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1、 病例討論病例討論病史患者 男 37 歲 發(fā)現(xiàn)左大腿腫物1年入院現(xiàn)病史患者于入院前一年覺左膝腫脹，疼痛，并發(fā)現(xiàn)左大腿近膝關(guān)節(jié)處前內(nèi)側(cè)有一腫物，腫物本身無疼痛，小腿無酸脹及無力，無指凹性水腫，無左下肢放射性疼痛麻木及無力，不影響行走。1年來自覺腫物略有增大，仍未疼痛。曾行針灸治療無效 既往史 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史6年，自服消炎止痛劑及中藥治療，效果不佳。否認(rèn)外傷及手術(shù)史，無其它病史骨科情況 左下肢無明顯腫脹，無靜脈怒張，無皮溫增高，左大腿近膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)見局部隆起，表面無破潰，可觸及腫物，約11*108.3CM及6*5*2CM，壓痛，質(zhì)軟，邊界清楚，可活動B超:左下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)上方肌層內(nèi)可見1

2、0.39.62.1cm偏囊性包塊，內(nèi)可見小的片狀無回聲，CDFI：其內(nèi)可見點狀血流信號。印象：左大腿內(nèi)側(cè)偏囊性包塊類風(fēng)濕因子：451.00 0-20IU/ml手術(shù)過程：硬膜外麻醉，平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒，鋪單，取左膝前內(nèi)側(cè)縱切口，長約12cm，逐層切開皮膚，皮下組織，切開股四頭肌，見其深層與股骨之間有一腫物，約11*10*3CM大小，有包膜，囊性，質(zhì)軟，中遠(yuǎn)段與滑膜囊粘連嚴(yán)重，剝離中破裂，流出破碎滑膜組織及關(guān)節(jié)液約100ml，取部分滑膜組織送病理。向下及遠(yuǎn)端剝離，其與關(guān)節(jié)囊難以分離，無法全部切除，遂予以保留關(guān)節(jié)囊，上部全部切除（左大腿）纖維血管囊壁組織，被覆增生的滑膜細(xì)胞，伴肉芽組織形成及含鐵血

3、黃素沉積，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，囊壁附纖維素滲出；考慮滑膜囊腫伴炎癥改變，建議免疫學(xué)檢查免疫組化：CK(-),CD34(+),SMA(+),CD99(+),特染支持診斷診斷？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種病因不明的自身免疫是一種病因不明的自身免疫性疾病性疾病主要主要侵犯關(guān)節(jié)侵犯關(guān)節(jié)多見于中多見于中年年女性女性我國患病率約為我國患病率約為 0.32-0.36%0.32-0.36%病理病理滑膜炎癥反應(yīng)滑膜炎癥反應(yīng)襯里細(xì)胞層增厚襯里細(xì)胞層增厚間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞侵潤，血管翳形成間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞侵潤，血管翳形成 軟骨和骨破壞軟骨和骨破壞微血管新生微血管新生

4、滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原正?；ふ；せぴ錾ぴ錾荇栊纬裳荇栊纬绍浌?、骨軟骨、骨破壞破壞基本病理改變基本病理改變滑膜炎滑膜炎類風(fēng)濕病理過程示意圖類風(fēng)濕病理過程示意圖早期早期臨床特征 以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征為特征病程和病情有個體差異病程和病情有個體差異有時有時伴有多系統(tǒng)損害伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜

5、關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指近端指間關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早早期期常常累累及及的的關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)晚晚期期受受影影響響的的關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵僵痛痛腫腫畸畸障障關(guān)節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵關(guān)節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺n95 RA有晨僵有晨僵n持續(xù)持續(xù)6周，每天周，每天1小時以上小時以上 n時間和炎癥程度成正比時間和炎癥程度成正比nRA活動性指標(biāo)之一活動性指標(biāo)之一意義意義機(jī)制機(jī)制水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi)

