《血流動力學(xué)監(jiān)測及護(hù)理ppt課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《血流動力學(xué)監(jiān)測及護(hù)理ppt課件.ppt（52頁珍藏版）》請?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、血流動力學(xué)監(jiān)測及護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科曾秋璇,血流動力學(xué)檢測的意義,定量、動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗了解疾病的嚴(yán)重程度和臟器功能并指導(dǎo)治療必須綜合評價(jià),血流動力學(xué)檢測的分類,主要內(nèi)容,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈導(dǎo)管 ABP監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管 CVP監(jiān)測 動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PiCCO監(jiān)測相關(guān)的護(hù)理,5,主要內(nèi)容,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈導(dǎo)管 ABP監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管 CVP監(jiān)測 動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PiCCO監(jiān)測相關(guān)的護(hù)理,動脈血壓的形成,定義：動脈血管內(nèi)血液對血管壁的壓強(qiáng)。 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi)，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)

2、測方法,動脈血壓的形成因素,一個前提：心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈。二個必要因素： 1)心臟收縮射血：提供血液流動的勢能和動能。 2)外周阻力：主要指小、微動脈對血流的阻力。與動脈血壓成正比,120,100,80,mmHg,收縮壓 心室收縮(中期)時動脈壓達(dá)到的 最高值。正常值 (100-120mmHg),舒張壓 心室舒張(末期)時動脈壓降到的 最低值。正常值 (60-80mmHg),脈壓 收縮壓與舒張壓之差（30-40mmHg）,平均動脈壓 一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值。 平均動脈壓=舒張壓 + 1/3脈壓,正常值,影響動脈血壓的因素,動脈血壓,形成,影響,一個前提,兩個因素,循環(huán)

3、系統(tǒng)內(nèi)的血液充盈,心臟射血,外周阻力,心輸出量,每搏輸出量,心率,血管順應(yīng)性,主、大動脈彈性貯器作用,ABP的臨床意義,實(shí)時監(jiān)測動脈血壓收縮壓 舒張壓 平均壓留取動脈血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)鈾z查動脈壓力波形的分析，可以評價(jià)判斷分析心肌的收縮能力,11,壓力波形,當(dāng)對有創(chuàng)血壓讀數(shù)有懷疑時, 應(yīng)當(dāng)觀察動脈壓力波形,12,壓力波形,正常壓力波形,13,壓力波形,收縮期：(anacrotic limb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓,升支肩部(anacrotic shoulder)波形峰值即為收縮壓,14,壓力波形,重脈波(dicrotic limb)重搏切跡(dicrotic notch) 主動脈瓣關(guān)閉及逆

4、向波 重搏切跡位置主動脈瓣關(guān)閉時間,心室舒張期在下一收縮周期前測定舒張壓,15,圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見于心肌收縮功能低落或血容量不足。,異常動脈壓波形,低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平。見于低血壓休克和低心排綜合征。,異常動脈壓波形,不規(guī)則波波幅大小不等見于心律失?；颊?。,異常動脈壓波形,高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低。見于高血壓病和主動脈瓣關(guān)閉不全。,異常動脈壓波形,影響波形準(zhǔn)確性的因素,空氣管路打折管路過軟,降低波形的因素,管路過長三通過多,放大波形的因素,主要內(nèi)容,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈導(dǎo)管 ABP監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管

5、CVP監(jiān)測 動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PiCCO監(jiān)測相關(guān)的護(hù)理,是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。是臨床反映右心功能和血容量的常用血液動力學(xué)指標(biāo)。,中心靜脈壓（CVP）：,512cmH2O,CVP正常值：（512cmH2O）,心臟射血能力,靜脈回心血量,1cmH2O=0.737mmHg,23,CVP的影響因素,血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性,測定結(jié)果的解釋,測定結(jié)果的解釋：,CVP+BP=?,補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全。,思考！,被動抬腿實(shí)驗(yàn)（PL

6、R）,抬腿實(shí)驗(yàn)的最好方法是：床頭放平，抬高下肢45腿抬起后1Min，觀察患者血壓及CVP情況。其優(yōu)點(diǎn)是，不僅能夠調(diào)動腿部血流，也能調(diào)動內(nèi)臟儲存的血流，從而顯著增加實(shí)驗(yàn)的敏感性。,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,你的想法？,容量不足？ 液體復(fù)蘇？肺水腫？ 利尿？心功能不全？ 正性肌力藥物？外周血管阻力下降？ 血管活性藥物？,29,“我需要更多數(shù)據(jù)”,CVPCOSVR 這些數(shù)據(jù)可靠嗎？夠了嗎？,主要內(nèi)容,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈導(dǎo)管 ABP監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管 CVP監(jiān)測 動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PiCCO監(jiān)測相關(guān)的護(hù)理

7、,31,中心靜脈導(dǎo)管：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈溫度指示劑注射,大部分血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人都會做以下監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管(用作補(bǔ)液，血管活性藥物的使用，中心靜脈壓的監(jiān)測) 動脈導(dǎo)管(持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、動脈抽血等),動脈導(dǎo)管股動脈腋動脈肱動脈持續(xù)監(jiān)測動脈血壓、波形、血溫監(jiān)測,32,什么是PiCCO技術(shù)?,3次熱稀釋校準(zhǔn),兩種技術(shù),經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每

8、搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*,血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理,兩部分參數(shù),PiCCO,PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對重癥病人主要血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測的工具。,33,經(jīng)肺熱稀釋,在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量（CO） PiCCO測得的CO與肺動脈導(dǎo)管測得的CO相關(guān)良好,Tb = 血流溫度Ti = 注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù),

