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1、兒童營養(yǎng)性疾病管理,一、目的通過健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進(jìn)行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離，促進(jìn)兒童身心健康成長。二、管理對象轄區(qū)內(nèi)06歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營養(yǎng)性疾病的兒童。,三、管理內(nèi)容,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,重要性： 20122020年中國兒童發(fā)展綱要目標(biāo)2011版規(guī)范要求,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,超重和肥胖,維生素D缺乏性佝僂病,營養(yǎng)性缺鐵性貧血,1評估及分度,（1）評估指標(biāo) 1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡6歲110 g/L。由于海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4。 2）外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MC

2、V) 80 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）27 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g/L。 3）有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。,（2）貧血程度判斷： Hb值： 90109g/L為輕度， 6089 g/L為中度， 60 g/L為重度。,2查找病因,（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血， 未及時添加富含鐵的食物 不合理的飲食搭配和胃腸疾病 生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。 長期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過多。,3干預(yù),（1）鐵劑治療 1）劑量：貧血兒童可通過口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵12 mg/kg，餐間服用，分23

3、次口服，每日總劑量不超過30 mg?？赏瑫r口服維生素C以促進(jìn)鐵吸收。,常用鐵劑及其含鐵量，即每1 mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg。（右旋糖酐鐵口服液（片劑）,副作用：口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，可改用間歇性補(bǔ)鐵的方法補(bǔ)充元素鐵12 mg(kg次)，每周l2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。,2）療程： 應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2個月，恢復(fù)機(jī)體鐵儲存水平。3）療效標(biāo)準(zhǔn)： 補(bǔ)充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)

4、上升1020 g/L及以上。,（2）其他治療 1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。 2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。,（3）管理 1）隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后24周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。 2）轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個月后無改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診會診或轉(zhuǎn)診治療。 3）結(jié)案：治療滿療程后Hb值達(dá)正常即可結(jié)案。,4預(yù)防,（1）飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充 1） 孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月開始，按元素

5、鐵60 mg/d口服補(bǔ)鐵，必要時可延續(xù)至產(chǎn)后；同時補(bǔ)充小劑量葉酸（400 g/d）及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時延遲臍帶結(jié)扎23分鐘，可增加嬰兒鐵儲備。,2）嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日2 mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日1 mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。,3）幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。（2）寄生蟲感染防治： 在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時進(jìn)行驅(qū)蟲治療。,1評估及分類 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分別以體

6、重/年齡、身長（身高）/年齡和體重/身長（身高）為評估指標(biāo)， 采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評估和分類，測量值低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長遲緩和消瘦。,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）,食物供給不足（社會經(jīng)濟(jì)、政治、自然災(zāi)害等）、喂養(yǎng)不當(dāng)（如乳類攝入量不足、未適時或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等）等,營養(yǎng)素丟失、能量消耗增加、食物攝入減少（與慢性疾病如反復(fù)呼吸道感染和腹瀉、消化道畸形、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝病、肺纖維囊性變，慢性腎功能衰竭、兒童期惡性腫瘤、先天性心臟病和神經(jīng)肌肉病變有關(guān)）,PEM的原因,早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒,臨床分型,消瘦型：能量供應(yīng)不足為主浮腫型：蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主混合型：

7、介于兩者間,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評估及分類,中國衛(wèi)生部兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范,PEM的診斷,指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進(jìn)行個體化指導(dǎo)；對存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復(fù)正常速度。對于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時治療。,管理隨訪：每月進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長。轉(zhuǎn)診：重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善36個月后但身長或身高仍增長不良者，需及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)

8、構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。,結(jié)案：一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身長（身高）M2SD即可結(jié)案。,1評估與分度 （1）超重：體重/身長（身高）M1SD，或體質(zhì)指數(shù)/年齡（BMI/年齡）M1SD。 （2）肥胖：體重/身長（身高）M2SD，或BMI/年齡M2SD。,超重和肥胖,評估和分度,成人慢性?。?冠心病腦血管意外高血壓病糖尿病高脂血癥單純性肥胖癥,二、危害,兒童期的危害？,易患呼吸道、皮膚感染、佝僂病內(nèi)分泌：血糖有氧能力損傷：運(yùn)動下降，易疲勞生殖

