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1、 老年病的特點及診治原則老年病的特點及診治原則1老齡化社會的到來n經(jīng)濟的發(fā)展經(jīng)濟的發(fā)展n生活水平的提高生活水平的提高n人類壽命的延長人類壽命的延長n老年病的發(fā)生日益增加老年病的發(fā)生日益增加n老年病的研究受到重視老年病的研究受到重視2 老齡化社會老齡化社會老齡化社會老齡化社會是指是指老年人老年人口占總?cè)丝谶_口占總?cè)丝谶_到或超過一定的比例的人口結(jié)構(gòu)模型。到或超過一定的比例的人口結(jié)構(gòu)模型。傳統(tǒng)標準傳統(tǒng)標準 一個地區(qū)一個地區(qū)60歲以上老年歲以上老年人達到總?cè)丝诘娜诉_到總?cè)丝诘?0%，新標準新標準 65歲老人占總?cè)丝诘臍q老人占總?cè)丝诘?%3n發(fā)達國家是以發(fā)達國家是以65歲及以上為老年人歲及以上為老年人n

2、發(fā)展中國家多以發(fā)展中國家多以60歲及以上為老年人歲及以上為老年人 6074歲歲 年輕老人年輕老人 7589歲歲 老老年人老老年人 90歲歲 長壽老年人長壽老年人 老年人老年人4n老年病老年病又稱老年疾病，是指人在老又稱老年疾病，是指人在老年期所患的與衰老有關(guān)的，并且有年期所患的與衰老有關(guān)的，并且有自身特點的疾病。自身特點的疾病。老年病老年病5n研究老年病的意義？研究老年病的意義？6患者患者 男，男，75歲，主因劍突下疼痛歲，主因劍突下疼痛2周，加重周，加重2小時就小時就診。診。2周前開始，多因饑餓后感劍突下疼痛，為陣發(fā)性隱周前開始，多因饑餓后感劍突下疼痛，為陣發(fā)性隱痛，進食可緩解，伴反酸、噯氣

3、。無胸悶及心前區(qū)疼痛。痛，進食可緩解，伴反酸、噯氣。無胸悶及心前區(qū)疼痛。當?shù)卦\斷消化性潰瘍，給予奧美拉唑治療后時有好轉(zhuǎn)。當?shù)卦\斷消化性潰瘍，給予奧美拉唑治療后時有好轉(zhuǎn)。2小時前再次腹痛，伴有惡心及嘔吐。既往曾多次診斷消化小時前再次腹痛，伴有惡心及嘔吐。既往曾多次診斷消化性潰瘍。性潰瘍?！静轶w查體】P112次次/min R 32次次/min,BP110/60mmHg。痛苦病容。嘴唇發(fā)紺，雙肺未聞明顯。痛苦病容。嘴唇發(fā)紺，雙肺未聞明顯羅音。心音低鈍，心率羅音。心音低鈍，心率112次次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。劍突下有輕壓痛。心電圖聞及雜音。劍突下有輕壓痛。心電圖:

4、II、III、AVF導聯(lián)導聯(lián)ST段壓低，段壓低，T波倒置。波倒置。病歷病歷17n入院診斷？n胃炎？消化性潰瘍？冠心病胃炎？消化性潰瘍？冠心病 心絞痛？心絞痛？病歷病歷18n住院后急查心肌酶心肌酶譜住院后急查心肌酶心肌酶譜 CK1841 IU/L、CK-MB140IU/L、LDH477IU/L.血清肌血清肌鈣蛋白陽性。確診為鈣蛋白陽性。確診為 老年急性心肌梗死老年急性心肌梗死。住院治療住院治療2周后患者好轉(zhuǎn)出院。周后患者好轉(zhuǎn)出院。病歷病歷19 患者女，患者女，80歲，主因發(fā)熱歲，主因發(fā)熱7天就診。天就診。7天前開天前開始，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達始，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38C,無鼻塞、流涕無鼻塞