9、34,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,09.12 15:33 TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31 / TI 12,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29 2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(GEDI),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8%,1530,479,0 10s 20s,熱稀釋測量所得最重要參數(shù),連續(xù)心輸出量 (PCCO)(最近12秒鐘的平均

10、值),熱稀釋測量的參數(shù)值,連續(xù)參數(shù),每搏量變異 (SVV),ELWI = 血管外肺水指數(shù),CI = 心指數(shù),GEDI = 全心舒張末期容積指數(shù),CFI = 心功能指數(shù),2.96 5.0 480,201000200,0,8,8,MW,8,8,8,5.0,或者GEF = 全心射血分?jǐn)?shù),ITBI = 胸腔內(nèi)血容積指數(shù),或者,通過對分析每一次心臟跳動（beat by beat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù),校正,脈搏輪廓分析,熱稀釋法測量得到CO,測量血壓 (P(t), MAP, CVP),經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）,36,心血管狀況如何？前負(fù)荷如何擴(kuò)容治療會增加

11、心輸出量嗎？心臟收縮功能如何？是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？心臟后負(fù)荷如何？,PiCCO技術(shù)參數(shù)能實(shí)時回答以下問題：,重要監(jiān)測參數(shù),血管外肺水（EVLW）毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）全心舒張末容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）外周血管阻力指數(shù)（SVRI）每搏量變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）,39,心血管狀況如何？前負(fù)荷如何？擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？心臟收縮功能如何？是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？心臟后負(fù)荷如何？,PiCCO技術(shù)參數(shù)能實(shí)時回答以下問題：, CO PCCI, 全心舒張末期容積 (GEDV), SVV,左室最大收縮力指數(shù)(dpmax) 全心射血分?jǐn)?shù) (GEF),

12、EVLW, 外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI),主要內(nèi)容,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 動脈導(dǎo)管 ABP監(jiān)測 中心靜脈導(dǎo)管 CVP監(jiān)測 動脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PiCCO監(jiān)測相關(guān)的護(hù)理,41,相關(guān)的護(hù)理,1. 如何進(jìn)行測定?2. 影響讀數(shù)的相關(guān)因素3. 監(jiān)測過程中的注意事項(xiàng),2022/6/14,確定管道的通暢,零點(diǎn)的調(diào)節(jié),測壓讀數(shù),（1）轉(zhuǎn)動三通，使換能器的零點(diǎn)與大氣壓相通，心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行定零。（2）調(diào)節(jié)三通，使動脈導(dǎo)管與換能器的零點(diǎn)相通，進(jìn)行讀數(shù),腋中線第四肋間,ABP及CVP監(jiān)測的方法,2022/6/14,2022/6/14,熱稀釋測量,2022/6/14,測壓裝置校驗(yàn),測量部位,系統(tǒng)校零,導(dǎo)管

13、情況,arterial blood pressure,零點(diǎn)位置,PICCO是通過熱稀釋法進(jìn)行較零,影響因素：,2022/6/14,注意事項(xiàng),注意事項(xiàng),零點(diǎn)調(diào)節(jié)：平臥（零點(diǎn)定于腋中線第四肋間）側(cè)臥？,導(dǎo)管尖端位置保持導(dǎo)管通暢加壓300mmHg以上,檢測測壓管道系統(tǒng)無凝血無空氣補(bǔ)液速度,測壓通路應(yīng)盡量避免使用升壓藥或其他急救藥物，以免測壓時藥物輸入中斷會引起病情波動；雙腔中心靜脈穿刺管，選擇主腔（棕褐色）的一端。,嚴(yán)格無菌操作,體位與局部解剖ICP20cmH2O安靜狀態(tài)下監(jiān)測,2022/6/14,監(jiān)測過程中的注意事項(xiàng),（1）保持動脈測壓管通暢，整個管道密閉，無漏氣、無漏液，保持壓力袋壓力300mm

14、Hg,2022/6/14,監(jiān)測過程中的注意事項(xiàng),（2）監(jiān)測過程中保持零點(diǎn)的位置在腋中線第四肋間監(jiān)測前、更換管道及更換體位后都需重新定零,2022/6/14,監(jiān)測過程中的注意事項(xiàng),（3）預(yù)防感染,2022/6/14,經(jīng)肺熱稀釋測量冰鹽水用量與病人體表面積和血管外肺水高低有關(guān)，一般為1015 ml注射方法：采用彈丸注射方式，在7秒內(nèi)注射完畢（一般在3秒內(nèi)快速均勻注射）注意事項(xiàng)：在整個測量過程中要關(guān)閉所有補(bǔ)液（避免溫度的影響）；等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者和導(dǎo)管,動脈波形監(jiān)測PiCCO監(jiān)測的準(zhǔn)確性除了校正外，很大程度上有賴于較好的、正常的動脈脈搏波形監(jiān)測。壓力波形不佳的常見原因和處理：管道堵塞：脈沖管道、鹽水沖洗抽吸，保證加壓袋中的壓力管道打折成角：必要時讓病人保持適當(dāng)?shù)捏w位,icco注意事項(xiàng)：,2022/6/14,血流動力學(xué)監(jiān)測的原則,動態(tài)指標(biāo)優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo) 無論是容量指標(biāo)和壓力指標(biāo)，靜態(tài)值在指導(dǎo)容量質(zhì)量上價(jià)值均有限綜合指標(biāo)優(yōu)于單一指標(biāo)個體化分析：血流動力學(xué)目標(biāo)因病而異、監(jiān)測手段受到環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、疾病的影響,2022/6/14,再 見,