《急性膽囊炎的護(hù)理查房課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《急性膽囊炎的護(hù)理查房課件.ppt（63頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、一例高齡老年患者急性膽囊炎的一例高齡老年患者急性膽囊炎的護(hù)理查房護(hù)理查房01030402病歷介紹討論問(wèn)題、總結(jié)護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施疾病相關(guān)知識(shí)目錄目錄PART 01相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)膽膽囊囊的的相相關(guān)關(guān)知知識(shí)識(shí)定義定義u急性膽囊炎急性膽囊炎(acute cholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥。其中囊炎癥。其中9095由膽囊結(jié)石引起，由膽囊結(jié)石引起，5一一10為非結(jié)石性膽囊炎。為非結(jié)石性膽囊炎。u在我國(guó)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，位居急癥腹部外科疾患的第在我國(guó)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，位居急癥腹部外科疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，位，僅次于急性闌尾炎，較急

2、性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見(jiàn)。較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見(jiàn)。u在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占310。u全球全球5 51515的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1 1一一3 3的患者因?yàn)槟懙赖幕颊咭驗(yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。系統(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。老年急性膽囊炎患者逐年增多，老年急性膽囊炎患者逐年增多，20%30%20%30%的急性膽囊炎患者年齡為的急性膽囊炎患者年齡為6080 6080 歲，而歲，而30%40%30%40%患者年齡患者年齡8080歲。歲。一項(xiàng)對(duì)一項(xiàng)

3、對(duì)191191例急性膽囊炎的研究表明：例急性膽囊炎的研究表明：8080歲的急性膽囊炎的發(fā)病率為歲的急性膽囊炎的發(fā)病率為37.8%37.8%發(fā)病率高發(fā)病率高u急性膽囊炎的總病死率為急性膽囊炎的總病死率為0 01010 ，而術(shù)后膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎患者中死亡，而術(shù)后膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎患者中死亡率高達(dá)率高達(dá)23234040 死亡率高死亡率高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、癥狀：主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。病初時(shí)疼痛多局限于上腹部劍、癥狀：主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。病初時(shí)疼痛多局限于上腹部劍突下，較輕，呈持續(xù)性，以后疼痛逐漸加劇，轉(zhuǎn)至右上腹部，為持續(xù)性伴陣發(fā)性加突下，較輕，呈持續(xù)性，以

4、后疼痛逐漸加劇，轉(zhuǎn)至右上腹部，為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，約半數(shù)病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。重，約半數(shù)病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時(shí)可出現(xiàn)反跳痛和肌緊、體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時(shí)可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，張。用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現(xiàn)象，稱為則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現(xiàn)象，稱為Murphy(墨菲墨菲)征。是急性膽囊炎的典型體征征。

5、是急性膽囊炎的典型體征。輔助檢查輔助檢查u實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。增高。uB超超：可見(jiàn)膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動(dòng)光點(diǎn)，伴有結(jié)石時(shí)可可見(jiàn)膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動(dòng)光點(diǎn)，伴有結(jié)石時(shí)可見(jiàn)結(jié)石影像。見(jiàn)結(jié)石影像。u腹部腹部CT：膽囊周圍出現(xiàn)的：膽囊周圍出現(xiàn)的“暈圈暈圈”是急性膽囊炎最具有特征性的征象。是急性膽囊炎最具有特征性的征象。uMRI：膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆：膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積積主要特

6、點(diǎn)主要特點(diǎn)u起病緩慢起病緩慢：老年人病史較長(zhǎng)、合并基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體反應(yīng)遲鈍、服用藥物：老年人病史較長(zhǎng)、合并基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體反應(yīng)遲鈍、服用藥物較多較多u病情的演變不典型病情的演變不典型：老年人身體功能和抗病能力均下降，對(duì)炎癥反應(yīng)差，：老年人身體功能和抗病能力均下降，對(duì)炎癥反應(yīng)差，對(duì)疼痛反應(yīng)亦遲鈍，反應(yīng)性腹肌強(qiáng)直不明顯對(duì)疼痛反應(yīng)亦遲鈍，反應(yīng)性腹肌強(qiáng)直不明顯u并發(fā)疾病多并發(fā)疾病多：多數(shù)有慢性膽囊炎的基礎(chǔ)，膽囊炎癥反復(fù)出現(xiàn)囊壁變脆、缺：多數(shù)有慢性膽囊炎的基礎(chǔ)，膽囊炎癥反復(fù)出現(xiàn)囊壁變脆、缺血，與周圍臟器粘連，抗感染能力下降，容易發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔血，與周圍臟器粘連，抗感染能力下降，容易發(fā)生膽囊化膿

