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1、精選ppt,1,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,Primary Hyperparathyroidism,精選ppt,2,精選ppt,3,關(guān)注甲狀旁腺,精選ppt,4,甲狀旁腺（parathyroid）：自嬰兒起逐漸增大，30歲以后其體積基本穩(wěn)定。正常成人甲狀旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲狀旁腺的胚胎起源與甲狀腺和胸腺的關(guān)系密切，甲狀旁腺疾病不但可以源于甲狀旁腺本身，還可異位于甲狀腺或胸腺內(nèi)。,精選ppt,5,甲狀旁腺激素（PTH） 調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，維持鈣磷平衡主要靶器官：骨、腎 間接作用：腸道,精選ppt,6,甲狀旁腺激素（PTH）調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，維持鈣磷平衡促進(jìn)破骨細(xì)

2、胞的作用，使骨鈣(磷酸鈣)溶解釋放入血，血鈣、血磷。激活腎1-羥化酶，催化25（OH）D3 1,25(OH）2D3(活性更高)，促進(jìn)腸鈣吸收，血鈣。血鈣、磷濃度超過(guò)腎閾時(shí)，經(jīng)尿排出，尿鈣、尿磷。促進(jìn)腎小管重吸收鈣，血鈣，抑制腎小管重吸收磷，血磷。,精選ppt,7,精選ppt,8,PTH的分泌水平主要受血鈣水平調(diào)節(jié),低鈣刺激PTH釋放；高鈣抑制PTH釋放,精選ppt,9,精選ppt,10,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PHPT）,患病率1/500-1000，男女比1:3，多發(fā)于女性絕經(jīng)后前10年。,精選ppt,11,約3%的病例系多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）的一部分 MEN I型：甲旁亢 + 胰腺腫瘤

3、+ 垂體腫瘤 MEN II型：甲旁亢 + 甲狀腺髓樣癌 + 嗜鉻細(xì)胞瘤,病因：散發(fā)性PHPT：原癌/抑癌基因改變、頸部外照射、鋰劑家族性/綜合征性PHPT：?jiǎn)位虿∽儯职┗蚴Щ?原癌基因活化,精選ppt,12,原發(fā)性甲旁亢是一種臨床表型不斷演變的疾病，經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段：,精選ppt,13,經(jīng)典PHPT：上世紀(jì)20-70年代發(fā)現(xiàn)該病，PHPT患者有典型高鈣血癥相關(guān)的骨骼、泌尿、消化、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和精神障礙等多臟器嚴(yán)重?fù)p傷；無(wú)癥狀PHPT：隨著上世紀(jì)70年代全自動(dòng)生化儀的廣泛使用，越來(lái)越多輕微血鈣升高但臨床表現(xiàn)很少的PHPT患者被發(fā)現(xiàn)，又被稱為“現(xiàn)代PHPT”；正常血鈣PHPT（NPHPT）：最

4、近幾年又發(fā)現(xiàn)了一種新的甲旁亢，即NPHPT。,原發(fā)性甲旁亢是一種臨床表型不斷演變的疾病，經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段：,精選ppt,14,高血鈣癥狀,精選ppt,15, 神經(jīng)精神表現(xiàn)：記憶力減退、注意力不集中、情緒不穩(wěn)、輕度個(gè)性改變、抑郁和嗜睡。 消化道表現(xiàn)：平滑肌張力下降，胃腸蠕動(dòng)減弱，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、消化不良、便秘、惡心嘔吐。鈣離子易沉積于有堿性胰液的胰管和胰腺內(nèi)而引起急性胰腺炎。還可出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍，與高鈣引起的血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有關(guān)。 心血管表現(xiàn)：高血壓。Q-T間期縮短。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)：近端肌無(wú)力伴有肌痛，運(yùn)動(dòng)后加重，休息后也難恢復(fù)。 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：高鈣血癥可抑制ADH對(duì)遠(yuǎn)端腎小

