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1、在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么病 例 病病史史：患患者者2 2年年前前開開始始常常感感勞勞動動后后心心悸悸、氣氣短短，經常心慌、氣促、咳嗽，下肢浮腫。經常心慌、氣促、咳嗽，下肢浮腫。癥癥狀狀：稍稍動動即即喘喘、呼呼吸吸困困難難、不不能能平平臥臥、少少尿尿。頸頸靜靜脈脈怒怒張張，肝肝于于肋肋下下4cm4cm，雙雙下下肢肢呈呈凹凹陷陷性性水水腫腫（+），心心率率每每分分鐘鐘9696次次，心心尖尖部部可可聞聞及及IIII級級收縮期雜音和中度舒張期雜音，口唇輕度紫紺。收縮期雜音和中度舒張期雜音，口唇輕度紫紺。診斷診斷：充血性心力

2、衰竭。心功能：充血性心力衰竭。心功能級，級，在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么抗充血性心力衰竭藥物抗充血性心力衰竭藥物在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么本章內容v掌握：1.治療CHF藥物的分類及其各類藥物的特點。2.強心苷類的藥理作用及其機制、臨床應用、主要不良反應及其防治措施。v了解：心衰病理生理學機制。在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么心衰病理生理學基礎心衰病理生理學基礎藥物治療藥物

3、治療強強心心苷苷類類擴擴張張血血管管藥藥RAAS系系統(tǒng)統(tǒng)抑抑制制藥藥受受體體阻阻斷斷藥藥強強心心苷苷藥理作用及機制藥理作用及機制臨床應用臨床應用不良反應及防治不良反應及防治心衰概述心衰概述利利尿尿藥藥非非苷苷類類正正性性肌肌力力藥藥在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么vv心力衰竭不是一種獨立的疾病。心力衰竭不是一種獨立的疾病。vv是是指指在在有有充充分分的的靜靜脈脈回回流流的的的的條條件件下下，由由于于心心肌肌收收縮縮力力下下降降，導導致致心心排排出出量量減減少少，不不能能滿滿足足全全身身組組織織的的需需要要，而而引引起起一一

4、系系列列循環(huán)障礙的循環(huán)障礙的臨床綜合征。臨床綜合征。vv主要特征：組織血液灌注不足以及肺循環(huán)主要特征：組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和和(或或)體循環(huán)淤血。體循環(huán)淤血。充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF)CHF)又稱慢性心功能不全又稱慢性心功能不全心力衰竭心力衰竭心臟病最后的大戰(zhàn)場心臟病最后的大戰(zhàn)場在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么1 1、CHFCHF時神經內分泌變化時神經內分泌變化 1)1)交感神經系統(tǒng)活性增高交感神經系統(tǒng)

5、活性增高 早期的代償機制，但久后心肌氧耗量增加，后負荷增加，反早期的代償機制，但久后心肌氧耗量增加，后負荷增加，反使病情惡化，形成惡性循環(huán)。使病情惡化，形成惡性循環(huán)。2).2).腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加醛固酮系統(tǒng)活性增加 早期有一定的代償作用。長期則引起心臟的負荷增加，心肌早期有一定的代償作用。長期則引起心臟的負荷增加，心肌肥厚、心室重構肥厚、心室重構 加重加重CHFCHF。CHF的病理生理機制的病理生理機制在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么目前已明確心衰發(fā)生發(fā)展基本機制是目前已明確心衰發(fā)生發(fā)展基本

6、機制是心肌重構心肌重構。初始心肌損傷初始心肌損傷負荷過重負荷過重梗死梗死,炎癥炎癥繼發(fā)性介導因素繼發(fā)性介導因素去甲腎上腺素去甲腎上腺素血管緊張素血管緊張素醛固酮、內皮素醛固酮、內皮素心肌重構心肌重構心肌細胞肥大心肌細胞肥大細胞外基質變化細胞外基質變化 疾病進展疾病進展癥狀癥狀,并發(fā)癥并發(fā)癥死亡死亡2、心肌重構、心肌重構在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么心心 肌肌 病病 變變心臟前、后負荷心臟前、后負荷交感神經系統(tǒng)交感神經系統(tǒng)心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量血管收縮血管收縮后負荷后負荷腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛

