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1、LOGO動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范血管通路的預(yù)先保護血管通路的預(yù)先保護v慢性腎功能衰竭的診斷一旦明確，就要開始保護血慢性腎功能衰竭的診斷一旦明確，就要開始保護血管通路。長期血管通路主要建立在上肢，因此，應(yīng)管通路。長期血管通路主要建立在上肢，因此，應(yīng)避免雙側(cè)上肢的動靜脈穿刺（的確需要在上肢輸液避免雙側(cè)上肢的動靜脈穿刺（的確需要在上肢輸液時可穿刺手背靜脈）、置管和侵入性的監(jiān)測；時可穿刺手背靜脈）、置管和侵入性的監(jiān)測；v對血管條件較差的患者可提前進行束臂鍛煉；對血管條件較差的患者可提前進行束臂鍛煉；v對于已住院的患者，應(yīng)提醒護士注意保護雙上肢血對于已住院的患者，應(yīng)提醒護士注意保護雙上肢血管

2、；管；v對上肢皮膚有病變的患者應(yīng)盡早給予相應(yīng)的治療；對上肢皮膚有病變的患者應(yīng)盡早給予相應(yīng)的治療；2內(nèi)瘺評估內(nèi)瘺評估 項目項目 得分得分無任何表現(xiàn)動脈壓下降震顫減弱無任何表現(xiàn)動脈壓下降震顫減弱在狹窄區(qū)域聽到高調(diào)音在狹窄區(qū)域聽到高調(diào)音靜脈壓增高靜脈壓增高明顯的狹窄區(qū)域明顯的狹窄區(qū)域止血時間延長止血時間延長朝向吻合口的穿刺，血流量不足朝向吻合口的穿刺，血流量不足動脈壓下降震顫減弱動脈壓下降震顫減弱說明：超過說明：超過3分為高危，需造影、超聲，分為高危，需造影、超聲，6分以上介入分以上介入。3動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范v滿足滿足6原則：原則：自然血流量自然血流量600ml/min 直徑直徑0

3、.6cm 皮下深度皮下深度0.6mmv醫(yī)護共同首次評估選擇血管走形醫(yī)護共同首次評估選擇血管走形v超聲檢查確定穿刺點超聲檢查確定穿刺點v穿刺前注意嚴格無菌技術(shù)操作穿刺前注意嚴格無菌技術(shù)操作v無菌敷料保護穿刺點無菌敷料保護穿刺點4動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范v穿刺順序與方法：遠心端至近心端繩梯式穿刺，不推穿刺順序與方法：遠心端至近心端繩梯式穿刺，不推 薦定點穿刺，避免吻合口穿刺；薦定點穿刺，避免吻合口穿刺；v穿刺針與皮膚呈穿刺針與皮膚呈20、30角，建議均向心穿刺；角，建議均向心穿刺；v保留正中靜脈；保留正中靜脈；v新瘺：定人、定部位、定穿刺針、定穿刺時間（做標記）新瘺：定人、定部位、定穿

4、刺針、定穿刺時間（做標記）；v給予首次內(nèi)瘺使用宣教給予首次內(nèi)瘺使用宣教；5動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范v使用最初階段，建議使用小號使用最初階段，建議使用小號17G穿刺針進穿刺針進 一針，較低的血流量一針，較低的血流量200250ml/min；v外周（手臂或大隱靜脈）血管做靜脈回路；外周（手臂或大隱靜脈）血管做靜脈回路；v鈍針？鈍針？v遠紅外照射維護；遠紅外照射維護；6動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范v完全拔出，瞬間壓迫；完全拔出，瞬間壓迫；v充分止血，嚴密觀察；充分止血，嚴密觀察；v首次使用二次回訪；首次使用二次回訪；7動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范v每周大交班，每月查房討論