9、系統(tǒng)：性發(fā)育紊亂心理損害心血管損傷：血脂、心、血壓,三、原因,過度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理運(yùn)動量不足及行為偏差。內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病遺傳因素,過度喂養(yǎng)和進(jìn)食的根源,祖輩總有不虧待子孫的情結(jié)家長總認(rèn)為孩子吃得太少一哭就喂食、夜間進(jìn)食多高能量密度食物：加糖、鹽、油外出就餐機(jī)會增加吃零食,四、醫(yī)學(xué)評價,1、病史：詢問、鑒別病理性肥胖2、評估：體格、高危因素、膳食3、表現(xiàn)或體征：三大特征4、檢查：合并癥？,五、干預(yù),（1）嬰兒期（2）幼兒期（3）學(xué)齡前期,（1）嬰兒期,孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免出生體重過重或過低6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲監(jiān)測體

10、重、身長的增長和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng),（1）嬰兒期,避免低出生體重兒過度追趕生長 ：奶粉、藥物、態(tài)度控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施,（2）幼兒期,每月測1次體重，每3個月測量1次身長，監(jiān)測體格生長情況避免過度喂養(yǎng)和過度進(jìn)食，適當(dāng)控制體重增長速度不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施,（2）幼兒期,采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣養(yǎng)成良好的運(yùn)動習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體,（3）學(xué)齡前期,每季度進(jìn)行1次體格發(fā)育評價，對超重/肥胖兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣開展有關(guān)超重/肥胖預(yù)防的健康教育

11、活動，包括均衡膳食，避免過度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體,六、 管理,所有肥胖兒：采用生長監(jiān)測圖監(jiān)測【體重/身長或BMI】高危肥胖兒：監(jiān)測密度加強(qiáng)，每月監(jiān)測體重，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查,空腹血糖、胰島素、糖耐量檢查血壓血脂肝腎功肝臟B超肥胖基因篩查遺傳和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的鑒別檢查,檢查,相關(guān)輔助檢查,肥胖兒童干預(yù)：根據(jù)年齡段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。轉(zhuǎn)診：對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診治。,兒童肥胖的治療,治療方案：運(yùn)動:基礎(chǔ)行為矯正:關(guān)鍵飲食調(diào)整:貫徹始終以家庭日常生活為干預(yù)場所家長、老師、肥胖兒和

12、醫(yī)務(wù)人員共同參與療程至少1年,1評估與分期（1）早期： 多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。,維生素D缺乏性佝僂病,血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿?，血25-(OH)D降低。骨X線片無異常或長骨干骺端臨時鈣化帶模糊。,（2）活動期 1）骨骼體征： 小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。,2）血生化： 血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片： 長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯

13、口狀，骨骺軟骨盤加寬2 mm。,（3）恢復(fù)期 1）癥狀體征： 早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化： 血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。,3）骨X線片： 長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤2 mm。（4）后遺癥期： 嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。,2. 查找病因（1）圍生期儲存不足： 孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。（2）日光照射不足： 室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。,（3）生長過快： 生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，VitD相對不足。（4）疾病： 反復(fù)呼吸

14、道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。,（1）VitD治療： 活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 g/d）連服34個月或20004000 IU/（50100 g/d）連服1個月，之后改為400 IU/d（10 g/d）。,口服困難或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 1530萬IU（3.757.5 mg）。若治療后上述指征改善，13個月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。,（2）其他治療 1）戶外活動： 在日光充足、溫度適宜時每天活動12小時，充分暴露皮膚。 2）鈣劑補(bǔ)充

15、： 乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。 3）加強(qiáng)營養(yǎng)：應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補(bǔ)充。,（3）管理 1）隨訪：活動期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個月復(fù)查1次，至痊愈。 2）轉(zhuǎn)診：若活動期佝僂病經(jīng)VitD治療1個月后癥狀、體征、實驗室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂病,（如腎性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征）、內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑?，應(yīng)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。,3）結(jié)案： 活動期佝僂病癥狀消失13個月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 2

16、3個月無變化者，即可結(jié)案。4預(yù)防（1）母親： 孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。,妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD 4001000IU/d（1025g/d），以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量1萬IU/d。,（2）嬰幼兒1）戶外活動：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。2）VitD補(bǔ)充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補(bǔ)充VitD 400 IU/d（10 g/d）,3）高危人群補(bǔ)充： 早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充VitD 800IU/d（20g/d），3個月后改為400I U/d（10 g/d）。有條件可監(jiān)測血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。,四、工作要求,1登記管理（表1 ）2專案管理 （表2-4） 3. 會診與轉(zhuǎn)診 應(yīng)及時將疑難病例轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會診，并進(jìn)行追蹤隨訪，記錄轉(zhuǎn)歸。,五、考核指標(biāo),（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 兒童中重度營養(yǎng)不良專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)中重度營養(yǎng)不良兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)中重度營養(yǎng)不良兒童人數(shù)）100%（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血 1輕度貧血兒童登記管