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1、 血流血流動(dòng)力學(xué)力學(xué)監(jiān)測(cè)的的護(hù)理理 市第一人民醫(yī)院 1.概述概述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)含義 通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段對(duì)各種壓力，波形，心排血量，動(dòng)靜脈血?dú)?氧合等數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量和分析以判斷病人的循環(huán)功能狀態(tài)。反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)。2.護(hù)士的士的職責(zé)能安全使用監(jiān)測(cè)儀器提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)能分析獲得的數(shù)據(jù)3.無無創(chuàng)性性 袖帶血壓、心率、超聲、CT、核素掃描等有有創(chuàng)性性 有創(chuàng)血壓、Swan-Ganz 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管 PiCCO等血流血流動(dòng)力學(xué)力學(xué)監(jiān)測(cè)分分類4.常常規(guī)血流血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)力學(xué)參數(shù)體循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù) HR、BP、CVP、CO、SVR肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù) PAP、PAWP、PVR氧動(dòng)力學(xué)及

2、氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù) DO2、VO2、Lac、SVO2、SCVO25.主要內(nèi)容主要內(nèi)容心電監(jiān)測(cè)（EKG）血壓監(jiān)測(cè)（NBP、ABP）中心靜脈壓測(cè)定（CVP）脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO）6.心心電監(jiān)測(cè) 心電圖（EKG）是心臟電學(xué)活動(dòng)的記錄 24h持續(xù)監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)可靠，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常 正常心率60100次/分，隨年齡而變化，小兒心率較快。老年人和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)病人的心率較慢 雖然直接顯示，仍需聽診、觸摸脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱7.電極位置極位置R-右上 L-左上 C-胸前 N-右下 F-左下RA LA C RL LLRA LA LL不同的監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線顏色標(biāo)識(shí)不同,看清英文標(biāo)識(shí)8.電極位置極位置9.心心電

3、監(jiān)測(cè)設(shè)置置設(shè)置報(bào)警范圍設(shè)置QRS音量選擇濾波器設(shè)置振幅10.惡性心律失常的性心律失常的識(shí)別 嚴(yán)重心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯室性相關(guān)心律失常室顫心室停頓11.影響心影響心電信號(hào)的因素信號(hào)的因素外科電設(shè)備對(duì)干擾波形沒有進(jìn)行過慮沒有外接地線心電電極沒有安置好使用過期的或重復(fù)使用一次性電極片安置電極片部位皮膚未清潔或皮屑、毛發(fā)導(dǎo)致電極接觸不良 導(dǎo)聯(lián)線的纏繞打結(jié)、受損導(dǎo)致接觸不良12.主要內(nèi)容主要內(nèi)容心電監(jiān)測(cè)（EKG）血壓監(jiān)測(cè)（NBP、ABP）中心靜脈壓測(cè)定（CVP）脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO）13.血血壓（BPBP）監(jiān)測(cè)無創(chuàng)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)無無創(chuàng):氣體震蕩法。震蕩法測(cè)量無創(chuàng)血壓的前提是要尋找到規(guī)則的動(dòng)

4、脈壓力脈動(dòng)有有創(chuàng)：將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力 14.正常正常值正常成人收縮壓90-140mmHg,舒張壓60-90 mmHg,脈壓差30-40 mmHg,平均壓=1/3收縮壓+2/3舒張壓小兒的收縮壓(年齡2)+80 mmHg，舒張壓為收縮壓的1/3-2/3正常人右上肢稍大于左上肢,下肢大于上肢10-20 mmHg懷疑夾層動(dòng)脈瘤的病人進(jìn)行四肢血壓的測(cè)量 140/90 mmHg 140/90 mmHg 高血高血高血高血壓壓 90/60 mmHg 80 mmHg-股動(dòng)脈 SBP 70 mmHg-頸總動(dòng)脈 SBP 60 mmHg20.ABPABP的的適應(yīng)癥各類危重病人、循

5、環(huán)功能不全、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者使用血管活性藥物降壓或升壓需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)21.ABPABP的的禁忌癥禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術(shù)操作涉及同一部位；ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。22.動(dòng)脈的脈的選擇橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗(yàn)。股動(dòng)脈：搏動(dòng)清晰、易于穿刺、不便管理、易感染 肱動(dòng)脈：并發(fā)癥少，出血幾率大 顳淺動(dòng)脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；腋動(dòng)脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長(zhǎng)期使用 足背動(dòng)

6、脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動(dòng)脈保留方便注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。23.ALLENALLEN試驗(yàn)清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指的顏色如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗(yàn)陰性5s10s期間為可疑，如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管24.25.2022/11/3沖洗裝置的沖洗裝置的連接接鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)到24毫升每小時(shí)的自動(dòng)沖洗效果必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收縮壓偏低，舒張壓偏高 2008護(hù)理研究26.2022/11/3傳