5、，每周大交班，每月查房討論，高危評分高危評分；v病歷表面繪制血管通路走形圖；病歷表面繪制血管通路走形圖；v定期超聲篩查監(jiān)測定期超聲篩查監(jiān)測-追蹤系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)3個月；個月；v有計劃地檢查有計劃地檢查/篩查瘺管，定期評價瘺管的臨床參篩查瘺管，定期評價瘺管的臨床參數(shù)和透析充分性；數(shù)和透析充分性；8動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范術(shù)前護理術(shù)前護理v心理護理：說明造瘺的目的、意義、消除患者焦慮心理護理：說明造瘺的目的、意義、消除患者焦慮不安、緊張、恐懼的心理。不安、緊張、恐懼的心理。v醫(yī)護人員知曉：早期保護靜脈，對有可能發(fā)展成需醫(yī)護人員知曉：早期保護靜脈，對有可能發(fā)展成需要透析治療的病人，避免在病人

6、非慣用肢體進行靜要透析治療的病人，避免在病人非慣用肢體進行靜脈穿刺和插管，脈穿刺和插管，尤其是鎖骨下靜脈插管尤其是鎖骨下靜脈插管。9動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范術(shù)前護理術(shù)前護理v術(shù)前不宜使用抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血；術(shù)前不宜使用抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血；v術(shù)前用肥皂水徹底清潔造瘺側(cè)手臂；術(shù)前用肥皂水徹底清潔造瘺側(cè)手臂；v嚴格術(shù)前訪視，填寫術(shù)前訪視單；嚴格術(shù)前訪視，填寫術(shù)前訪視單；v必要時備皮；必要時備皮；10動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范術(shù)后護理術(shù)后護理v手術(shù)護士與責任護士交班手術(shù)護士與責任護士交班（內(nèi)瘺保護）；（內(nèi)瘺保護）；v觀察吻合處有無血腫、滲血，發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛

7、難觀察吻合處有無血腫、滲血，發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時通知醫(yī)生；忍，及時通知醫(yī)生；v觀察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫，聽血管雜音；觀察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫，聽血管雜音；v保暖；保暖；v內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30度，以利于靜脈回流，減少度，以利于靜脈回流，減少手臂腫脹；手臂腫脹；v術(shù)后術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否；小時內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否；v術(shù)后術(shù)后24后握拳及腕關(guān)節(jié)動作，以防血栓；后握拳及腕關(guān)節(jié)動作，以防血栓；v觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀；觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀；v觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況，手指

8、有無麻木、發(fā)觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況，手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛；冷、疼痛；11動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范術(shù)后護理術(shù)后護理v更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不宜過更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為宜；多、過緊，以能觸摸到震顫為宜；v禁止在造瘺側(cè)手臂靜脈注射、輸液、抽血、測血壓；禁止在造瘺側(cè)手臂靜脈注射、輸液、抽血、測血壓；v患者高凝狀態(tài)且術(shù)后無滲血，給予全身抗凝，口服患者高凝狀態(tài)且術(shù)后無滲血，給予全身抗凝，口服腸溶阿司匹林、氯吡格雷等；腸溶阿司匹林、氯吡格雷等；v皮下注射低分子肝素，注意個體化，嚴格執(zhí)行；皮下注射低分子肝素，注意個體化，

9、嚴格執(zhí)行；12動靜脈內(nèi)瘺維護教育方法動靜脈內(nèi)瘺維護教育方法v具體維護指導(dǎo)效果評價具體維護指導(dǎo)效果評價v鼓勵患者自我授權(quán)管理鼓勵患者自我授權(quán)管理v持續(xù)的質(zhì)量改進與提高持續(xù)的質(zhì)量改進與提高v授之以魚不如授之以漁授之以魚不如授之以漁13教育形式教育形式v一對一：首次內(nèi)瘺、非常規(guī)內(nèi)瘺、人工血管、導(dǎo)一對一：首次內(nèi)瘺、非常規(guī)內(nèi)瘺、人工血管、導(dǎo) 管；管；v集體講解：每周、每月、每季度；集體講解：每周、每月、每季度；v責任到人：每名護士負責幾人；責任到人：每名護士負責幾人；v隨訪總結(jié)：針對不同情況；隨訪總結(jié)：針對不同情況；14動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范教育教育v按時按時：v每日觸摸有無震顫每日觸摸有