7、、壞疽和穿孔治療原則治療原則u1.1.內(nèi)科治療內(nèi)科治療(1)(1)臥床休息、禁食。臥床休息、禁食。(2)(2)胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。(3)(3)解痙止痛：常用的藥物有阿托品、解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿山莨菪堿(654-2654-2)或丁溴或丁溴東莨菪堿東莨菪堿(解痙靈解痙靈)。(4)(4)靜脈補(bǔ)液，提供足夠熱卡，糾正脫水和靜脈補(bǔ)液，提供足夠熱卡，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂。u(5)(5)抗生素：應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股?，種類和劑量根據(jù)病情，年齡等因素而定。抗生素：應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股?，種類和劑量根據(jù)病情，年齡等因素而定。u2.2.外科外科治療：手術(shù)

8、治療治療：手術(shù)治療u蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等u短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物u長(zhǎng)期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎u(yù)主要包括膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為726，總病死率為010u急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素急性膽囊炎的并發(fā)癥病因及預(yù)后病因及預(yù)后PART 02病歷介紹病歷介紹病歷介紹病歷介紹基本情況基本情況姓名：李姓名：李XX XX 性別：男性別：男 年齡：年齡：101101歲歲入院時(shí)間入院時(shí)間因因“雙下肢乏力雙下肢乏力1 1年半。年半。”于于2018-8-72018-8-7收入院收

9、入院入院診斷入院診斷大腦動(dòng)脈粥樣硬化大腦動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)病史現(xiàn)病史1 1年余前，因跌倒致股骨粗隆間骨折，于外院行外科手術(shù)治療，年余前，因跌倒致股骨粗隆間骨折，于外院行外科手術(shù)治療，現(xiàn)雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯?，F(xiàn)雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。11/911/9夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫37.637.6。查體右查體右上腹部有壓痛，化驗(yàn)提示血中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，上腹部有壓痛，化驗(yàn)提示血中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，PCTPCT明明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高，予耐信護(hù)胃、諾

10、士帕對(duì)予耐信護(hù)胃、諾士帕對(duì)癥止痛治療癥止痛治療，考慮急性膽囊炎。考慮急性膽囊炎。既往史既往史帕金森綜合征；頸椎退行性病變；頸動(dòng)脈硬化；竇性心動(dòng)過(guò)緩；帕金森綜合征；頸椎退行性病變；頸動(dòng)脈硬化；竇性心動(dòng)過(guò)緩；高血壓??；糖尿病；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；結(jié)節(jié)性甲狀腺高血壓??；糖尿??；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；單純性腎囊腫；前列腺囊腫；骨質(zhì)疏松；前列腺增生伴鈣腫；單純性腎囊腫；前列腺囊腫；骨質(zhì)疏松；前列腺增生伴鈣化；老年性白內(nèi)障；慢性乙型病毒性肝炎化；老年性白內(nèi)障；慢性乙型病毒性肝炎；類天皰瘡類天皰瘡過(guò)敏史過(guò)敏史對(duì)磺胺類抗生素過(guò)敏對(duì)磺胺類抗生素過(guò)敏生命體征生命體征BPBP：117/62mm

11、Hg117/62mmHg，T T：36.536.5，P P：7575次次/分，分，R R：2020次次/分分四肢活動(dòng)四肢活動(dòng)雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。雙下肢乏力。雙下肢乏力。跌倒跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)墜床風(fēng)險(xiǎn)跌倒跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表5454分（高危）分（高危）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden壓瘡評(píng)估量表壓瘡評(píng)估量表1212分（高危）分（高危）DVT風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)DVT臨床診斷評(píng)估表臨床診斷評(píng)估表1分（中危）分（中危）吞咽功能吞咽功能標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSASSA）2525分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估MNA-SFMNA-SF評(píng)分評(píng)分8 8