5、管水重吸收作用，可出現(xiàn)多尿，尤其夜尿增多和多飲，甚至尿崩癥；由于PTH抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易產(chǎn)生腎結(jié)石或腎鈣化、易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染及發(fā)生腎功能不全。,高血鈣癥狀,精選ppt,16,PHPT致潰瘍機(jī)制,神經(jīng)肌肉興奮性降低,PTH高鈣血癥,胃腸道平滑肌張力下降 蠕動(dòng)緩慢,胃酸分泌增多,刺激胃粘膜G細(xì)胞分泌胃泌素,食欲不振、惡心、嘔吐腹脹、便秘,胃十二指腸潰瘍,精選ppt,17,PHPT致胰腺炎機(jī)制,促進(jìn)胰液分泌激活胰蛋白酶原,PTH高鈣血癥,胰腺自身溶解,胰管堵塞,Ca沉積，胰管鈣化或形成胰腺內(nèi)結(jié)石,繼發(fā)性胰腺炎,慢性胰腺炎急性發(fā)作,精選ppt,18,文獻(xiàn)報(bào)道,精選ppt,1

6、9,全身彌漫性、逐漸加重的骨關(guān)節(jié)疼痛： 下肢和腰椎部位全身 嚴(yán)重者：活動(dòng)受限、翻身困難、臥床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎、骨盆變形、四肢彎曲、身高變矮等。,骨骼病變的程度： 骨膜下吸收：為甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高的X線征象 全身性骨質(zhì)疏松 ： 骨囊腫：可為原發(fā)性甲旁亢的唯一表現(xiàn) 棕色瘤或破骨細(xì)胞瘤： 病理性骨折：,骨骼病變,精選ppt,20, 影響腎小管濃縮功能尿鈣、尿磷排泄增多多尿、多飲 多發(fā)性腎臟或輸尿管結(jié)石：典型的原發(fā)性甲旁亢患者的結(jié)石構(gòu)成可均為磷酸鈣。 腎鈣化：鈣在腎小管上皮的沉積，多為雙側(cè)廣泛性，腹部X線平片上為微小的鈣化。 腎功能減退：1/3患者有不同程度的腎

7、功能障礙。,腎臟病變,精選ppt,21,軟組織鈣化：肌腱、軟骨等處異位鈣化，導(dǎo)致非特異性關(guān)節(jié)疼痛。皮膚鈣鹽沉積：可引起皮膚瘙癢。高血壓：促進(jìn)血管平滑肌收縮，血管鈣化，血壓升高。貧血：骨髓組織纖維化，重癥患者可出現(xiàn)貧血。,其他病變,精選ppt,22,實(shí)驗(yàn)室檢查,精選ppt,23,實(shí)驗(yàn)室檢查,PTH （iPTH）：正常人iPTH 1-10pmol/L 全分子PTH1-84（iPTH）水平升高是原發(fā)性甲旁亢的主要診斷依據(jù)。,精選ppt,24,實(shí)驗(yàn)室檢查,精選ppt,25,影像學(xué)檢查：X線：典型表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)稀疏，彌漫性脫鈣。頭顱相顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少見(jiàn)局限性透亮區(qū)；指（趾）骨有骨膜下吸收，皮質(zhì)

8、外緣呈花邊樣改變；牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他還有纖維囊性骨炎、棕色瘤、多發(fā)病理性骨折、骨軟化等表現(xiàn)。腹平片示腎或輸尿管結(jié)石、腎鈣化。,精選ppt,26,影像學(xué)檢查：X線：頸部及縱隔CT：核磁共振： 頸部超聲： 采用高分辨率的B超探頭可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的腺瘤放射性同位素： 99mTc-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺掃描顯像，敏感性85-100%，準(zhǔn)確率94%。 假陰性見(jiàn)于：甲狀旁腺腫瘤有囊性變，有液化出血，液體將顯影劑稀釋；甲狀旁腺埋于甲狀腺內(nèi)等。 假陽(yáng)性見(jiàn)于：甲狀腺結(jié)節(jié)干擾。骨密度：,精選ppt,27,99mTc-MIBI雙時(shí)相甲狀旁腺掃描顯像,1. 锝-99m異丁基異腈的正常生物分布: 唾液腺、

