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1、新生兒機械通氣新生兒機械通氣 1機械通氣的機械通氣的適應癥與禁忌癥適應癥與禁忌癥2一一、適適應應癥癥：n n明顯通氣不足：明顯通氣不足：中樞性和周圍性呼吸衰竭n n嚴重換氣障礙：嚴重換氣障礙：HMD，肺出血，肺水腫等n n胸部或心臟術后n n心肺復蘇后n n任何原因所致呼吸停止3二、禁忌癥：n n無絕對禁忌無絕對禁忌n n相對禁忌：相對禁忌：肺大泡、氣胸、皮下氣腫、大量胸腔肺大泡、氣胸、皮下氣腫、大量胸腔積液等積液等低血容量性休克、心肌梗塞等低血容量性休克、心肌梗塞等 （對已經存在或預計易發(fā)生氣壓傷者應用時對已經存在或預計易發(fā)生氣壓傷者應用時應減少通氣壓力而增加頻率，可選用高頻通應減少通氣壓力

2、而增加頻率，可選用高頻通氣。）氣。）4呼吸生理參數呼吸生理參數5n n潮氣量（潮氣量（VtVt）：）：46ml/kg46ml/kgn n每分通氣量（每分通氣量（MVMV）：）：250350ml/kg250350ml/kgn n死腔：解剖死腔，肺泡死腔死腔：解剖死腔，肺泡死腔n n肺泡通氣量肺泡通氣量：（潮氣量（潮氣量-死腔量）死腔量）呼氣頻率呼氣頻率肺的通氣6呼吸力學n n呼吸道峰壓（呼吸道峰壓（PIPPIP）：）：1530cmH1530cmH2 2OOn n呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEPPEEP）：）：35cmH35cmH2 2OOn n平均氣道壓（平均氣道壓（MAPMAP）：）：812c

3、mH812cmH2 2OO7n n肺順應性（肺順應性（C C）：）：12ml/(cmH12ml/(cmH2 2Okg)Okg)正正正正 常：常：常：常：0.005L/cmH0.005L/cmH2 2OO RDS RDS：0.001 L/cmH0.001 L/cmH2 2O O MAS MAS：0.003 L/cmH0.003 L/cmH2 2O O n n新生兒新生兒新生兒新生兒呼吸道阻力（呼吸道阻力（R R）：）：正常：正常：正常：正常：20-40 cmH20-40 cmH2 2O/L/secO/L/sec 氣管插管：氣管插管：氣管插管：氣管插管：50-150 cmH50-150 cmH2

4、2O/L/secO/L/sec MAS MAS：100-140 cmH100-140 cmH2 2O/L/secO/L/sec順應性8大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流大家有疑問的，可以詢問和交流大家有疑問的，可以詢問和交流大家有疑問的，可以詢問和交流9通氣模式選擇通氣模式選擇10間歇正壓呼吸（IPPV）：n n最基本的通氣方式。吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內，靠身體自身壓力呼出氣體。n n患兒自主呼氣過強時易發(fā)生人機對抗，氣壓傷。11輔助/控制通氣A/Cn n將控制通氣和輔助通氣結合在一起，既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證為自主呼吸不穩(wěn)定的患兒提供不低于預設水

5、平的通氣頻率和通氣量。n n但在患兒自主呼吸較強時，可能產生過度通氣。12同步間歇指令通氣SIMVn n由患者觸發(fā),壓力控制,時間切換。呼吸機與患者吸氣同步,減少了人-機對抗,是目前機械通氣中最廣泛應用的模式。n n需設置適宜的觸發(fā)靈敏度，較慢的呼吸頻率和相對短的吸氣時間。逐漸減少機械通氣的支持。13持續(xù)氣道正壓CPAPn n患兒有自主呼吸前提下，吸氣相及呼氣相氣道內均保持一定壓力，可使萎縮的肺泡擴張，增加功能殘氣量，減少肺內液體滲出，提高氧合能力。14高頻振蕩通氣n n一種以高頻活塞泵或震蕩膜片前后移動產生震蕩氣流，將小量氣體（20%-80%解剖死腔量）送入或抽出氣道，吸氣呼氣均為主動過程。

6、通氣頻率在3001800次/分（530Hz）。15 呼吸機工作參數的調節(jié)呼吸機工作參數的調節(jié) 16潮氣量：n n生理潮氣量為生理潮氣量為68ml/kg68ml/kg，呼吸機的潮，呼吸機的潮氣輸出量可達氣輸出量可達1015ml/kg1015ml/kg。流速：n n至少需每分種通氣量的兩倍，一般為至少需每分種通氣量的兩倍，一般為610L/min610L/min。17呼吸頻率：n n新生兒新生兒40604060次次/分分 吸呼比：n n一般一般1:1.521:1.52，阻塞性通氣障礙可調，阻塞性通氣障礙可調至至1:31:3或更長的呼氣時間，限制性通氣或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至障礙可調至1