7、感器高度感器高度傳感器高度應(yīng)與右心房在同一水平傳感器高于右心房水平時(shí)血壓顯著下降,而在低于右心房水平時(shí)顯著升高傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會(huì)改變3mmHg4 mmHg 2008護(hù)理研究27.2022/11/3右側(cè)臥位時(shí)有創(chuàng)血壓值無明顯的變化左側(cè)臥位時(shí)由于傳感器高于右心房水平,有創(chuàng)血壓值顯著低于仰臥位的有創(chuàng)血壓值,收縮壓平均低12.30 mmHg,舒張壓平均低10.43 mmHg。病人體位改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整傳感器的高度 傳感器高度感器高度2008護(hù)理研究28.2022/11/3壓力數(shù)力數(shù)值比比較正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)袖帶血壓高5-20mmHg(1mmHg=0.133Kpa)2012 實(shí)

8、用臨床醫(yī)學(xué)29.2022/11/3正常正常動(dòng)脈脈壓的波形的波形30.動(dòng)脈波形解脈波形解讀之異常波形之異常波形31.2022/11/3護(hù)理要點(diǎn)理要點(diǎn)各個(gè)接頭連接緊密，防止脫開或滲漏換能器零點(diǎn)與心臟水平位置一致為保證動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢應(yīng)用鹽水持續(xù)沖洗當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常時(shí)，考慮打折或堵塞現(xiàn)象。動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣體 2009醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐32.2022/11/3護(hù)理要點(diǎn)理要點(diǎn)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況嚴(yán)格無菌操作保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥當(dāng)病人病情平穩(wěn)后及早拔除測(cè)壓管33.2022/11/3并并發(fā)癥癥 血栓 形成取決于置管時(shí)間、導(dǎo)管粗細(xì)、材料、是否反復(fù)穿刺、導(dǎo)管固定、穿刺部位有關(guān)栓塞栓塞 栓子來源于導(dǎo)管尖端

9、的血塊、誤入氣泡或顆粒出血出血 穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生感染感染 與留管時(shí)間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)34.2022/11/3其他少其他少見惡性并性并發(fā)癥癥肢體遠(yuǎn)端壞死肢體筋膜間隔綜合癥局部神經(jīng)壞死上肢腫脹伴感覺運(yùn)動(dòng)減退腦栓塞35.主要內(nèi)容主要內(nèi)容心電監(jiān)測(cè)（EKG）血壓監(jiān)測(cè)（NBP、ABP）中心靜脈壓測(cè)定（CVP）脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO）36.概念概念 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）:指血液經(jīng)過右心房及上下腔靜脈胸段時(shí)產(chǎn)生的壓力。主要反映測(cè)壓當(dāng)時(shí)病人的血管內(nèi)容量、右心功能和靜脈壁張力 37.適應(yīng)癥 危重病人手術(shù)協(xié)助了解是低血容量休

10、克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度，防止繼發(fā)腎功能、腦功能損害。病人血壓正常而伴有少尿或無尿時(shí)，區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。38.靜脈靜脈選擇鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路39.物品準(zhǔn)備 AB40.中心靜脈中心靜脈壓監(jiān)測(cè)CVP正常值是512cmH2OCVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷CVP不能反映左心功能41.CVP42.中心靜脈中心靜脈壓波形意波形意義43.CVP各波形意各波形意義義A波：由右心房收縮產(chǎn)生，EKG P波之后C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血X波：右心房舒張時(shí)容量減少V波：心室收縮射血時(shí)房

11、室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力Y波：三尖瓣開放，右心房排空44.中心靜脈中心靜脈壓壓(CVP)(CVP)增高見于心功能不全、容量過多、心臟壓塞、正壓通氣、氣胸、連枷胸、腹腔壓力增加、縮血管藥物的應(yīng)用降低提示心臟充盈不佳、血容量不足、周圍血管擴(kuò)張影響因素：心率、左心室順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓、PEEP等45.中心靜脈中心靜脈壓壓與血與血壓壓同同時(shí)監(jiān)測(cè)時(shí)監(jiān)測(cè)，比，比較較其其動(dòng)態(tài)變動(dòng)態(tài)變化，化，更有意更有意義義。CVPCVPCVPCVPBPBPBPBP臨臨臨臨床意床意床意床意義義義義處處處處理方法理方法理方法理方法低低低低低低低低血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足充分充分充分充