5、、流涕及咽痛，無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉，也無尿頻尿急及咽痛，無咳嗽咳痰、腹痛腹瀉，也無尿頻尿急和尿痛。當?shù)卦\斷上呼吸道感染，給予口服抗病和尿痛。當?shù)卦\斷上呼吸道感染，給予口服抗病毒口服液，感康治療，病情無好轉(zhuǎn)。咽部充血，毒口服液，感康治療，病情無好轉(zhuǎn)。咽部充血，扁桃體不大，心肺腹部檢查未見異常。扁桃體不大，心肺腹部檢查未見異常。3天前血常天前血常規(guī)：白細胞總數(shù)正常，分類中性為規(guī)：白細胞總數(shù)正常，分類中性為75%。尿常規(guī)：未見異常尿常規(guī)：未見異常病歷病歷210 該患者的診斷？該患者的診斷？病歷病歷211 門診進一步拍胸片可見右肺下野片門診進一步拍胸片可見右肺下野片狀陰影狀陰影 ：診斷：診斷肺炎肺炎。

6、給予左氧氟沙星。給予左氧氟沙星靜點治療靜點治療2天，體溫恢復正常。天，體溫恢復正常。病歷病歷212 老年病學的任務(wù)和挑戰(zhàn)老年病學的任務(wù)和挑戰(zhàn)！老年病學老年病學 是研究人類老年期變化與老年性疾病是研究人類老年期變化與老年性疾病的病因、發(fā)生機制、病理生理、臨床特點、診斷、的病因、發(fā)生機制、病理生理、臨床特點、診斷、治療康復以及老年保健等的一門綜合性邊緣學科。治療康復以及老年保健等的一門綜合性邊緣學科。老年病學老年病學13 老年人的發(fā)病基礎(chǔ)老年人的發(fā)病基礎(chǔ)n衰老是發(fā)病的基礎(chǔ)衰老是發(fā)病的基礎(chǔ)年齡增長年齡增長儲備功能儲備功能的減退的減退疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病疾病機體形態(tài)結(jié)構(gòu)退行性變機體形態(tài)

7、結(jié)構(gòu)退行性變器官功能逐漸減退器官功能逐漸減退機體處于應(yīng)激狀態(tài)機體處于應(yīng)激狀態(tài)14個體差異很大，但其規(guī)律及進程是一致的，不可抗拒的。普遍性進行性不可逆性及內(nèi)源性老年人生理特征老年生理功能衰退的特點具有15學術(shù)資源16生理學研究資料顯示：人體的重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年（20-25歲）之后，就以每年 1的速度衰減。老年人各器官功能變化的特征學術(shù)資源17 人體各重要器官功能隨增齡而減退的情況02040608010012030405060708090（歲）（%）心功能（心指數(shù)）肺活量腎小球濾過率腎血流量最大通氣量 老年人老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變n神經(jīng)細胞數(shù)量減少神經(jīng)細胞數(shù)量減少

8、 n腦組織重量減輕腦組織重量減輕 n 認知功能障礙認知功能障礙 n腦皮質(zhì)變薄腦皮質(zhì)變薄n腦萎縮腦萎縮 腦血管硬化腦血管硬化 阻力增加阻力增加 腦血管疾病腦血管疾病18老年人循環(huán)系統(tǒng)功能的改變老年人循環(huán)系統(tǒng)功能的改變 心肌萎縮和纖維化心肌萎縮和纖維化 泵功能衰退泵功能衰退 心衰心衰 每搏量下降每搏量下降 19n老年人循環(huán)系統(tǒng)功能的改變老年人循環(huán)系統(tǒng)功能的改變 冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 心肌供血減少心肌供血減少 血管彈性減低血管彈性減低 外周血管阻力增大外周血管阻力增大 冠心病冠心病高血壓病高血壓病 20老年人呼吸系統(tǒng)的改變老年人呼吸系統(tǒng)的改變氣管支氣管粘膜上皮萎縮，氣管支氣管粘膜上皮萎縮