12、分分（有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）（有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）自理能力評(píng)估自理能力評(píng)估ADLADL評(píng)分評(píng)分二便二便/睡眠睡眠睡眠可，大小便不能自理睡眠可，大小便不能自理社會(huì)支持社會(huì)支持公費(fèi)醫(yī)療，妻子經(jīng)常探視公費(fèi)醫(yī)療，妻子經(jīng)常探視護(hù)護(hù)理理評(píng)評(píng)估估病情進(jìn)展病情進(jìn)展8-7入院體檢：BP：117/62mmHg，T：36.5，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、對(duì)答切題、檢查合作。全身皮膚可見(jiàn)散在小出血點(diǎn)，前胸后背可見(jiàn)散在紅疹，雙手掌皮膚稍紅。咳嗽、咳白色稀痰，量中等化驗(yàn)提示血象不高，胸片未見(jiàn)新發(fā)病灶，考慮上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)右下肢輕度水腫下肢血管彩超提示股淺靜脈血栓，應(yīng)用拜瑞妥抗凝治療8-2

13、0仍少許咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢輕度水腫甲狀腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用優(yōu)甲樂(lè)治療8-29雙下肢水腫明顯，右側(cè)為著。雙手掌再次出現(xiàn)多發(fā)米粒樣皮疹，伴瘙癢，局部較紅考慮類天皰瘡再發(fā)，已美卓樂(lè)加量，同時(shí)加用仙特明抗過(guò)敏治療病情進(jìn)展病情進(jìn)展9-11夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，面色潮紅，最高體溫37.6。查體右上腹部有壓痛，予耐信護(hù)胃、諾士帕對(duì)癥止痛治療后好轉(zhuǎn)化驗(yàn)提示血中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高腹部彩超示：1、膽囊增大、膽囊壁水腫增厚。禁食、心電監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)9-12精神較差，反應(yīng)遲鈍，血壓低，最低可達(dá)83/51mmHg，心

14、率93次/分，呼吸偏促，指脈氧飽和度波動(dòng)在88%-94%。尿量少?？人浴⒖却罅堪咨程?。多巴胺持續(xù)靜脈泵入、增加補(bǔ)液量、加溫加濕儀治療、霧化化痰藥物治療。留置胃管、尿管。9-15血壓115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脈氧飽和度波動(dòng)在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰較前減少，為白色稀痰停進(jìn)食，進(jìn)食少量白粥水9-16感染指標(biāo)較前明顯下降轉(zhuǎn)肽酶較前升高，天晴甘美護(hù)肝治療腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫體溫體溫血糖血糖用藥治療用藥治療口服口服復(fù)可托美卓樂(lè)優(yōu)甲樂(lè)枸櫞酸鉀仙特明靜脈靜脈亞胺培南奧硝唑奧美拉唑天晴甘美白蛋白營(yíng)養(yǎng)袋（力太、安達(dá)美、旨維）鑫貝科非靜脈非靜脈愛(ài)全樂(lè)、特

15、布他林、富露施通達(dá)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查輔助檢查PART 03護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題2345營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)失失調(diào)調(diào)-低低于于機(jī)機(jī)體體需需要要量量：與與攝攝入入不不足有關(guān)足有關(guān)體體溫溫升升高高：與與膽膽囊囊感感染染、炎炎癥癥反反應(yīng)應(yīng)有有關(guān)關(guān)清清理理呼呼吸吸道道低低效效：與與痰痰多多、痰痰粘粘、病病人無(wú)力咳出有關(guān)人無(wú)力咳出有關(guān)潛潛在在并并發(fā)發(fā)癥癥：壓壓瘡瘡、膽膽囊囊穿穿孔孔、膽膽汁汁性性腹膜炎等腹膜炎等1疼疼痛痛：與與膽膽囊囊感感染染、炎癥反應(yīng)有關(guān)炎癥反應(yīng)有關(guān)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題1、疼痛疼痛u觀察疼痛的性質(zhì)、程度觀察疼痛的性質(zhì)、程度u協(xié)助取舒適體位如右側(cè)臥位可減少不適，定時(shí)翻身協(xié)助取舒適體位如右側(cè)臥位可減少

