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1、動靜脈內瘺的護理1動靜脈內瘺的護理造瘺的目的和手術部位術前護理及宣教術后護理及宣教內瘺穿刺技術并發(fā)癥2血液透析是慢性腎衰竭病人延長生命的一種主要治療手段，而動靜脈內瘺（arteriovenousfistula,AVF)則是維持透析病人最理想、最為常見的透析血管通路，被認為是血液透析病人的生命線。3造瘺的目的血液透析是治療急、慢性腎衰竭及某些藥物或毒物中毒的有效方法，而血管通路的建立又是血液透析的基本條件動靜脈內瘺成形術簡單的說是將血管動脈端和靜脈端吻合在一起，將靜脈動脈化，使靜脈血流量增大，以起到在血液透析時血流量充足，從而進行持續(xù)性血液透析。4常見動靜脈內瘺手術方式橈動脈一頭靜脈（首選）、橈

2、動脈一貴要靜脈、尺動脈一貴要靜脈、尺動脈一頭靜脈肱動脈一頭靜脈、肱動脈一貴要靜脈、肱動脈一肘正中靜脈如踝部、大腋靜脈內瘺、腿部內瘺等，很少采用。腕部腕部肘部肘部其他其他部位部位5常見動靜脈內瘺手術方式 動靜脈內瘺吻合方式 端側吻合法、端端吻合法、側側吻合法。動靜脈內瘺吻合方法 縫合法、鈦輪釘法。6術前護理術前告知向病人介紹手術的目的、必要性、原理、過程、術中可能出現的意外和并發(fā)癥以及各種預防措施，讓病人對手術有正確的認識而采取積極配合的態(tài)度。介紹內瘺的優(yōu)點，如很少發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥，使用壽命長，病人可自由活動等。術前告知患者術前要保護好造瘺側肢體的血管，避免在該肢體進行抽血、輸液、內瘺

3、側皮膚保持清潔，勿損傷皮膚，防止術后感染。7術后護理病情觀察術后24小時內密切觀察傷口有無滲血、紅腫及血管搏動、肢體遠端血液循環(huán)情況，觀察有無血管震顫、雜音，如傷口明顯滲血，可能會導致局部壓迫，引起內瘺閉塞；如出現手指發(fā)涼、蒼白、疼痛、活動受限等為特征的血液供應障礙現象時，應警惕竊血綜合癥的發(fā)生、出現以上情況應及時通知醫(yī)生8術后護理術后讓病人避免患肢受壓，抬高患造瘺的肢體，初期抬高術肢前臂24h72h，使其超過心臟的位置，以促進靜脈回流防止末梢水腫，保證血流通暢。保持術側肢體的衛(wèi)生、干燥、術后2d3d換藥1次，14d拆線，包扎輔料不要過緊，松緊度以能們及到震顫為宜，操作中嚴格執(zhí)行無菌操作。9術

4、后注意事項保持局部無菌。病人應保持術側肢體干凈，避免潮濕，一旦紗布潮濕，必須及時更換，防止感染。術后早期應盡量穿袖口寬松的內衣，抬高術肢，減輕腫脹，注意保護動靜脈瘺，避免其他外來壓力，以免造成內瘺閉塞。切勿用造瘺側的肢體提重物、測血壓、戴手表或過緊的首飾等。10術后護理促進內瘺成熟的護理為了讓內瘺盡快成熟，通常讓病人在術后1周左右，傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些健瘺操，如用術側手捏橡皮球或橡皮圈數次，每次10min15min，每天34次?；蛴弥寡獛鹤券泜仁直鄣纳媳?，使靜脈適度擴張充盈，每次5-10分鐘，23次/日?；蛎刻鞜岱蟮龋兄趦券洺墒?。內瘺成熟一般需要48周，最好在成

5、形術后34月后再使用。但如果超過3個月，靜脈無明顯擴張，血流量仍不充分，則表明內瘺失敗，需重新造瘺。11動靜脈內瘺穿刺技術穿刺前囑患者洗凈內瘺側手臂，特別是油膏。穿刺前對內瘺進行評估望診：觀察內瘺手臂皮膚有無皮疹、發(fā)紅、淤青、感染等。觸診：仔細摸清血管走向，并感覺內瘺音的強弱。聽診：通常聽到血流通過瘺管壁的血管雜音聲則表示內瘺通暢。12動靜脈內瘺穿刺技術選擇正確的穿刺點動脈穿刺點距吻合口至少35cm以上，針尖朝吻合口方向穿刺。如果動靜脈針在一根血管上，兩針之間至少間隔8cm以上。靜脈針朝心方向穿刺。對于新瘺首次穿刺，動脈穿刺點應遠離吻合口。選擇正確的穿刺部位及進針方法：選擇繩梯法或紐扣法，切忌