7、:11:1。18 壓力：n nPIPPIP：當肺部順應性正常時，吸氣壓力：當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為峰值一般為1020cmH1020cmH2 2OO，肺部病變，肺部病變輕度：輕度：2025cmH2025cmH2 2OO；中度：；中度：2530cmH2530cmH2 2OO；重度：；重度：30cmH30cmH2 2OO以上。以上。n nPEEPPEEP：生理狀況一般給：生理狀況一般給23cmH23cmH2 2OO，當嚴重換氣障礙時（當嚴重換氣障礙時（RDSRDS、肺水腫、肺水腫、肺出血）需增加到肺出血）需增加到48cmH48cmH2 2OO。19常見疾病參數初設常見疾病參數初設20新

8、生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS）n n模式：A/C，SIMVn nFiO2：0.40.5n nPIP：2025cmH2On nPEEP：45cmH2On nTi：0.30.5sn nf：4050/min21胎糞吸入綜合征（MAS）n n模式：SIMVn nFiO2：0.40.6n nPIP：2028cmH2O（據胸片結果）n nPEEP：23cmH2On nTi：0.30.4sn nf：3045/min22新生兒肺出血n n模式：A/Cn nFiO2：0.40.6n nPIP：2530cmH2On nPEEP：45cmH2 2On nTi：0.30.5sn nf：4050/min23新生兒中樞性呼

9、吸暫停n n模式：SIMVn nFiO2：0.210.3n nPIP：1218cmH2On nPEEP：23cmH2On nTi：0.40.6sn nf：1530/min24新生兒感染性肺炎n n模式：A/C，SIMVn nFiO2：0.40.5n nPIP：2025cmH2On nPEEP：45cmH2On nTi：0.30.5sn nf：4050/min25呼吸機主要參數的作用呼吸機主要參數的作用26吸氣峰壓吸氣峰壓（PIP）n nPIPPIPPIPPIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張n n提高提高提高提高P

10、IPPIPPIPPIP：增加：增加：增加：增加V V V VT T T T ，降低，降低，降低，降低PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 增加增加增加增加MAPMAPMAPMAP，提高，提高，提高，提高PaOPaOPaOPaO2 2 2 2n nPIP30cmHPIP30cmHPIP30cmHPIP30cmH2 2 2 2O O O O 增加肺氣傷危險性增加肺氣傷危險性增加肺氣傷危險性增加肺氣傷危險性2728呼氣末正壓呼氣末正壓（PEEP）n nPEEPPEEPPEEPPEEP即呼氣末壓力：即呼氣末壓力：即呼氣末壓力：即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持防止肺泡萎陷，保持防止肺泡萎陷，保

11、持防止肺泡萎陷，保持FRCFRCFRCFRC，改善肺順應性，改善肺順應性，改善肺順應性，改善肺順應性n n提高提高提高提高PEEPPEEPPEEPPEEP：減少潮氣量，：減少潮氣量，：減少潮氣量，：減少潮氣量，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2增加增加增加增加 增大增大增大增大MAPMAPMAPMAP值，值，值，值，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2升高升高升高升高n nPEEP10cmHPEEP10cmHPEEP10cmHPEEP10cmH2 2 2 2O O O O 降低肺順應性和影響循環(huán)降低肺順應性和影響循環(huán)降低肺順應性和影響循環(huán)降低肺順應性和影響循環(huán) 29呼吸頻率呼吸頻

12、率（RR）n nRRRRRRRR在一定范圍內變化：在一定范圍內變化：在一定范圍內變化：在一定范圍內變化：改變肺泡通氣量，影響改變肺泡通氣量，影響改變肺泡通氣量，影響改變肺泡通氣量，影響PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 不改變不改變不改變不改變MAPMAPMAPMAP，對，對，對，對PaOPaOPaOPaO2 2 2 2無明顯影響無明顯影響無明顯影響無明顯影響n nRRRRRRRR變化超過一定范圍：變化超過一定范圍：變化超過一定范圍：變化超過一定范圍：TeTeTeTe過短，產生非調定過短，產生非調定過短，產生非調定過短，產生非調定PEEPPEEPPEEPPEEP，PaCOPaCOP

13、aCOPaCO2 2 2 2升高升高升高升高 TiTiTiTi過短，產生非調定過短，產生非調定過短，產生非調定過短，產生非調定MAPMAPMAPMAP下降，下降，下降，下降，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2降低降低降低降低30吸、呼比吸、呼比（I/E）n nI/EI/E變化影響變化影響變化影響變化影響MAPMAP，影響，影響，影響，影響PaOPaO2 2n n其作用小于其作用小于其作用小于其作用小于PIPPIP或或或或PEEPPEEP變化變化變化變化n nTiTi和和和和TeTe足夠，足夠，足夠，足夠，I/EI/E變化不改變潮氣量變化不改變潮氣量變化不改變潮氣量變化不改變潮氣量 不影響不