9、，纖毛運動功能減弱纖毛運動功能減弱保護性咳嗽反射減弱，保護性咳嗽反射減弱，呼吸道感染呼吸道感染21n1、牙齒松動脫落造成咀嚼不完善，影響食物消化。牙齒松動脫落造成咀嚼不完善，影響食物消化。n2、舌運動能力減弱，使食物咀嚼時難以攪拌均勻。、舌運動能力減弱，使食物咀嚼時難以攪拌均勻。n3、食物在食管內(nèi)的蠕動幅度減低而使吞咽緩慢。、食物在食管內(nèi)的蠕動幅度減低而使吞咽緩慢。n4、胃消化酶分泌的減少，導致消化能力減弱，引起消化不良，、胃消化酶分泌的減少，導致消化能力減弱，引起消化不良，n5、腸道萎縮使其對食物的消化吸收功能減退、蠕動無力，可導、腸道萎縮使其對食物的消化吸收功能減退、蠕動無力，可導致便秘發(fā)

10、生。致便秘發(fā)生。老年人消化系統(tǒng)功能的變化老年人消化系統(tǒng)功能的變化22老年人運動系統(tǒng)的改變老年人運動系統(tǒng)的改變1、肌肉。隨著年齡增大，肌肉彈性降低，收縮肌肉。隨著年齡增大，肌肉彈性降低，收縮力減弱，肌肉變得松弛，容易疲勞，因而老年力減弱，肌肉變得松弛，容易疲勞，因而老年人耐力減退，難以堅持長時間的運動。人耐力減退，難以堅持長時間的運動。2、骨骼。骨骼中的有機物減少，無機鹽增加，、骨骼。骨骼中的有機物減少，無機鹽增加，致使骨的彈性和韌性降低，因此骨質(zhì)疏松在老致使骨的彈性和韌性降低，因此骨質(zhì)疏松在老人中也較多見，且易出現(xiàn)骨折。人中也較多見，且易出現(xiàn)骨折。3、關(guān)節(jié)。由于關(guān)節(jié)面上的軟骨退化，還易出現(xiàn)、關(guān)

11、節(jié)。由于關(guān)節(jié)面上的軟骨退化，還易出現(xiàn)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎等疾病。骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎等疾病。23老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化n老年人體力活動老年人體力活動n肝功能肝功能 肝攝取肝攝取G 老年人老年人n胰功能胰功能 胰島素分泌胰島素分泌 G耐量耐量n 胰島胰島 拮抗物質(zhì)拮抗物質(zhì) 降低降低易患非依賴性易患非依賴性2型糖尿病型糖尿病24老年人血漿老年人血漿PH變化變化n隨著年齡增加，機體對酸堿適應(yīng)能力降低，這隨著年齡增加，機體對酸堿適應(yīng)能力降低，這種內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能的損害，使老年人容易出現(xiàn)種內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能的損害，使老年人容易出現(xiàn)脫水、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸脫水、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)

12、紊亂和代謝性酸中毒等。中毒等。25老年病的臨床特征多病共存 容易誤診誤治老年人往往多種疾病同時存在，老年人往往多種疾病同時存在，每位老年人平均患有每位老年人平均患有 6 6 種疾病。種疾病。北京醫(yī)院統(tǒng)計北京醫(yī)院統(tǒng)計60606969歲組人均患歲組人均患9.79.7種疾病，種疾病，9090歲以上歲以上11.111.1種，種，提示老年人患病數(shù)目隨增齡而增提示老年人患病數(shù)目隨增齡而增加。癥狀相互重疊，相互掩蓋，易導加。癥狀相互重疊，相互掩蓋，易導致誤診誤治。致誤診誤治。26 老年病多屬于慢性病，其起病隱匿、發(fā)展緩慢，尤其是惡性腫瘤，早期常缺乏臨床癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，60-80%已屬晚期，失去了最佳的治

