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1、膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)后的護理,泌尿外科,目的,通過護理查房對護理工作中存在的疑難問題給予解決提高護士綜合分析的能力，使護理得到持續(xù)改進通過討論，使大家掌握回腸代膀胱術(shù)后的觀察和護理要點，以保證護理工作安全,病史,34床鄭某某男60歲患者因“膀胱腫瘤電切術(shù)后3個月，尿頻，尿急，尿痛10天”于2015年11月8日經(jīng)門診擬膀胱癌術(shù)后收入我科?；颊?個月前確診為膀胱癌，行手術(shù)治療，后病檢示：高級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌?；颊咴谕庠憾ㄆ谛羞寥岜刃前螂變?nèi)灌注治療。既往史：既往體健，無過敏史。預(yù)防接種史不詳，無放射及化學毒物接觸史。個人史：無吸煙，無飲酒嗜好。已婚，愛人子女均體健。入院時體溫36.8攝氏度

2、，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓125/78mmHg,尿紅細胞74.4/uL，尿白細胞1977.3/uL。入院后予補液對癥治療，于11月12日在硬外麻下行膀胱鏡檢+活檢術(shù)。術(shù)后停留尿管引出淡紅色尿液，予補液支持治療，后復(fù)查尿常規(guī)：尿紅細胞108.5/uL，尿白細胞425.2/uL?；颊哂?1月23日在全麻下行腹腔鏡下膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)。11月28日發(fā)現(xiàn)直腸瘺，在氣管插管全麻下行腹腔探查+乙狀結(jié)腸造口術(shù)。,目前情況,1、患者水電解質(zhì)平衡紊亂2、患者出現(xiàn)低蛋白血癥3、腹脹4、焦慮,一般體查,體溫：37.9 脈搏： 109次/每分 呼吸：21次/每分 血壓：103/56mmhg患者神清、對

3、答切題；無頭暈、頭痛，腹部傷口敷料干潔，無訴傷口疼痛。停留胃管，引出黃褐色胃液。停留右頸cvc，穿刺口無滲血滲液，管道通暢且固定好。停留左右各一條盆腔引流管，引出淡紅色液，右側(cè)腹壁造口皮膚紅潤，左、右輸尿管支架及造瘺管由造口處穿出，外接造口袋，引流出淡紅色尿液。左側(cè)腹壁造口接造口袋，造口周圍皮膚紅潤，造口袋引出淡黃色液伴少量腸液。停留一條肛管接引流袋，暫無氣體或液體引出。各管道妥善固定并引流通暢。,?？企w查,視：腹部平坦，無明顯膨隆或畸形觸：全腹柔軟，無壓痛、反跳痛叩：鼓音聽：腸鳴音，約 1 次/分,檢查結(jié)果,影像學檢查：1.泌尿B超：膀胱壁連續(xù)光滑，未見異?；芈暎傲邢僭錾Y； 2.中下腹C

4、T：膀胱前壁及右側(cè)壁明顯增厚，未排除腫瘤復(fù)發(fā)可能；右腎上極囊腫，提示右腎輕度積水；腹主動脈硬化； 3.胸片：主動脈硬化；4.膀胱鏡檢及膀胱腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：高級別浸潤性尿路上皮癌伴腺樣分化。,檢驗結(jié)果,2015-11-23患者在全麻下行膀胱癌根治術(shù)+回腸代膀胱術(shù)生命體征： 體溫36.5 呼吸20次/分 心率83次/分 血氧99% 血壓135/85mmHg腹帶加壓包扎傷口管道：胃管、盆腔引流管、輸尿管 支架管、回腸膀胱引流管接造口袋。2015-11-28行腹腔探查+乙狀結(jié)腸造口術(shù),各種量表評分,各種量表評分,護理過程,護理診斷,護理診斷,護理診斷,護理診斷,護理診斷,護理診斷,各種引流管

5、道的護理,1、胃管的護理 留置胃管的作用在于可以幫助胃腸減壓，從而避免患者出現(xiàn)腹壓過高。應(yīng)注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，保持每天觀察并記錄胃管引流是否通暢，負壓引流瓶所引出液體的量、顏色等，如引流出咖啡色樣液，報告醫(yī)生配合做相應(yīng)處理。每天完成口腔護理，保持嘴唇濕潤，預(yù)防口腔感染，每天更換引流瓶。待45天腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后拔除胃管。拔管后1天指導患者進食流質(zhì)、高營養(yǎng)飲食。飲食勿過熱過冷，宜少量多餐。1周后改為半流，2周后改為普食。2、雙側(cè)盆腔引流管的護理 盆腔引流管用于引流盆腔內(nèi)傷口的滲液，促進傷口愈合，同時觀察新膀胱有無漏尿，應(yīng)每3060分鐘擠壓1次，注意觀察引流出液體的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄

6、。每天更換引流袋，嚴格無菌操作，引流管接口處用無菌紗塊包裹并妥善固定。一般手術(shù)當天引流液較多（200300ml），以后逐漸減少，若術(shù)后45天以后引流出液體較多，顏色為粉紅色時考慮為新膀胱漏尿。此時要及時檢查導尿管引流是否通暢，氣囊導尿管的氣囊有無破裂，尿管是否脫出，膀胱沖洗是否得當?shù)取?各種引流管的護理,一側(cè)盆腔引流管一般術(shù)后45天拔除，另一側(cè)可根據(jù)引流出的液體顏色、量，一般在術(shù)后1周左右拔除。3、雙側(cè)輸尿管支架的護理 雙側(cè)輸尿管內(nèi)的支架起到收集雙側(cè)腎臟的尿液、減少膀胱壓力并防止膀胱和輸尿管吻合口狹窄的作用、從腹壁處引出。此導管一旦脫落即難以重置，而且此管細、滑、而難固定，所以需要牢固固定并妥

7、善處理，防止出現(xiàn)脫落或引流不暢的情況出現(xiàn)，要標記好雙側(cè)輸尿管支架管引流管穿出腹壁的位置，每班觀察，防止位置改變。在協(xié)助患者翻身時，先托起引流管，避免拽、拉等動作，防止雙側(cè)輸尿管支架的脫出，必須保持導管通暢，避免牽拉致過早脫管，引起吻合口水腫和狹窄而使上尿路梗阻。為防止逆行感染，一般不做沖洗。如有血塊堵塞，需在無菌操作下抽吸或使用滅滴靈、生理鹽水沖洗，腎盂每次沖洗液不超過510ml，用力不能過大以防止逆流，如無異常，術(shù)后710天拔管。拔管前需做逆行造影，,各種引流管的護理,證實輸尿管通暢，無吻合口漏方能拔管。4、氣囊導尿管的護理 留置氣囊尿管的目的是使新膀胱切口愈合，尿管從尿道插入新膀胱引出尿液、腸液，根據(jù)引流顏色、性狀及時調(diào)整沖洗速度和沖洗液，術(shù)后早期常規(guī)勇生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱外，每45小時用5%碳酸氫鈉250ml沖洗膀胱，以減少粘液分泌，防止粘液堵塞導管，用1:5000呋喃西林沖洗膀胱，23次/天。尿道外口護理，會陰抹洗2次/天，以減少分泌物或逆行感染，尿管堵塞時沖洗液每次小于100ml，避免量過大影響新膀胱創(chuàng)面及吻合口愈合。,并發(fā)癥,1、盆腔出血2、尿瘺3、腸梗阻及腸瘺4、尿失禁5、排尿困難或尿潴留,討論,1、指導患者如何進行回腸造口的觀察與自我護理？2、如何預(yù)防腸粘連及腸梗阻并發(fā)癥？,謝謝大家！,