6、概念概念1.晨僵晨僵n多發(fā)性多發(fā)性特征特征n對稱性對稱性n活動后加重活動后加重減輕減輕n自發(fā)痛與活動痛自發(fā)痛與活動痛n周圍性周圍性2.關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛與壓痛原因原因意義意義n關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)腔積液n軟組織炎癥軟組織炎癥 n滑膜肥厚滑膜肥厚n確定關(guān)節(jié)炎確定關(guān)節(jié)炎 的主要體征的主要體征特征特征n多發(fā)性多發(fā)性n周圍性周圍性n對稱性對稱性 3.關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫n纖維纖維/骨性強(qiáng)直骨性強(qiáng)直 n肌腱韌帶損傷肌腱韌帶損傷鈕鈕扣扣花花尺尺側(cè)側(cè)偏偏斜斜原原因因天天鵝鵝頸頸4.關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形級級 能勝任日常生活中各項活動能勝任日常生活中各項活動級級 生活自理和工作，非職業(yè)活動受限生活自理和工作，非職業(yè)活動受限級級

7、生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限級級 生活不能自理，且喪失工作能力生活不能自理，且喪失工作能力5.關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙（ACR 1991年關(guān)節(jié)功能分級）年關(guān)節(jié)功能分級）診斷要點臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累受累最為多見最為多見可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累少可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累少見見關(guān)節(jié)呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵關(guān)節(jié)呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈側(cè)偏斜和呈“天

8、鵝頸天鵝頸”樣表現(xiàn)樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%30%20%30%的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動。大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)

9、厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)診斷要點實驗檢查活動期活動期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小，有時可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多板增多IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA可升高可升高補(bǔ)體多數(shù)正?；蜉p度升高補(bǔ)體多數(shù)正?；蜉p度升高60%-80%60%-80%患者有高水平患者有高水平RFRF其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（AKAAKA）、）、抗抗核周因子抗體（核周因子抗體（APFAPF）、）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗

10、（抗CCP)CCP)、等等對對RARA的診斷的診斷有較高的有較高的特異性特異性診斷要點X線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X X線相線相X X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X X線改變分為線改變分為期期RA 期期軟組織腫脹，關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松端骨質(zhì)疏松X線檢查線檢查RA 期期軟骨下囊樣破壞，軟

11、骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變骨侵蝕改變X線檢查線檢查RA 期期關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位X線檢查線檢查RA 期期骨質(zhì)破壞，纖維骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直X線檢查線檢查X線檢查線檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法X線、CT掃描、超聲和MRI掃描等 傳統(tǒng)的X線片顯示出的病變多為RA較晚期的改變，特異性不強(qiáng)CT掃描對于RA的滑膜及軟骨病變的顯示能力差超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的病變顯示欠佳 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法MRI具有組織分辨率高、多平面成像等多種優(yōu)點，可以顯示RA全部病程的病理改變，是檢查早期RA、觀察治療效果可靠的方法之一影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)早

12、期 梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正常或略增寬進(jìn)展期 關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損晚期 骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎CT表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各個階段的CT表現(xiàn)基本與X線表現(xiàn)相一致，觀察關(guān)節(jié)間隙有否變窄或半脫位方面常規(guī)橫斷CT掃描不如平片，但三維重建圖像可以彌補(bǔ)這一不足。CT有助于發(fā)現(xiàn)早期的骨侵蝕病變早期RA主要MRI表現(xiàn)及其診斷價值 骨侵蝕骨侵蝕腱腱 鞘鞘 炎炎骨髓水腫骨髓水腫關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)積液軟骨破壞軟骨破壞滑膜增厚滑

13、膜增厚血管翳強(qiáng)化血管翳強(qiáng)化滑膜增厚滑膜病變是RA最早的病理改變滑膜增厚在MRI表現(xiàn)為T2WI信號增高本組病例滑膜增厚敏感性達(dá)到了100%，特異性和準(zhǔn)確也較高滑膜增厚是早期RA最常見的重要征象之一血管翳強(qiáng)化是早期RA的MR征象之一最常見的部位是橈腕關(guān)節(jié)本組全部早期RA病例都有不同程度的血管翳強(qiáng)化是早期RA所有MR陽性征象中特異性、準(zhǔn)確性最高的征象骨髓水腫 MRI表現(xiàn)為T2WI斑片狀高信號骨髓水腫是早期RA比較敏感的征象，本組RA發(fā)生最多的部位是月狀骨、頭狀骨但骨髓水腫缺乏特異性骨侵蝕骨侵蝕MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，TIWI為低信號，T2WI為高信號，增強(qiáng)掃描有助于RA與其他病變的鑒別

