30,世界各國血液透析患者HBsAg陽性率 美國 0.9% 日本 1.6% 巴西 10% 我國香港 10% 沙特 11.8% 中國（部分調查）27.1%55.6% 遠高于國外,血透室感染發(fā)生率高,6,謝謝觀賞,2019-6-30,DW, Johnson et al, Nephrol Dial Transplant ,2009, 24:15981603,DW, Johnson et al, Nephrol Dial Transplan

4、t (2009) 24: 15981603,亞太地區(qū)HBsAg陽性透析患者的患病率,7,謝謝觀賞,2019-6-30,DW, Johnson et al, Nephrol Dial Transplant ,2009, 24:15981603,DW, Johnson et al, Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 15981603,亞太地區(qū)透析患者中HCV抗體陽性率,8,謝謝觀賞,2019-6-30,病例數,總病例N=237,感染相關死亡原因24.9%,呂文律，等. 腎臟病與透析腎移植雜志. 2011; 20(3):227,復旦大學中山醫(yī)院血透患者死亡原因分析

5、(1998-2008),9,謝謝觀賞,2019-6-30,湯穎，鐘一紅，丁小強等. 腎臟病與透析腎移植雜志. 2011; 27(6):409,感染是老年透析患者最主要死亡原因,血透患者感染死亡患者年齡分布(1998-2008),10,謝謝觀賞,2019-6-30,呂文律，等. 腎臟病與透析腎移植雜志. 2011; 20(3):227,血透感染死亡患者感染部位分布,11,謝謝觀賞,2019-6-30,血液透析感控的政策法規(guī)醫(yī)療機構血液透析室基本標準（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201032號 醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201035號血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201015號 血液透析器復

6、用操作規(guī)范衛(wèi)生部 2010年7月13日丙型肝炎病毒（HCV-RNA）檢測結果轉陰患者血液透析管理方案（國衛(wèi)辦醫(yī)函20181000號）醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB15982-1995）醫(yī)院感染管理辦法衛(wèi)生部令第48號醫(yī)療廢物管理條例國務院令第380號醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T 313-2009）突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法衛(wèi)生部令第37號,應加強血透室感染控制與管理,12,謝謝觀賞,2019-6-30,血管通路建立體外循環(huán)建立引血、回血藥物注射肝素、促紅細胞生成素、靜脈鐵劑等,血液透析易發(fā)感染因素操作繁多,13,謝謝觀賞,2019-6-30,上海地區(qū)血液透析患者數量變化（2009

7、-2017）,血液透析易發(fā)感染因素設備使用過高、護士工作量大,上海市透析登記報告（2007-2017）,同期上海地區(qū)透析機器數量14992682 （臺）,同期血液透析機平均治療患者數量變化5.05 4.20,2017年底 上海從業(yè)護士 1226名 護機比：0.45（國家規(guī)定0.4）,14,謝謝觀賞,2019-6-30,患者因素存在體液免疫及細胞免疫缺陷 營養(yǎng)不良 使用血制品 血管通路 頻繁的血液暴露 等,建筑布局因素各功能室（區(qū)）混用或交叉三區(qū)劃分不合理診療面積不足（透析單元、床間距） 等,血透室內感染易發(fā)相關危險因素,15,感染管理制度不健全無標準操作流程和工作流程質量控制體系不健全文件、資

8、料管理混亂感染監(jiān)測不到位監(jiān)督不力、執(zhí)行力差 等,醫(yī)源性因素感染防范意識差感染防范知識欠缺手衛(wèi)生依從性差未嚴格無菌操作傳染病人未專區(qū)專機乙肝、丙肝患者透析器復用 等,血透室內感染易發(fā)相關危險因素,16,環(huán)境及透析因素透析液和/或透析用水污染患者血液、體液污染透析機面板透析器復用不規(guī)范透析機及管路消毒不嚴格透析機及透析器消毒液不合格 等,血透室內感染易發(fā)相關危險因素,17,內 容,加強透析室內部感染控制與管理強化醫(yī)療單位內部督查和管理認真對待衛(wèi)生行政部門和行業(yè)協(xié)會督查,如何做好血透室的感控,18,血透室設置建筑布局與設備設施 血透室運行中 人員管理 血液透析機 治療區(qū)環(huán)境及物品 水處理系統(tǒng) 手衛(wèi)生

9、 醫(yī)療廢物 醫(yī)療器械、器具,血透室內部感控與管理,全過程、全環(huán)節(jié),19,內部管理 建筑布局與設備設施管理,布局合理、分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程和潔污區(qū)域分開的基本要求,布局原則：人員物品流動 清潔區(qū)污染區(qū),20,謝謝觀賞,2019-6-30,內部管理 建筑布局與設備設施管理,治療室和透析治療區(qū)域應通風良好, 通風不良時應安裝輔助通風設備 必要時配備空氣凈化和消毒設備應配備便捷、有效的手衛(wèi)生設施 設置有非接觸式洗手設備、干手物品或設備 每個透析單元應配備方便取用的速干手消毒液,21,謝謝觀賞,2019-6-30,設置隔離透析區(qū)域 需物理隔斷乙型肝炎和丙型肝炎患者 隔離透析（陽性區(qū)治療） 梅

10、毒患者目前沒有要求完全獨立的隔離透析區(qū)域，但要求有相對固定的治療區(qū)域和機器隔離治療患者使用的設備和物品應有標識，不得與普通透析患者混用 如治療車、 病歷、血壓計、聽診器等,內部管理 建筑布局與設備設施管理,22,謝謝觀賞,2019-6-30,水處理間 需設置在清潔區(qū) 面積應為水處理設備占地面積的1.5倍 應保持干燥合適的室溫，有良好的通風條件，應有水槽污物處理區(qū) 有良好的上下水設施 醫(yī)療廢物與普通廢物應分開存放，標識清楚,內部管理 建筑布局與設備設施管理,23,謝謝觀賞,2019-6-30,醫(yī)務人員 強化培訓 上崗前應接受消毒隔離基本知識培訓 標準規(guī)范醫(yī)療操作培訓 定期在崗感控知識培訓 患血源