7、固酮酮系系 統(tǒng)統(tǒng) 激激 活活水鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量前負荷前負荷心肌心肌 1-受體下調受體下調心肌收縮力心肌收縮力 心臟順應性心臟順應性心臟肥大、變形心臟肥大、變形心室重構心室重構 靜脈淤血靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴血管藥擴血管藥）（利尿藥）利尿藥）（受體阻斷藥）受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物）正性肌力藥物）CHFCHF的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么治療CHF藥

8、物分類 1.1.強心苷類強心苷類-地高辛地高辛 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥-米力農米力農 2.RAAS 2.RAAS抑制藥抑制藥：ACEI-ACEI-卡托普利卡托普利；AT AT1 1-R-R阻斷藥阻斷藥-氯沙坦氯沙坦；3.3.減輕心臟負荷藥減輕心臟負荷藥 利尿藥利尿藥-氫氯噻嗪氫氯噻嗪 擴血管藥擴血管藥-硝普鈉硝普鈉；4.4.受體阻斷藥受體阻斷藥-美托洛爾美托洛爾增強心肌收增強心肌收縮力縮力減輕心臟負荷減輕心臟負荷在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么第一節(jié) 正性肌力藥 一、強心苷類具強心作用的苷類化合物，具強心作用的苷

9、類化合物，來源于植物。來源于植物。紫花洋地黃紫花洋地黃夾竹桃夾竹桃羊角拗羊角拗在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么v地高辛digoxinv洋地黃毒苷digitoxinv毒毛花苷KstrophanthinK地高辛地高辛極性：洋地黃地高辛30ng/ml則中毒。則中毒。頻發(fā)室性早搏頻發(fā)室性早搏心率心率60次次/分分色視色視低鉀、高鈣、低鎂血癥，低鉀、高鈣、低鎂血癥，心肌缺氧，腎功不全心肌缺氧，腎功不全激素、氫氯噻嗪、胰島素激素、氫氯噻嗪、胰島素+葡葡萄糖萄糖低血鉀低血鉀禁與鈣劑、腎上腺素等合用禁與鈣劑、腎上腺素等合用治療：治療：立即

10、立即停藥補鉀停藥補鉀停藥補鉀停藥補鉀(可阻滯強心苷與酶的結合可阻滯強心苷與酶的結合)，但嚴重傳導阻滯者禁用。，但嚴重傳導阻滯者禁用。應用抗心律失常藥：應用抗心律失常藥：地高辛抗體地高辛抗體Fab段或依地酸鈉段或依地酸鈉1-2g+10%GS-250ml。在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么2、治療：、治療：（1）停用強心苷）停用強心苷（2）補補K+：快速型心律失常，：快速型心律失常，輕者口服，重者靜滴。輕者口服，重者靜滴。（3）服用抗心律失常藥服用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速：頻發(fā)室早、室速：苯妥因鈉，利多卡因苯妥因鈉，利多卡因竇

11、性心動過緩、房室傳導阻滯：竇性心動過緩、房室傳導阻滯：阿托品阿托品嚴重中毒：嚴重中毒：地高辛抗體地高辛抗體的的Fab片段。片段。在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么【給藥方法】【給藥方法】全效量全效量：速給法速給法：適用于病情較重且：適用于病情較重且2 2周內未用過強心周內未用過強心 苷者，苷者，2424小時達全效量。小時達全效量。緩給法緩給法：適用于輕中度心衰，：適用于輕中度心衰，3 3天達全效量。天達全效量。維持量維持量：地高辛：地高辛 0.25-0.5mg/d po.0.25-0.5mg/d po.1.傳統(tǒng)給藥法傳統(tǒng)給藥