14、診斷本研究中發(fā)現(xiàn)骨侵蝕發(fā)生于頭狀骨較多，且部位不對稱關(guān)節(jié)積液MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，T1WI呈低信號，T2WI高信號軟骨破壞 由于腕關(guān)節(jié)軟骨菲薄，在MRI上很難界定正常與輕度侵蝕，故本研究中未作為重點研究指標(biāo) 腱鞘炎MRI表現(xiàn)為腱鞘積液、腱鞘增厚、T2WI信號增高或邊界不規(guī)則部分撕裂、增強(qiáng)掃描后有強(qiáng)化等不同部位的特殊表現(xiàn)脊柱肩關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性跟部滑囊炎脊柱MRI表現(xiàn)通常發(fā)生在寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)神經(jīng)癥狀與半脫位引起延髓、頸髓、神經(jīng)根及血管的受壓有關(guān)。半脫位有數(shù)種類型，包括寰樞關(guān)節(jié)前脫位、齒突向上移位、寰椎側(cè)塊的側(cè)移、寰樞關(guān)節(jié)后脫位及樞椎下方的半脫位。骨侵蝕、寰椎前弓與齒突的間隙、

15、各種不同程度的脫位外，還可清楚地顯示延髓、頸髓的受壓情況，以及軟組織翳對脊髓的壓迫情況。RA和OA的鑒別要點(1)RARAOAOA發(fā)病年齡發(fā)病年齡 中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50歲歲原發(fā)性原發(fā)性O(shè)AOA多在多在5050歲以上歲以上性性 別別 女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢誘發(fā)因素誘發(fā)因素 HLA-DR4HLA-DR4損傷，肥胖，先天異常損傷，肥胖，先天異常起病方式起病方式 多數(shù)緩慢，有時急性多數(shù)緩慢，有時急性緩慢緩慢全身癥狀全身癥狀 有有幾乎不存在幾乎不存在早期癥狀早期癥狀 晨僵，關(guān)節(jié)腫痛晨僵，關(guān)節(jié)腫痛活動后疼痛加劇活動后疼痛加劇受累關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié) 掌指，腕，掌指，腕，MCPMC

16、P關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖、頸腰椎膝、髖、頸腰椎)DIPDIP關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(HeberdenHeberden結(jié)節(jié)結(jié)節(jié))RA和OA的鑒別要點(2)RARAOAOA體征體征軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變有骨贄，軟組織腫脹少見有骨贄，軟組織腫脹少見受累關(guān)節(jié)呈對稱性受累關(guān)節(jié)呈對稱性非對稱性非對稱性肌肉萎縮明顯肌肉萎縮明顯肌肉萎縮不明顯肌肉萎縮不明顯可有皮下結(jié)節(jié)可有皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié)化驗化驗ESRESR快，快，WBCWBC有時高有時高ESRESR、WBCWBC正常正常RFRF多數(shù)陽性多數(shù)陽性RFRF陰性陰性X X 線線骨質(zhì)疏松，間隙變窄骨質(zhì)疏松，間隙變窄間隙變窄，骨贄，骨硬化間隙變窄，骨贄，骨硬化骨侵蝕，半脫位，強(qiáng)直骨侵蝕，半脫位，強(qiáng)直無強(qiáng)直無強(qiáng)直病程病程兩頭兩頭(進(jìn)行性及緩進(jìn)性進(jìn)行性及緩進(jìn)性)小小 緩進(jìn)性緩進(jìn)性中間中間(反復(fù)發(fā)作性反復(fù)發(fā)作性)大大鑒別診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 青少年多見，以四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛為特點，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形鑒別診斷痛風(fēng) 95%發(fā)生于男性，足部小關(guān)節(jié)多見，無骨質(zhì)疏松，侵蝕樣骨缺損較大。手指短管狀骨結(jié)核 多發(fā)生于10歲以下小兒，多發(fā)生于第三指，呈膨脹性