9、甲狀腺、心臟和肝臟.2. 靜脈注射20-30mCi的锝-99m異丁基異腈的10-30分鐘和1.5-2.5小時(shí)分別在甲狀腺部位采集早期和延遲顯像。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腫瘤組織對(duì)锝-99m的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度慢于周圍的甲狀腺組織，因此，采取延遲顯像并與早期相對(duì)比能夠診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺病灶。（異常放射性濃聚區(qū)）,早期相,延時(shí)相,精選ppt,28, 鈣負(fù)荷PTH抑制試驗(yàn)： 用于PTH增高，血鈣增高不明顯的可疑病人 每小時(shí)給鈣4.0mg/kg體重，靜脈滴注2小時(shí)，定時(shí)取血測(cè)鈣及PTH。 甲旁亢患者血鈣對(duì)PTH的負(fù)反饋障礙，血PTH濃度不下降或輕度下降。 正常人PTH明顯下降，甚至抑

10、制到0。 皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)： 用于鑒別其他原因引起的高鈣血癥 強(qiáng)的松30mg/d 分2次口服，連續(xù)10日。 PHPT患者血清鈣不下降。 其他原因引起的高鈣血癥如結(jié)節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、維生素D中毒、乳堿綜合征等血清鈣明顯下降。 大量糖皮質(zhì)激素可能有抗維生素D的作用。,精選ppt,29,PHPT的診斷線索具有哪些臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮PHPT診斷：,1.復(fù)發(fā)性或活動(dòng)性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥2.原因未明的骨質(zhì)疏松癥，尤其伴骨膜下骨皮質(zhì)吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者3.長(zhǎng)骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細(xì)胞瘤”，特別是多發(fā)性者4.原因未明的惡心嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍、頑固性便秘或復(fù)發(fā)性胰腺炎者5.無(wú)

11、法解釋的精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者6.陽(yáng)性家族史者以及新生兒手足搐溺癥患兒的母親7.長(zhǎng)期應(yīng)用鋰制劑而發(fā)生高鈣血癥者8.高鈣尿癥或不伴高鈣血癥者9.補(bǔ)充鈣劑、維生素D制劑或應(yīng)用噻嗪類利尿劑時(shí)出現(xiàn)高鈣血癥者,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南，2014,精選ppt,30,診 斷,精選ppt,31,定性診斷,血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢例外。血ALP升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像的特異性改變等均支持PHPT診斷。早期無(wú)明顯癥狀患者PTH增高同時(shí)伴有高鈣血癥是重要診斷依據(jù)。,精選ppt,32,定位診斷,定位診斷可對(duì)病變腺體進(jìn)行鑒別和精確定位。放射性核素掃描99m-TcMIBI外科

12、術(shù)前定位診斷的首選方法。,精選ppt,33,誤診率高,精選ppt,34,文獻(xiàn)報(bào)道的PHPT 被誤診為其他疾病的情況分析,消化系統(tǒng)疾病比例總共占9%（總共231例）,精選ppt,35,精選ppt,36,鑒別診斷：1 與其他類型甲旁亢的鑒別繼發(fā)性甲旁亢：血鈣水平低于正?；蛘?。PTH過(guò)度分泌呈非自主性、代償性，血鈣不會(huì)矯枉過(guò)正超出正常范圍。常見(jiàn)原因：慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。三發(fā)性甲旁亢：血鈣水平超出正常。已發(fā)展為功能自主的增生或腺瘤，常需手術(shù)治療。常見(jiàn)原因：慢性腎功能衰竭、低磷骨軟化癥長(zhǎng)期接受磷制劑治療的患者。異位甲旁亢：某些非甲狀旁腺腫瘤自主分泌過(guò)多P