12、分補(bǔ)補(bǔ)補(bǔ)補(bǔ)液液液液低低低低正常正常正常正常血容量血容量血容量血容量輕輕輕輕度不足度不足度不足度不足適當(dāng)適當(dāng)適當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)補(bǔ)補(bǔ)液液液液高高高高低低低低心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全/容容容容量相量相量相量相對(duì)過對(duì)過多多多多強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)心，舒心，舒心，舒心，舒張張張張血管血管血管血管高高高高正常正常正常正常容量血管收容量血管收容量血管收容量血管收縮縮，PVRPVRPVRPVR高高高高舒舒舒舒張張張張血管血管血管血管正常正常正常正常低低低低COCOCOCO低，容量相低，容量相低，容量相低，容量相對(duì)對(duì)不足不足不足不足補(bǔ)補(bǔ)補(bǔ)補(bǔ)液液液液實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)46.護(hù)理理各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵循無菌操作原則密切觀察穿

13、刺置管部位情況，注意有無感染征象按需更換貼膜，有滲出時(shí)隨時(shí)更換交接班時(shí)注意導(dǎo)管在體外的刻度以確定其在體內(nèi)的深度注意CVP變化情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理保持通暢，在病情允許情況下盡早拔除47.并并發(fā)癥癥感染心律失常血管損傷空氣栓塞血栓形成48.主要內(nèi)容主要內(nèi)容心電監(jiān)測(cè)（EKG）血壓監(jiān)測(cè)（NBP、ABP）中心靜脈壓測(cè)定（CVP）脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO）49.定定義PICCO,即脈波指示劑連續(xù)心排些量監(jiān)測(cè) 它是經(jīng)肺熱稀釋方法和動(dòng)脈脈搏輪廓分析法的綜合來 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理。.50.適適應(yīng)癥癥凡是需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)的病人均可采用Picco。休克急性呼吸窘

14、迫綜合癥（ARDS）急性心功能不全肺動(dòng)脈高壓心臟及腹部大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷臟器移植手術(shù)51.禁忌癥禁忌癥瓣膜返流，室間隔缺損。主動(dòng)脈瘤體外循環(huán)期間嚴(yán)重心率紊亂嚴(yán)重氣胸。52.PiccoPicco管路管路連接接動(dòng)脈置管導(dǎo)管53.PiccoPicco管路管路連接接動(dòng)脈測(cè)壓套件54.PiccoPicco管路管路連接接根據(jù)圖片上所示位置連接心電導(dǎo)聯(lián)55.PiccoPicco管路管路連接接連接動(dòng)靜脈的兩根導(dǎo)線，用于監(jiān)測(cè)心排56.PiccoPicco管路管路連接接動(dòng)脈置管后，導(dǎo)線與紅色接頭連接57.PiccoPicco管路管路連接接58.PiccoPicco管路管路連接接藍(lán)色接頭連接于中心靜脈導(dǎo)管，用于注射冰水

15、59.中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管(e.g.PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 溫度測(cè)量電纜 PC80150壓力線PMK-206(e.g.PV8115)PC8010960.PiCCOPiCCO只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定心輸出量進(jìn)行定標(biāo)心輸出量與主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量61.P

16、iCCOPiCCO插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊相連接插入動(dòng)脈導(dǎo)管，連接測(cè)壓管路動(dòng)脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接觀察壓力波形調(diào)整儀器，準(zhǔn)備注射液測(cè)定心排血量為了校正PiCCO，需要三次溫度稀釋法CO測(cè)定62.實(shí)施方法施方法測(cè)量開始，中心靜脈注入一定量溫度(28)指示劑(冰鹽水)10 ml/次,勻速4秒內(nèi)注射完畢 經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈 左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈PiCCO 導(dǎo)管接收端;做3次溫度稀釋心排血量測(cè)定。63.正常正常值范范圍Parameter Range Unit 心指數(shù)（CI）3.0 5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI）40

17、60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800 dyn*s*cm5*m平均動(dòng)脈壓（MAP）70 90 mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏量變異（SVV）10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI）3.0 7.0肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0 ml/kg64.PiCCO 技術(shù)可能造成的并發(fā)癥和一般動(dòng)脈穿刺所能引發(fā)的并發(fā)癥類似 PiCCO PiCCO 技技術(shù)可能引可能引發(fā)的并的并發(fā)癥癥穿刺造成的傷害感染灌注受到影響 建議PiCCO導(dǎo)管最多放置10天65.PiCCOPiCCO護(hù)理要點(diǎn)理要點(diǎn)PiCCO 的定標(biāo)、校準(zhǔn)PiCCO 波形監(jiān)測(cè)管路的管理栓塞的觀察及護(hù)理 ICU護(hù)士的規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)66.