12、法l毒毒K K首劑首劑0.25mg,0.25mg,必要時必要時2h2h后再給后再給0.125-0.25mg+25%GS 20ml iv.0.125-0.25mg+25%GS 20ml iv.l西地蘭西地蘭0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv0.4-0.8mg+25%GS 20ml iv.地高辛地高辛0.25-0.5mg6-8小時后再給小時后再給0.25mg2.逐日衡量給藥法逐日衡量給藥法地高辛地高辛0.25mg（0.1250.375）/d，po.經過經過4-5個個T1/2即可達到即可達到Css。在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一

13、點點算不了什么第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥包括二類包括二類：1.1.血管緊張素轉化酶抑制劑（血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEIACEI）：卡托普利）：卡托普利2.2.血管緊張素血管緊張素受體受體（ATAT1 1）拮抗藥：氯沙坦拮抗藥：氯沙坦在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素 AT AT1 1受體受體 收縮血管收縮血管 釋放醛固酮釋放醛固酮 促細胞增殖肥大促細胞增殖肥大 AT AT2 2受體受體 釋放釋

14、放NONO 部分對抗部分對抗 AT1受體受體作用作用ACE激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽原激肽原緩激肽緩激肽失活失活NO PGI2擴張血管擴張血管降低血壓降低血壓糜酶旁路糜酶旁路腎素腎素（）（）AT1拮抗藥拮抗藥ACEIACEI在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么1.血管擴張血管擴張降低后負荷降低后負荷醛固酮醛固酮1.減少水鈉潴留減少水鈉潴留降低前負荷降低前負荷2.抑制心肌及血管重抑制心肌及血管重構，改善心功能構，改善心功能ACEI在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么A

15、CEI常用藥：卡托普利、依那普利、苯那普利常用藥：卡托普利、依那普利、苯那普利v與利尿藥同為治療心衰的一線藥物。與利尿藥同為治療心衰的一線藥物。常與常與利尿藥、地高辛合用。利尿藥、地高辛合用。v既能消除或緩解既能消除或緩解CHFCHF癥狀、提高運動耐癥狀、提高運動耐力、改進生活質量，又能防止和逆轉心肌力、改進生活質量，又能防止和逆轉心肌肥厚、降低病死率。肥厚、降低病死率。在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么臨床評價臨床評價 3939項項83088308例隨機對照臨床試驗，例隨機對照臨床試驗，入選者均為慢性收入選者均為慢性收縮性

16、心力衰竭，在利尿藥基礎上加用縮性心力衰竭，在利尿藥基礎上加用ACEIACEI；并用或不；并用或不用地高辛。用地高辛。ACEIACEI使使CHFCHF總死亡率降低總死亡率降低24%24%，顯著改善心梗后顯著改善心梗后CHFCHF患者預后，緩解臨床癥狀，提高運動耐力，改善生活患者預后，緩解臨床癥狀，提高運動耐力，改善生活質量，防止和逆轉心肌肥厚。質量，防止和逆轉心肌肥厚。ACEIACEI可作為各型可作為各型CHFCHF的首選藥，常與利尿藥，地高的首選藥，常與利尿藥，地高辛合用。辛合用。在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么AngIIAngII受體受體(AT(AT1 1)拮抗藥拮抗藥常用藥：常用藥：氯沙坦（氯沙坦（losartar）,纈沙坦纈沙坦（valsartan）抗抗CHF作用類似作用類似ACEI，不良反應較少，不易引起咳嗽、，不良反應較少，不易引起咳嗽、血管神經性水腫等。血管神經性水腫等。在日常生活中，隨處都可以看到浪費糧食的現(xiàn)象。也許你并未意識到自己在浪費，也許你認為浪費這一點點算不了什么第三節(jié)第三節(jié) 減輕心臟負荷藥減