11、性傳播疾病醫(yī)務人員，在進行所有侵入性操作、接觸黏膜組織和破損皮膚、接觸患者時，均應做好防護,內部管理 人員管理,24,謝謝觀賞,2019-6-30,透析患者 加強教育 新入患者應告知透析感染風險及防控措施，簽署知情同意書 基本感控知識教育 洗手、隔離透析、防護設備的正確使用等,內部管理 人員管理,25,謝謝觀賞,2019-6-30,透析患者 新入患者 必須在治療前行HIV、HCV、HBV和梅毒螺旋體等感染標志物檢查，根據結果安排透析；之后半年內應再檢測23次 對長期透析患者應每6月檢查HBV、HCV、HIV和梅毒等感染標志物 應每月檢查 ALT，當存在不能解釋的ALT異常升高時應行HBV-DN

12、A和HCV-RNA定量檢測 出現HBV、HCV轉陽時，應立即采取應對措施,內部管理 人員管理,26,謝謝觀賞,2019-6-30,提供防護和隔離設施 伴有發(fā)熱患者，應提供口罩、速干手消毒劑，條件允許時應單間隔離透析 HBsAg(+)、抗-HCV(+)患者應分區(qū)分機隔離透析 對HCV-RNA轉陰患者轉致陰性區(qū)治療時應嚴格按照管理要求執(zhí)行，做好監(jiān)測抗-HIV(+)患者應到指定的醫(yī)院透析或轉腹膜透析,內部管理 人員管理,27,謝謝觀賞,2019-6-30,清潔與消毒 每次透析治療結束后應消毒機器內部管路（水路） 及時清潔擦拭透析機機箱外部 每周徹底清潔擦拭透析機的所有物體表面，清潔空氣過濾網 透析機

13、外部清潔消毒方法 采用500 mg/L 的含氯消毒劑或其他有效消毒劑 如透析機遭體液污染，應予1500 mg/L 濃度氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500 mg/L 濃度的含氯消毒劑擦拭,內部管理 血液透析機維護與消毒,28,謝謝觀賞,2019-6-30,透析用水的水質監(jiān)測每月采集反滲水檢測細菌總數每月采集反滲水檢測內毒素（國家要求至少3月1次）每天檢測反滲水電導度、軟水硬度及游離氯濃度每年至少檢測1次化學污染物濃度,內部管理 水處理系統(tǒng)管理,29,謝謝觀賞,2019-6-30,環(huán)境透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域達到類環(huán)境要求 患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū) 墻面

14、、門窗、桌面 保持清潔、干燥定期清水擦洗，有血液、體液等污染時應消毒桌面、窗臺每日用消毒液擦拭注意： 抹布應分區(qū)使用，使用后分開清洗消毒、晾干,內部管理 治療區(qū)環(huán)境及物品清潔消毒,30,謝謝觀賞,2019-6-30,地面每日透析結束后，清水濕式擦拭，有血液、體液污染時應消毒透析中發(fā)生血液、體液污染時，應立即清潔、消毒處理注意事項不同區(qū)域使用的清潔工具，應分開放置，用后分開清洗、消毒，懸掛晾干室內及入口處不宜鋪設踏腳墊和地毯 粘性腳墊可以使用地面每日用消毒液擦拭，不同區(qū)域使用不同拖把,內部管理 治療區(qū)環(huán)境及物品清潔消毒,31,謝謝觀賞,2019-6-30,物品和設施透析結束更換床單、被套和枕套（

15、一人一用一更換）護理站設施保持清潔，必要時使用消毒劑擦拭消毒隔離透析患者使用物品標識明確、單獨使用；透析結束后，應先后使用消毒劑和清水擦拭存在問題：床墊如何管理？,感染防控措施與管理 治療區(qū)環(huán)境及物品清潔消毒,32,謝謝觀賞,2019-6-30,是控制感染最簡單、有效、方便、經濟的方法 治療中應嚴格執(zhí)行 監(jiān)測 透析室工作人員每年至少有一次手部微生物的采樣 衛(wèi)生手消毒后細菌總數應10cfu/cm2,內部管理 手衛(wèi)生,是目前血透室執(zhí)行最差的環(huán)節(jié)！,33,謝謝觀賞,2019-6-30,穿脫隔離衣前后，摘手套后直接接觸每位病人前后，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時接觸病人粘膜、破損皮膚或傷口前

16、后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后處理藥物或配餐前,手衛(wèi)生：什么情況下要洗手,34,謝謝觀賞,2019-6-30,手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替消毒須使用清潔劑（皂液）和流動水洗手后，再用手消毒劑消毒雙手接觸患者血液體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后直接為傳染病患者進行檢查、護理、治療或處理傳染患者污物后,手衛(wèi)生：什么情況下進行手衛(wèi)生消毒,35,謝謝觀賞,2019-6-30,接觸患者或透析單元內可能被污染的物體表面時戴清潔手套，離開透析單元時，應脫下手套，并進行洗手或快速手消毒。注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理或清洗透析機等操作時戴清潔手套接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或快速手消毒劑擦手并更換清潔手套進行深靜脈插管、靜脈穿刺、處理傷口戴無菌手套處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴清潔手套復用透析器的工作人員應戴清潔手套手部皮膚破損時應戴乳膠手套,手衛(wèi)生：什么情況下戴手套,36,謝謝觀賞,2019-6-30,透析前準備（透析機檢測、安放及沖洗管路和