13、療時間窗。因此，對老年人進行定期健康檢查，是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療的重要措施。老年病的臨床特征起病隱匿 不易早期診斷 老年無痛性心肌梗死占30-80，而成年患者僅占7；老年腔隙性腦梗死80無癥狀；老年人下尿路感染和肺結(jié)核90以上無癥狀，多經(jīng)輔助檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀不典型臨床癥狀不典型 老年人器官功能多處于衰竭的邊緣，一旦發(fā)生應(yīng)激，誘發(fā)多器官功能衰竭，導致病情急劇惡化。如老年人發(fā)生肺部感染可并發(fā)心臟及呼吸衰竭，應(yīng)用抗生素又可以很快誘發(fā)急性腎功能衰竭，使病情急轉(zhuǎn)直下。變化迅速，病情急轉(zhuǎn)直下29經(jīng)過廣譜抗生素治療又易發(fā)生真菌雙重感染。感染既是老年人常見的并發(fā)癥又是其重要的死因。并發(fā)癥多感 染在慢性心衰心

14、肌梗死腦卒中慢性支氣管炎重大手術(shù)股骨頸骨折等疾病的基礎(chǔ)上容易并發(fā)呼吸道、膽道及泌尿系統(tǒng)感染老年人由于免疫功能減退30 老年人組織器官萎縮，雖細胞外液無明顯減少，但細胞內(nèi)液不僅絕對量減少，而且在體液中所占比重明顯降低約15。同時，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差、代償能力減退，只要稍有誘因,如利尿、大汗、中暑、缺水等，就可導致水電解質(zhì)紊亂，容易發(fā)生虛脫，甚至休克。水 電 解 質(zhì) 紊 亂31 老年人在器官老化和患有多種慢性病的基礎(chǔ)上，由于某種誘因激發(fā)，如手術(shù)、發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等，在短時間內(nèi)(1-2周)出現(xiàn)兩個或兩個以上器官序貫或同時衰竭，稱為老年多器官衰竭。器官衰竭愈多，治療難度愈大，病死率愈高。老年多器官衰竭 3

15、2而導致長期臥床容易發(fā)生局部攣縮褥瘡骨質(zhì)疏松、骨折血栓與栓塞（肺栓塞）感染性疾病(墜積性肺炎)失眠、瞻妄焦慮、抑郁癥(60)食欲不振、便秘等 因運動減少易并發(fā)多因運動減少易并發(fā)多種疾病種疾病老年人心肌梗死腦卒中股骨頸骨折重大手術(shù)等因此，強調(diào)早期被動或主動運動、盡可能減少臥床時間，這對預防和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。因33老年病的診治原則 詳細 的 詢問 病史 仔細 的 體格 檢查 必要 的 實驗 檢查 和特殊輔助診斷檢查四者之間順序不可顛倒 輕 重 不 可 偏 移34學術(shù)資源35老年病多種疾病并存須要臨床醫(yī)生具備全科意識老年病多種疾病并存 當兩種疾病同時存在，臨床醫(yī)生不要犯“一元論”的錯誤。如原有潰

16、瘍病，當有上腹部或劍突下疼痛伴惡心嘔吐時,不要想當然，認為是潰瘍病發(fā)作，很可能合并下壁AMI。對老年病人要以“多元論”解釋病情，出現(xiàn)異常要從各有關(guān)器官疾病多視角分析、檢查，以杜絕漏診誤診。老年病多種疾病并存36 老年人由于肝腎功能衰退，對藥物代謝、排泄減慢，極易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此，對老年人用藥，必須本著“循證、準確、有效、無害、方便、價廉的原則”老年病合理用藥準確診斷 對癥選藥37 當兩種以上疾病同時存在，選用藥物時要考慮到對兩種疾病“共同受益”的原則，可以獲取一舉兩得，事半功倍之效。如糖尿病與高血壓同時存在，可首選ACEI類藥物降壓藥。該藥是最近JNC-7推薦為唯一具備6項強適應(yīng)證的抗高血壓藥。同時它又具有改善胰島素抵抗“共同受益”的原則38老年人身患多種疾病，每人平均患有6-7種疾病，服藥也常在5-6種以上，筆者曾調(diào)查我院干部病房病例，平均每人用藥7-8種，最多的1人用藥24種，每天用藥50余片。藥物不良反應(yīng)，與用藥品種呈正相關(guān)，老年人提倡“5種藥以下原則”。用藥5種以下，不良反應(yīng)發(fā)生率8，5-10種藥品，不良反應(yīng)升至50-60，10-15種藥品不良反應(yīng)為60-80，15種以上