14、影響不影響不影響PaCOPaCO2 231流流 速速（FR）n nFRFR決定氣道壓力波型決定氣道壓力波型決定氣道壓力波型決定氣道壓力波型n n新新新新生生生生兒兒兒兒呼呼呼呼吸吸吸吸機機機機流流流流速速速速為為為為810L/810L/分分分分，壓力波型為方型，有利于氧合。壓力波型為方型，有利于氧合。壓力波型為方型，有利于氧合。壓力波型為方型，有利于氧合。n n過過過過高高高高流流流流速速速速對對對對改改改改善善善善氧氧氧氧合合合合無無無無大大大大作作作作用用用用，造成氣體浪費。造成氣體浪費。造成氣體浪費。造成氣體浪費。32吸入氣氧分數吸入氣氧分數（FiO2）n n提提提提高高高高FiOFiO

15、2 2可可可可使使使使肺肺肺肺泡泡泡泡POPO2 2增增增增加加加加，提提提提高高高高PaOPaO2 2n n先先先先增增增增加加加加FiOFiO2 2，當當當當FiOFiO2 2為為為為0.60.6時時時時再再再再增增增增加加加加MAPMAPn n撤撤撤撤機機機機時時時時同同同同樣樣樣樣先先先先降降降降低低低低FiOFiO2 2，然然然然后后后后降降降降低低低低MAPMAP 33療效判斷療效判斷及參數調節(jié)及參數調節(jié)34臨床表現n n胸廓起伏胸廓起伏 檢查導管位置，調節(jié)檢查導管位置，調節(jié)PIPPIP n n血氧飽和度血氧飽和度 調節(jié)調節(jié)PIPPIP，調節(jié)，調節(jié)SiOSiO2 2n n人機對抗人

16、機對抗 調節(jié)觸發(fā)靈敏度，調節(jié)觸發(fā)靈敏度，PIPPIP，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜 35血氣分析n n P Pa aOO2 2過過低低時時：（1 1）如如通通氣氣不不足足可可增增加加P PI IP P、每每分分鐘鐘通通氣氣量量、延延長長吸吸氣氣時時間間、吸吸氣氣末末停停留留等等。（2 2）提提高高吸吸氧氧濃濃度度 （3 3）增增加加P PE EE EP P值值n n P Pa aOO2 2過過高高時時：（1 1）降降低低吸吸氧氧濃濃度度 （2 2）逐逐漸漸降降低低P PE EE EP P值值。36血氣分析n nPaCO2PaCO2過高時：過高時：（1 1）增加潮氣量：定容型可直接調）增加潮氣量：定容型可直接調節(jié)

17、，定壓型加大預調壓力節(jié)，定壓型加大預調壓力PIPPIP。（2 2）增加呼吸頻率。）增加呼吸頻率。n nPaCO2PaCO2過低時：過低時：（1 1）減小潮氣量：定容型可直接調）減小潮氣量：定容型可直接調節(jié)，定壓型可降低預調壓力節(jié)，定壓型可降低預調壓力PIPPIP。（2 2）減慢呼吸頻率：可同時延長呼）減慢呼吸頻率：可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要間為主，否則將其相反作用。必要時可改成時可改成IMVIMV方式。方式。37容量壓力環(huán)n n環(huán)的斜率反應肺順應性。n n面積反應呼吸機克服呼氣阻力做的功。38容量壓力環(huán)n n鳥嘴樣改變

18、：吸氣末段和呼氣起始段十分接近，說明呼吸道壓力過高,肺過度膨脹。39容量壓力環(huán)n n若呼氣端不能回到吸氣的起始點,提示氣體儲留（呼氣時間過短）或漏氣（管道或呼吸道）。40容量壓力環(huán)n n若呼氣端不能回到吸氣的起始點,提示氣體儲留（呼氣時間過短）或漏氣（管道或呼吸道）。41日常管理及護理日常管理及護理42常規(guī)檢查n n檢查呼吸道是否通暢、n n氣管導管的位置、n n兩肺進氣是否良好、n n呼吸機是否正常送氣、n n有無漏氣 43一、臨床監(jiān)護n n膚色膚色n n自主呼吸自主呼吸n n胸廓運動胸廓運動n n肺部羅音肺部羅音n n心臟節(jié)律及雜音心臟節(jié)律及雜音n n腹圍腹圍n n血氧飽和度血氧飽和度n

