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1、老年人合理用藥原則老年人合理用藥原則老年人合理用藥原則老年人合理用藥原則2020/11/2611.B401.B40床床 楊建榮楊建榮 多巴絲肼多巴絲肼2.B332.B33床床 劉玉芬劉玉芬 藥物熱藥物熱第一節(jié)、第一節(jié)、概概 述述2020/11/262 WHOWHO資料：發(fā)展中國家住院病人的藥物不良發(fā)生率為資料：發(fā)展中國家住院病人的藥物不良發(fā)生率為10%-20%10%-20%。我國我國20002000年的資料顯示：每年年的資料顯示：每年50005000萬住院病人中，至少有萬住院病人中，至少有250250萬人與藥物不良反應有關(guān)。萬人與藥物不良反應有關(guān)。2020/11/263 A A A A型型型型

2、 B B B B型型型型與劑量關(guān)系與劑量關(guān)系 相關(guān)相關(guān) 無關(guān)無關(guān)可預見性可預見性 可可 不可不可發(fā)生率發(fā)生率 高高 低低死亡率死亡率 低低 高高肝或腎障礙肝或腎障礙 毒性增加毒性增加 不影響不影響預防預防 調(diào)整劑量調(diào)整劑量 避免用藥避免用藥治療治療 調(diào)整劑量調(diào)整劑量 停止用藥停止用藥一、藥物不良反應一、藥物不良反應一、藥物不良反應一、藥物不良反應 （Adverse drug reactions ADRsAdverse drug reactions ADRsAdverse drug reactions ADRsAdverse drug reactions ADRs）2020/11/264 二、老

3、年人合理用藥的重要性二、老年人合理用藥的重要性2020/11/265 國外老年人用藥概況國外老年人用藥概況Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition,2003.1552020/11/266 國內(nèi)外老年人用藥種類國內(nèi)外老年人用藥種類Geriatric Medicine and Gerontology 6th Edition,2003.1552020/11/267 三、哪些因素決定了老年人三、哪些因素決定了老年人用藥的特殊性并影響了用藥的特殊性并影響了ADRADR？2020/11/268年齡與ADR發(fā)生率 10-3010-3010-3010-30A

4、DRADR（%）年齡（歲）年齡（歲）年齡（歲）年齡（歲）2020/11/269（一）（一）衰老所致的生理變化：衰老所致的生理變化：注：橫坐標為年齡注：橫坐標為年齡 縱坐標為百分率縱坐標為百分率1 1、基礎(chǔ)代謝、基礎(chǔ)代謝 2 2、勞動力、勞動力 3 3、心搏出量、心搏出量 4 4、肺活量、肺活量 5 5、最大肺活量、最大肺活量 6 6、神經(jīng)傳導速度、神經(jīng)傳導速度 7 7、含有水分量、含有水分量 8 8、腎濾過率、腎濾過率 9 9、腎血流量、腎血流量2020/11/2610（一）（一）衰老所致的生理變化：衰老所致的生理變化：1.1.老年期藥代動力學老年期藥代動力學 藥物的吸收、分布、代謝、排泄藥物

5、的吸收、分布、代謝、排泄 2.2.老年期藥效學老年期藥效學 生理效應、類型強度、持續(xù)時間生理效應、類型強度、持續(xù)時間2020/11/2611（二）（二）多種藥物相互作用多種藥物相互作用 1-5 6-9 10-15 16-20 20 1-5 6-9 10-15 16-20 20 1-5 6-9 10-15 16-20 20 1-5 6-9 10-15 16-20 20藥物種類藥物種類ADRADRADRADR（%）2020/11/2612（三）不合理的用藥造成藥物不良反應增加（三）不合理的用藥造成藥物不良反應增加（四）衰老相關(guān)的視覺聽覺的變化、記憶力的減退、與他人交往的障礙等，使一些老年人（四）衰

6、老相關(guān)的視覺聽覺的變化、記憶力的減退、與他人交往的障礙等，使一些老年人 容易誤用藥物，產(chǎn)生容易誤用藥物，產(chǎn)生ADRADR2020/11/2613第二節(jié)第二節(jié)第二節(jié)第二節(jié) 老年期藥物代謝動力學老年期藥物代謝動力學老年期藥物代謝動力學老年期藥物代謝動力學 2020/11/2614absorption distributionmetabolismelimination藥物代謝動力學藥物代謝動力學2020/11/2615 一、老年機體對藥物的吸收一、老年機體對藥物的吸收1.1.口服藥物的吸收口服藥物的吸收主動轉(zhuǎn)運吸收減主動轉(zhuǎn)運吸收減少少被動轉(zhuǎn)運吸收不被動轉(zhuǎn)運吸收不變變胃排空速度胃排空速度減慢減慢胃酸分