10、無震顫3次以上；次以上；v術(shù)后術(shù)后2周進行早期功能鍛煉以促進內(nèi)瘺成熟；周進行早期功能鍛煉以促進內(nèi)瘺成熟；v用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂且手握拳或擠壓橡皮球用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂且手握拳或擠壓橡皮球1分鐘放松，分鐘放松，20次次/日；日；v內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁止做以上鍛煉；內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁止做以上鍛煉；v用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)的手臂；用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)的手臂；15動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范教育教育v切勿切勿：v切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或戴手表；切勿穿緊身衣、小袖口的襯衫或戴手表；v切勿在治療中接觸穿刺點的皮膚；切勿在治療中接觸穿刺點的皮膚；v術(shù)后的手攜帶重物，用來當枕頭、抽

11、出、術(shù)后的手攜帶重物，用來當枕頭、抽出、輸液、測血壓；輸液、測血壓；v警惕腹瀉脫水、低血壓、低血糖警惕腹瀉脫水、低血壓、低血糖；16動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范教育教育v總是總是：v確實做到血液透析前清洗手臂；確實做到血液透析前清洗手臂；v遵醫(yī)囑規(guī)律的服藥；遵醫(yī)囑規(guī)律的服藥；v離開血液透析室前，請工作人員確認出血已止，震離開血液透析室前，請工作人員確認出血已止，震顫良好；顫良好；v參與維護，監(jiān)督輪換穿刺點；參與維護，監(jiān)督輪換穿刺點；v遠紅外治療遠紅外治療（非熱康普）；（非熱康普）；17動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺護理規(guī)范教育教育v看醫(yī)生的征兆看醫(yī)生的征兆：v腫脹、局部皮膚發(fā)紅、疼痛伴寒

12、戰(zhàn)、高熱；腫脹、局部皮膚發(fā)紅、疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱；v擴散性的淤血；擴散性的淤血；v皮膚表面搏動性的硬結(jié)物；皮膚表面搏動性的硬結(jié)物；v手部感到冰冷、麻木、酸痛、無力；手部感到冰冷、麻木、酸痛、無力；v瘺管震顫消失；瘺管震顫消失；18K-DOQI總結(jié)l 1、透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點；透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點；l 2、中心靜脈導(dǎo)管拔出后，如何防止空氣進入、中心靜脈導(dǎo)管拔出后，如何防止空氣進入l 中心靜脈；中心靜脈；l 3、每天透析前用肥皂水清洗穿刺部位皮膚；、每天透析前用肥皂水清洗穿刺部位皮膚；l 4、了解血管通路感染的癥狀和體征；、了解血管通路感染的癥狀和體征；l 5、選擇合適的方法鍛煉內(nèi)瘺肢體；、

13、選擇合適的方法鍛煉內(nèi)瘺肢體；l 6、每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸通路震、每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸通路震l 顫及搏動；顫及搏動；l 7、如果不能觸摸血管通路應(yīng)當對側(cè)耳朵聽雜、如果不能觸摸血管通路應(yīng)當對側(cè)耳朵聽雜l 音；音；19K-DOQI總結(jié)l 患者應(yīng)當知道患者應(yīng)當知道：l 通路側(cè)肢體不能負重；通路側(cè)肢體不能負重；l 睡覺不能壓迫通路側(cè)肢體；睡覺不能壓迫通路側(cè)肢體；l 告訴穿刺者不斷變換穿刺點；告訴穿刺者不斷變換穿刺點；l 監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚；監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚；l 發(fā)現(xiàn)通路有感染的癥狀及體征或震顫、雜音發(fā)現(xiàn)通路有感染的癥狀及體征或震顫、雜音 改變時，及時報告；改變時，及時報告；20教育結(jié)果教育結(jié)果v100%知曉內(nèi)瘺維護常識知曉內(nèi)瘺維護常識v100%知曉緊急處理與聯(lián)系方式知曉緊急處理與聯(lián)系方式21緊急處理流程緊急處理流程 時時關(guān)注震顫時時關(guān)注震顫發(fā)現(xiàn)減弱或疼痛發(fā)現(xiàn)減弱或疼痛致電醫(yī)院、迅速致電醫(yī)院、迅速到醫(yī)院到醫(yī)院保暖保暖?？漆t(yī)護協(xié)作處理?？漆t(yī)護協(xié)作處理抗凝溶栓抗凝溶栓按按摩摩分析原因分析原因關(guān)注預(yù)后關(guān)注預(yù)后22LOGO