13、TH。導(dǎo)致異位甲旁亢的腫瘤：肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲狀腺乳頭狀癌等。,精選ppt,37,鑒別診斷：1 與其他類型甲旁亢的鑒別,精選ppt,38,鑒別診斷：2 臨床表現(xiàn)的鑒別高鈣血癥的鑒別診斷：若PTH降低：惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、維生素D中毒等若PTH正?；蛏撸亨玎侯惱騽┗蜾噭┦褂孟嚓P(guān)高鈣血癥家族性低尿鈣高鈣血癥：鈣清除率/肌酐清除率0.01骨骼病變的鑒別診斷：原發(fā)性骨質(zhì)疏松、佝僂病/骨軟化癥、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、骨纖維異常增殖癥泌尿系結(jié)石的鑒別診斷：其他致泌尿系結(jié)石的疾病,精選ppt,39,治療：手術(shù)治療、藥物治療 手術(shù)治療：為PHPT首選的治療方法 腺瘤 腺瘤摘除 增生

14、切除3.5個(gè)腺體 腺癌 根治術(shù),精選ppt,40,手術(shù)指證：1. 有癥狀的PHPT患者2. 無(wú)癥狀的PHPT患者合并以下任一情況： 高鈣血癥，血鈣正常上限0.25mmol/L 腎臟損害，肌酐清除率60ml/min 任何部位骨密度低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 （T值-2.5），和/或出現(xiàn)脆性骨折 年齡50歲 患者不能接受常規(guī)隨訪3. 無(wú)手術(shù)禁忌證，病變定位明確者,精選ppt,41, 藥物治療：,PHPT患者如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥，甚至高鈣危象時(shí)需及時(shí)處理。對(duì)于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長(zhǎng)期隨訪。,精選ppt,42, 藥物治療： 1 高鈣血癥,高鈣血癥的治療: 取決于血鈣水平和臨床癥狀輕度

15、高血鈣、無(wú)臨床癥狀，無(wú)需特殊處理；有癥狀、體征的中度高血鈣，需積極治療； 無(wú)癥狀者，根據(jù)病因決定治療和采取何種治療；血鈣3.5mmol/L者，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，均需立即采 取有效措施降低血鈣水平。,精選ppt,43,1 高鈣血癥 治療原則擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收, 擴(kuò)容、促尿鈣排泄：生理鹽水：一是糾正脫水，二是使尿鈣排泄增多。增加腎小球鈣的濾過(guò)率，及降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉和鈣的重吸收。利尿：細(xì)胞外液容量補(bǔ)足后可使用速尿，禁用噻嗪類利尿劑。呋塞米20-40mg iv，警惕水、電解質(zhì)紊亂。速尿作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過(guò)多。噻嗪類利尿劑減

16、少腎臟鈣的排泄，加重高鈣血癥，絕對(duì)禁忌。,精選ppt,44, 抑制骨吸收藥物：雙磷酸鹽：靜脈使用雙磷酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。帕米膦酸鈉30-60mg/ 唑來(lái)膦酸4mg/ 伊班膦酸鈉2-4mg 1次/靜脈滴注。盡早使用，起效2-4d，達(dá)到最大效果4-7d，大部分患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1-3w。監(jiān)測(cè)腎功能（CCr35ml/min）；監(jiān)測(cè)體溫，流感樣癥狀。降鈣素：起效快，不良反應(yīng)少，但效果不如雙膦酸鹽明顯。鮭魚(yú)降鈣素2-8IU/kg，鰻魚(yú)降鈣素0.4-1.6U/kg ih/im，1次/6-12h。2-6h內(nèi)血鈣下降0.5mmol/L。72-96h脫逸現(xiàn)象，不適于長(zhǎng)期使用。多適用于高鈣危象患者，短期內(nèi)使血鈣降低，用于雙膦酸鹽起效前的過(guò)渡期。 其他：腹膜透析/血液透析,1 高鈣血癥 治療原則擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收,精選ppt,45,2 長(zhǎng)期治療, 不能手術(shù)或不接受手術(shù)的患者：宗旨：控制高鈣血癥、減少甲旁亢相關(guān)并發(fā)癥。適量多飲水，避免高鈣飲食，盡量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑。藥物治療：雙磷酸鹽：阿侖膦酸鈉70mg qw，亦可考慮雙磷酸鹽靜脈制劑。抑制骨吸收、減