7、泌胃酸分泌 減少減少胃腸道血胃腸道血流量減少流量減少2.2.皮下、肌肉注射藥物的吸收皮下、肌肉注射藥物的吸收2020/11/2616二、老年機體藥物的分布二、老年機體藥物的分布體液的變化體液的變化機體組織成分的變化機體組織成分的變化血漿蛋白含量降低血漿蛋白含量降低相應組織灌流減少相應組織灌流減少水溶性藥物分布容積減少水溶性藥物分布容積減少脂溶性藥物分布容積增加脂溶性藥物分布容積增加血漿蛋白結(jié)合率高分布容積大血漿蛋白結(jié)合率高分布容積大2020/11/2617男性脂肪組織及非脂肪組織隨年齡的變化男性脂肪組織及非脂肪組織隨年齡的變化2020/11/2618女性脂肪組織及非脂肪組織隨年齡的變化女性脂肪

8、組織及非脂肪組織隨年齡的變化2020/11/2619 年齡和蛋白量的關(guān)系年齡和蛋白量的關(guān)系2020/11/2620三、老年機體藥物的代謝三、老年機體藥物的代謝1.1.肝體積減?。ǜ误w積減?。?7%-32%17%-32%），重量減少（），重量減少（30-40%)30-40%)，功，功 能細胞數(shù)量減少能細胞數(shù)量減少2.2.肝血流量減少（肝血流量減少（0.5-1.5%/0.5-1.5%/年）年）老年人首過效應減弱老年人首過效應減弱3.3.肝臟藥酶活性（如藥物氧化酶肝臟藥酶活性（如藥物氧化酶P450)P450)降低降低 酶誘導酶誘導 酶抑制酶抑制2020/11/2621 肝功能正常肝功能正常肝臟代謝藥

9、物的能力正常肝臟代謝藥物的能力正常 血藥濃度可以反應藥物作用的強度，藥物的半血藥濃度可以反應藥物作用的強度，藥物的半 衰期可以作為預測藥物作用和劑量的指標衰期可以作為預測藥物作用和劑量的指標 老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常導致血藥濃度升高，引起藥物作用增強和不良反應增老年人肝臟代謝藥物的能力有所下降，常導致血藥濃度升高，引起藥物作用增強和不良反應增多，故需適當調(diào)整藥物的劑量多，故需適當調(diào)整藥物的劑量2020/11/2622 1.1.老年人腎臟組織的萎縮，重量減輕老年人腎臟組織的萎縮，重量減輕1/51/5；2.2.腎單位數(shù)量和體積都減少腎單位數(shù)量和體積都減少;3.3.腎血流減少腎血流減少1

10、/2;1/2;4.4.腎小球濾過率逐年減少腎小球濾過率逐年減少;5.5.膽汁分泌功能下降。膽汁分泌功能下降。四、老年機體藥物的排泄四、老年機體藥物的排泄 2020/11/2623 判斷老年人腎功能應該以肌酐清除率為準判斷老年人腎功能應該以肌酐清除率為準 Ccr(ml/min)=(140 Ccr(ml/min)=(140年齡年齡)體重體重(kg)/72(kg)/72血肌酐值血肌酐值(mg/dl)(mg/dl)老年婦女，計算值乘老年婦女，計算值乘0.85 0.85 胱抑素：胱抑素：2020/11/2624 老化對藥物的影響老化對藥物的影響 藥代動力學參數(shù)藥代動力學參數(shù)吸收吸收分布分布肝內(nèi)代謝肝內(nèi)代

11、謝腎清除腎清除老化的生理性改變老化的生理性改變胃胃pHpH增高；小腸表面積縮小增高；小腸表面積縮小全身體液減少；身體肌肉減少；全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加脂肪增加血清白蛋白減少血清白蛋白減少1 1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加 肝實質(zhì)組織減少；肝血流量減肝實質(zhì)組織減少；肝血流量減少少腎血漿流量減少；腎小球濾過腎血漿流量減少；腎小球濾過率減少率減少臨床意義臨床意義老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）老化對吸收變化影響很少（無臨床意義）體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長而清除半衰期延長與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增