16、不適，定時(shí)翻身u指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸u遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥u輕柔操作、安撫病人輕柔操作、安撫病人u家屬支持家屬支持2、體溫升高體溫升高u密切監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察病情變化（生命體征、密切監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察病情變化（生命體征、腹痛情況、水電解質(zhì)等腹痛情況、水電解質(zhì)等u鼻飼溫開(kāi)水鼻飼溫開(kāi)水u溫水擦浴溫水擦浴3、清理呼吸道低效清理呼吸道低效u加溫加濕儀輔助呼吸、霧化吸入加溫加濕儀輔助呼吸、霧化吸入u觀察咳嗽咳痰的情況，痰液的性質(zhì)、量觀察咳嗽咳痰的情況，痰液的性質(zhì)、量u翻身拍背翻身拍背u適時(shí)吸痰適時(shí)吸痰4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)u遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)生化檢查，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況遵醫(yī)囑做好

17、各項(xiàng)生化檢查，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況u靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持正常體液靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持正常體液平衡平衡u每天做好口腔護(hù)理每天做好口腔護(hù)理u監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)2424小時(shí)出入量小時(shí)出入量u注意病人皮膚的彈性注意病人皮膚的彈性4、飲食指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)u禁食禁食流質(zhì)流質(zhì)半流質(zhì)半流質(zhì)普食普食u飲食要規(guī)律，定時(shí)定量，少食多餐，每日飲食要規(guī)律，定時(shí)定量，少食多餐，每日5 57 7餐為宜，但不宜過(guò)飽餐為宜，但不宜過(guò)飽u低脂肪、低蛋白、低膽固醇，少量易消化少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)低脂肪、低蛋白、低膽固醇，少量易消化少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)u嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，脂肪總量以嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，脂肪總量以2

18、02030g/d30g/d為宜為宜u蛋白質(zhì)食用要適量，每日蛋白質(zhì)食用要適量，每日505070 g70 gu充足的維生素，多供給富含維生素充足的維生素，多供給富含維生素A A、B B族及維生素族及維生素C C的食物的食物u多飲水，每日至少多飲水，每日至少2000ml2000ml以上以上u烹調(diào)方法上，多采用燉、燴、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方烹調(diào)方法上，多采用燉、燴、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法法5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥u保持床單位及病人清潔舒適，定時(shí)翻身拍背保持床單位及病人清潔舒適，定時(shí)翻身拍背u靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持u每天做好口腔護(hù)理每天做好口腔護(hù)理u監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)24

19、24小時(shí)出入量小時(shí)出入量u注意病人皮膚的彈性注意病人皮膚的彈性討論討論對(duì)于基礎(chǔ)病多的高齡老年對(duì)于基礎(chǔ)病多的高齡老年患者急性膽囊炎怎么避免患者急性膽囊炎怎么避免感染性休克？感染性休克？u積極評(píng)估并觀察患者病情變化，老年患者反應(yīng)程度、敏感性較積極評(píng)估并觀察患者病情變化，老年患者反應(yīng)程度、敏感性較差，其實(shí)際病程和患者描述病程不相符，應(yīng)引起重視差，其實(shí)際病程和患者描述病程不相符，應(yīng)引起重視u高熱、畏寒及高熱、畏寒及WBC WBC 計(jì)數(shù)為反映患者疾病炎癥反應(yīng)程度、疾病嚴(yán)計(jì)數(shù)為反映患者疾病炎癥反應(yīng)程度、疾病嚴(yán)重程度直接臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)重程度直接臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)u早起積極干預(yù)，抗感染治療，及