6、定點穿刺（容易滲血和動脈瘤）。13動靜脈內瘺穿刺技術穿刺時或透析中發(fā)生血腫時的處理新瘺出現血腫應立即拔針壓迫止血，并給予冰袋冷敷，待血腫消退后再行穿刺。常規(guī)內瘺如血腫未繼續(xù)增大，可暫不拔針，在原動脈穿刺點以下在做穿刺（避開血腫）。也可將流量好的靜脈端改為動脈端。如靜脈端血流量不足，應給予回血，待血腫消退后再另行穿刺，繼續(xù)透析。14術后宣教自我檢測 教會病人自己每日檢測23次瘺管有無震顫或血管雜音，以免瘺管閉塞，發(fā)現問題立即來醫(yī)院就診。如有假性動脈瘤，應用彈力繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張或意外撞破。教會病人保護自身內瘺，做到血液透析前保持穿刺部位的清潔，減少瘺管感染的機會，血液透析后穿刺部位避免當

7、日接觸水。避免瘺側肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時不壓向瘺側肢體，禁在瘺側靜脈注射、測血壓、輸液，防止發(fā)生靜脈炎。內瘺僅限于透析用。不得用于取血或注射藥物，且不能在內瘺側肢體側量血壓。15并發(fā)癥1出血早期以滲血為主，嚴重時可見穿刺點皮下血腫。主要原因：穿刺或止血時發(fā)生出血，肝素用量過大，動脈瘤破裂等。2血栓常與內瘺使用不當有關，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)，低血壓，壓迫時間過長，低溫等是常見誘因。16并發(fā)癥3感染內瘺局部紅腫熱痛，有時伴有內瘺阻塞，全身內瘺局部紅腫熱痛，有時伴有內瘺阻塞，全身表現為寒顫，發(fā)熱。主要原因：未嚴格無菌操作，表現為寒顫，發(fā)熱。主要原因：未嚴格無菌操作，患者個人習慣不良

8、，長期內使用膠布導致皮膚破患者個人習慣不良，長期內使用膠布導致皮膚破損誘發(fā)感染，穿刺處接觸水，血腫形成等損誘發(fā)感染，穿刺處接觸水，血腫形成等4血流量不足血流量不足內瘺震顫，雜音減弱，引入后管道塌陷，靜脈內瘺震顫，雜音減弱，引入后管道塌陷，靜脈壓報警，大量泡沫形成。主要原因：反復定點穿壓報警，大量泡沫形成。主要原因：反復定點穿刺引起血管管壁纖維化，患者本身血管條件不佳，刺引起血管管壁纖維化，患者本身血管條件不佳，血栓形成等血栓形成等17并發(fā)癥5假性動脈瘤假性動脈瘤內瘺局部擴張明顯，局部明顯隆起或呈瘤狀。內瘺局部擴張明顯，局部明顯隆起或呈瘤狀。嚴重擴張時可增加患者回心血量，增加心臟負擔，嚴重擴張時

9、可增加患者回心血量，增加心臟負擔，影響心功能。主要原因：內瘺使用過早，靜脈壁影響心功能。主要原因：內瘺使用過早，靜脈壁太??；反復在同一部位進行穿刺或動脈穿刺離吻太??；反復在同一部位進行穿刺或動脈穿刺離吻合口過近致血流沖力大。合口過近致血流沖力大。6腫脹手綜合征腫脹手綜合征手部發(fā)生凍瘡樣改變。主要原因：動靜脈吻合手部發(fā)生凍瘡樣改變。主要原因：動靜脈吻合方法問題方法問題18并發(fā)癥7心力衰竭心力衰竭主要原因：回心血流量加大排出量增加，加重了心臟主要原因：回心血流量加大排出量增加，加重了心臟負擔動脈（主要是上臂動靜脈內瘺）負擔動脈（主要是上臂動靜脈內瘺）8竊血綜合征竊血綜合征輕者出現手指末梢蒼白、發(fā)涼、麻木等一系列缺血癥輕者出現手指末梢蒼白、發(fā)涼、麻木等一系列缺血癥狀，患肢抬高時手指隱痛，嚴重時可出現指端潰瘍，狀，患肢抬高時手指隱痛，嚴重時可出現指端潰瘍，甚至壞死。原因：血液循環(huán)障礙，如糖尿病、動脈硬甚至壞死。原因：血液循環(huán)障礙，如糖尿病、動脈硬化的老年患者；橈動脈化的老年患者；橈動脈-頭靜脈側側吻合時吻合口過大，頭靜脈側側吻合時吻合口過大，前臂血流大部分經吻合口回流，引起肢體遠端缺血。前臂血流大部分經吻合口回流，引起肢體遠端缺血。19謝謝20