12、與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加加與與1-1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異減低；個體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個體之間的差別間的差別2020/11/2625老年期藥物代謝動力學老年期藥物代謝動力學特點特點1.1.被動轉(zhuǎn)運吸收的藥物吸收不變被動轉(zhuǎn)運吸收的藥物吸收不變2.2.主動轉(zhuǎn)運吸收的藥物吸收減少主動轉(zhuǎn)運吸收的藥物吸收減少3.3.藥物排泄功能降低藥物排泄

13、功能降低4.4.藥物清除的半衰期延長藥物清除的半衰期延長5.5.血藥濃度有不同程度地增高血藥濃度有不同程度地增高6.6.隨增齡而降低隨增齡而降低2020/11/2626第三節(jié)第三節(jié)第三節(jié)第三節(jié)第三節(jié)第三節(jié) 老年期藥物效應動力學老年期藥物效應動力學老年期藥物效應動力學老年期藥物效應動力學老年期藥物效應動力學老年期藥物效應動力學2020/11/2627定義 研究藥物對老年機體的作用的科學，即研究藥物對機體的作用規(guī)律及作用機制的科學。研究藥物對老年機體的作用的科學，即研究藥物對機體的作用規(guī)律及作用機制的科學。老年人藥效學的改變歸因于兩種機制：老年人藥效學的改變歸因于兩種機制：1.1.藥物受體數(shù)目或親

14、和力及受體后效應的變化所致的藥物敏感性的改變藥物受體數(shù)目或親和力及受體后效應的變化所致的藥物敏感性的改變2.2.年齡增加所致的機體生理和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)功能受損年齡增加所致的機體生理和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)功能受損2020/11/2628對心血管系統(tǒng)藥物反應性對心血管系統(tǒng)藥物反應性1.1.心臟傳導減慢或阻滯對心臟傳導減慢或阻滯對-阻滯劑等對阻滯劑等對心臟有傳導抑制作用藥物應減量心臟有傳導抑制作用藥物應減量2.2.動脈血管硬化脈壓增大易出現(xiàn)體位性動脈血管硬化脈壓增大易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時易出血低血壓及高血壓時易出血3.3.低鉀低蛋白血癥及心肌損害易出現(xiàn)低鉀低蛋白血癥及心肌損害易出現(xiàn)地高辛中毒地高辛中毒202

15、0/11/2629對糖皮質(zhì)激素降血糖藥物的反應對糖皮質(zhì)激素降血糖藥物的反應 1.1.糖皮質(zhì)激素時不良反應增加如出血骨質(zhì)疏松高血壓白內(nèi)障等糖皮質(zhì)激素時不良反應增加如出血骨質(zhì)疏松高血壓白內(nèi)障等2.2.胰島素特別是長效胰島素及口服降糖藥物時易致低血糖多與進食少藥物過量或未按時進食有關(guān)胰島素特別是長效胰島素及口服降糖藥物時易致低血糖多與進食少藥物過量或未按時進食有關(guān)2020/11/2630第四節(jié)第四節(jié)第四節(jié)第四節(jié) 老年期用藥的基本原則老年期用藥的基本原則老年期用藥的基本原則老年期用藥的基本原則2020/11/2631一、嚴格掌握用藥指標，合理選擇藥物一、嚴格掌握用藥指標，合理選擇藥物二、控制藥品種類，

16、避免藥物相互作用二、控制藥品種類，避免藥物相互作用三、掌握最佳的用藥劑量、劑型和最佳的用藥時間，三、掌握最佳的用藥劑量、劑型和最佳的用藥時間，從小劑量開始，劑量個體化從小劑量開始，劑量個體化 中國藥典規(guī)定中國藥典規(guī)定6060歲以上的人只用成人量的歲以上的人只用成人量的3/43/4，有些藥僅用成人量有些藥僅用成人量1/21/2四、提高病人依（順）從性四、提高病人依（順）從性 五、重視認知水平五、重視認知水平2020/11/2632 老年人常用藥物及注意事項老年人常用藥物及注意事項2020/11/2633一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物1.1.腦血流量減少腦血流量減少2.2.受體數(shù)量與結(jié)合率的改變受體數(shù)量與結(jié)合率的改變3.3.神經(jīng)介質(zhì)受體的改變神經(jīng)介質(zhì)受體的改變2020/11/2634老年人使用降壓藥注意兩類副作用：老年人使用降壓藥注意兩類副作用：1.1.體位性低血壓體位性低血壓2.2.中樞神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)抑制 二、抗高血壓藥二、抗高血壓藥2020/11/2635老年抗高血壓藥物使用原則老年抗高血壓藥物使用原則1.1.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥2.2.