20、時(shí)控制炎癥反應(yīng)早起積極干預(yù)，抗感染治療，及時(shí)控制炎癥反應(yīng)u膽囊結(jié)石、糖尿病及高脂血癥為急性膽囊炎發(fā)生危險(xiǎn)因素，同膽囊結(jié)石、糖尿病及高脂血癥為急性膽囊炎發(fā)生危險(xiǎn)因素，同時(shí)為急性膽囊炎患者并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素，為老年人群常見(jiàn)基礎(chǔ)時(shí)為急性膽囊炎患者并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)因素，為老年人群常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病，對(duì)于此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注疾病，對(duì)于此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注1 Kakucs T1 Kakucs T，Harsanyi LHarsanyi L，Kupcsulik PKupcsulik P，et a1et a1The role of laparoseopy in cholecystectomy in The role of laparo

21、seopy in cholecystectomy in patients 80 y ears old and olderJpatients 80 y ears old and olderJOrv HetilOrv Hetil，20162016，157(5)157(5)：185185190.190.2 2 中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組我國(guó)膽石病十年來(lái)的變遷中華外科雜志。中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組我國(guó)膽石病十年來(lái)的變遷中華外科雜志。19951995，33(11)33(11)：6526526586583Kimura Y3Kimura Y，Takada TTakada T，Kawarada YKawarad

22、a Y，et a1et a1DefinitionsDefinitions，pathophys?iologypathophys?iology，and epidemiology of and epidemiology of acute cholangitis and choleeystitisacute cholangitis and choleeystitis：Tokyo guidelinesTokyo guidelinesJ Hepatobiliary Pancreat SurgJ Hepatobiliary Pancreat Surg，20072007，14(1)14(1)：15152626

23、44中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011(2011版版)J)J中華消化外科中華消化外科雜志，雜志，20112011，10(1)10(1)：14141919SurgSurg，20042004，28(8)28(8)：745-748745-74855劉鵬鵬，沈越，馬傳榮，等劉鵬鵬，沈越，馬傳榮，等.臨床路徑護(hù)理模式在老年膽囊炎患者中的應(yīng)用臨床路徑護(hù)理模式在老年膽囊炎患者中的應(yīng)用J J.齊魯護(hù)理雜志，齊魯護(hù)理雜志，20162016，2222（2020）：）：58-60.58-60.6 KIM DC,MOO

24、N JH,CHOI HJ,et al.Usefulness of intraductal ultrasonography in icteric 6 KIM DC,MOON JH,CHOI HJ,et al.Usefulness of intraductal ultrasonography in icteric patients with highly suspected choledocholithiasis showing normal endoscopic retrograde patients with highly suspected choledocholithiasis showi

25、ng normal endoscopic retrograde cholangiopancreatographyJ.Dig Dis Sci,2014,59(8):1902-1908.cholangiopancreatographyJ.Dig Dis Sci,2014,59(8):1902-1908.77蘇亞非蘇亞非.老年急性膽囊炎的手術(shù)治療體會(huì)老年急性膽囊炎的手術(shù)治療體會(huì) J .J .中國(guó)醫(yī)藥指南中國(guó)醫(yī)藥指南,2016,14(05):83.,2016,14(05):83.88鄭忠勤鄭忠勤,徐燕徐燕,徐國(guó)強(qiáng)徐國(guó)強(qiáng),等等.CT.CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在膽囊癌診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在膽囊癌診斷

26、與鑒別診斷中的應(yīng)用 J .J .中國(guó)醫(yī)藥報(bào)中國(guó)醫(yī)藥報(bào),2013,10(33):114-116.,2013,10(33):114-116.99黃海黃海,何承祥何承祥,肖詩(shī)銘肖詩(shī)銘,劉禹劉禹,盛春曉盛春曉.急性膽囊炎與膽囊癌影像學(xué)的診斷鑒別分析急性膽囊炎與膽囊癌影像學(xué)的診斷鑒別分析J.J.中國(guó)中國(guó)CTCT和和MRIMRI雜志雜志,2014,12(08):49-51.,2014,12(08):49-51.參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)感謝您的聆聽(tīng)感謝您的聆聽(tīng)THANK YOU FOR YOUR LISTENING護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄書寫要求 20192019年年9 9月月1 1日起衛(wèi)生部頒布的日起衛(wèi)生部頒布的