19、n心率心率n n呼吸呼吸n n血壓血壓n n體溫體溫n n氣道分泌物氣道分泌物每每2小時記錄小時記錄1次次44一、臨床監(jiān)護n n24小時出入量n n尿量及尿比重每天記錄每天記錄1次次45一、臨床監(jiān)護n n血氣分析n n床旁胸片需要時復查需要時復查46二、氣道管理n n呼吸機管路通常n n氣道濕化n n吸痰47三、一般護理n n保保持持環(huán)環(huán)境境清清潔潔，防防止止交交叉叉感感染染n n翻翻身身、拍拍背背，變變換換體體位位（1 1 2 2小小時時）n n口口腔腔護護理理 （3 3 5 5次次/天天）n n眼眼部部護護理理 （2 2 3 3次次/天天）n n喂喂養(yǎng)養(yǎng)及及營營養(yǎng)養(yǎng)：放放置置胃胃管管、注注

20、意意胃胃潴潴留留（每每周周更更換換一一次次）48常見急癥事件及處理常見急癥事件及處理49張力性氣胸n n臨臨床床表表現現:突突發(fā)發(fā)嚴嚴重重的的呼呼吸吸困困難難,極極度度煩煩躁躁,氧氧飽飽和和度度進進行行性性下下降降,呼呼吸吸道道壓壓力力顯顯著著升升高高,雙雙肺肺聽聽診診不不對對稱稱,一一側側呼呼吸吸音音明明顯顯降降低低,叩叩診診鼓鼓音音,X X線線攝攝片片可可進進一一步步確確診診。n n處處理理:緊緊急急情情況況下下可可用用一一小小針針頭頭注注射射器器在在鎖鎖骨骨前前中中線線第第2 2肋肋間間行行胸胸腔腔穿穿刺刺,這這是是快快速速確確診診和和緩緩解解癥癥狀狀的的手手段段,然然后后行行胸胸腔腔閉

21、閉式式引引流流。在在能能保保證證血血氣氣分分析析基基本本正正常常情情況況下下,盡盡量量減減少少峰峰壓壓(P PI IP P)、呼呼氣氣末末正正壓壓(P PE EE EP P)、潮潮氣氣量量(V VT T)和和平平均均呼呼吸吸道道壓壓(M MP P)。50導管堵塞n n臨床表現臨床表現:突發(fā)呼吸困難突發(fā)呼吸困難,進行性發(fā)紺進行性發(fā)紺,患兒極度煩躁患兒極度煩躁,吸氣有嚴重的三凹征吸氣有嚴重的三凹征,肺肺聽診無呼吸音聽診無呼吸音,呼吸機報警呼吸機報警(PIP(PIP或或VT)VT)。n n處理處理:脫離呼吸機脫離呼吸機,用皮囊輔助呼吸用皮囊輔助呼吸,如病人情況改善如病人情況改善,應立即檢查呼吸管道。

22、應立即檢查呼吸管道。插入吸痰管吸痰并判斷導管阻塞部位。插入吸痰管吸痰并判斷導管阻塞部位。如為導管阻塞如為導管阻塞,應反復吸痰應反復吸痰,在反復吸在反復吸痰后仍不能緩解痰后仍不能緩解,可拔管重新建立人工可拔管重新建立人工呼吸道。呼吸道。如為呼吸道內阻塞如為呼吸道內阻塞,可立即可立即灌洗吸痰灌洗吸痰,方法為方法為9 g/L9 g/L鹽水鹽水23 mL23 mL導管導管內注射內注射,皮囊加壓皮囊加壓2 2、3 3次次,再吸痰。再吸痰。51導管脫落n n臨床表現：呼吸困難、氧飽和度臨床表現：呼吸困難、氧飽和度下降、腹脹下降、腹脹 n n處理：處理：脫離呼吸機脫離呼吸機,用皮囊輔助用皮囊輔助呼吸。呼吸。

23、重新插管。重新插管。胃腸減壓。胃腸減壓。52呼吸機相關性肺炎n n臨臨床床表表現現：呼呼吸吸機機參參數數上上調調，肺肺部部羅羅音音，胸胸片片肺肺紋紋理理增增多多、斑斑片片影影。n n做做痰痰培培養(yǎng)養(yǎng)（病病原原學學檢檢查查），選選用用抗抗生生素素，加加強強排排痰痰、保保持持呼呼吸吸道道通通暢暢。盡盡量量減減少少機機械械通通氣氣時時間間。注注意意管管道道及及吸吸痰痰操操作作清清潔潔。53呼吸機的撤離呼吸機的撤離54撤離呼吸機的指征n n原發(fā)病改善n n自主呼吸穩(wěn)定n nFiO20.4，PIP1520cmH2O55撤機時的處理n n直接撤機n nCPAP撤機n n霧化：減輕喉頭水腫 NS20ml+異丙腎上腺素0.25mg（0.5ml）+地塞米松2.5mg 分4次間隔15分鐘56撤機失敗的常見原因n n基礎病未控制n n呼吸力量不足n n支氣管肺發(fā)育不良n n出現病情變化57