27、醫(yī)療事故處理?xiàng)l醫(yī)療事故處理?xiàng)l例例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理護(hù)理記錄記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。一患者護(hù)理記錄書寫原則一患者護(hù)理記錄書寫原則1.1.符合病歷書寫的基本規(guī)范符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)護(hù)理理記記錄錄是是護(hù)護(hù)士士針針對(duì)對(duì)患患者者所所進(jìn)進(jìn)行行的的一一系系列列護(hù)護(hù)理理活活動(dòng)動(dòng)的的真真 實(shí)實(shí)反反

28、映映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文文字字工工整整、字字跡跡清清楚楚、描描述述準(zhǔn)準(zhǔn)確確、語(yǔ)語(yǔ)句句通通順順、標(biāo)標(biāo)點(diǎn)點(diǎn)正正確確。各各眉眉欄欄項(xiàng)項(xiàng)目目、頁(yè)頁(yè)數(shù)數(shù)逐逐項(xiàng)項(xiàng)填填寫寫齊齊全全。在在書書寫寫過(guò)過(guò)程程中中如如出出現(xiàn)現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)字字時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)在在錯(cuò)錯(cuò)字字上上用用藍(lán)藍(lán)色色水水筆筆畫畫雙雙線線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。護(hù)理記錄書寫要求使

29、用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修

30、改后應(yīng)注明修改日期及簽字。水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。記時(shí)間。例例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫內(nèi)容。第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全

31、名。另起一行并在行末尾簽全名。2.2.護(hù)護(hù)理理記記錄錄應(yīng)應(yīng)采采用用護(hù)護(hù)理理程程序序方方法法，順順時(shí)時(shí)間間進(jìn)進(jìn)程程準(zhǔn)準(zhǔn)確確、客客觀觀記記 錄錄，連連貫貫有有序序，體體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)護(hù)理理記記錄錄應(yīng)應(yīng)通通過(guò)過(guò)對(duì)對(duì)患患者者的的觀觀察察、交交談?wù)劇y(cè)測(cè)量量及及查查閱閱病病歷歷資資料料等等評(píng)評(píng)估估方方 法法，準(zhǔn)準(zhǔn)確確地地描描述述所所獲獲得得的的病病史史、癥癥狀狀、體體征征、檢檢查查結(jié)結(jié)果果等等反反映映病病情情變變化化的的客客觀觀資資料料并并做做好好記記錄錄。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或難難以以衡衡量量的的主主觀觀判判斷斷用用詞詞，如如：患患者者血血壓壓偏偏高高、生生命命體

32、體征征平平穩(wěn)穩(wěn)、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均為為不不規(guī)規(guī)范范用用語(yǔ)語(yǔ)，如如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)護(hù)理理記記錄錄應(yīng)應(yīng)在在收收集集資資料料的的基基礎(chǔ)礎(chǔ)上上客客觀觀反反映映患患者者現(xiàn)現(xiàn)存存、潛潛在在高高危危及及合合作作性性護(hù)護(hù)理理問(wèn)問(wèn)題題，與與疾疾病病相相關(guān)關(guān)的的陰陰性性或或陽(yáng)陽(yáng)性性體體征征，檢檢查查結(jié)結(jié)果果等等有有針針對(duì)對(duì)性性地地制制定定并并實(shí)實(shí)施施護(hù)護(hù)理理措措施施，及及時(shí)時(shí)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)效效果果，準(zhǔn)準(zhǔn)確確記記錄錄。切切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能

33、代為記錄。護(hù)護(hù)理理記記錄錄應(yīng)應(yīng)反反映映護(hù)護(hù)理理人人員員對(duì)對(duì)患患者者的的連連續(xù)續(xù)性性整整體體的的病病情情觀觀察察及及效效果果評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)。當(dāng)當(dāng)發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病病情情變變化化時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)及及時(shí)記錄。時(shí)記錄。入院至出院連續(xù)性入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 3.3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療