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1、房顫病人抗凝治療策略桃江縣人民醫(yī)院桃江縣人民醫(yī)院 八病室八病室張敏張敏1抗凝治療的現狀和問題國內同期研究顯示，在我國的自然人群調查中，僅2的房顫患者接受了華法林治療房顫住院患者中，接受華法林治療的比例僅為6.6原因：可能為患者依從性差；華法林的出血風險高且監(jiān)測手段繁雜；華法林起效慢，治療窗口窄，須常規(guī)進行監(jiān)測并調整劑量，以保證INR在目標范圍內；抗凝不足時腦卒中風險增加，抗凝過度則出血風險增加；患者錯誤地認為華法林等同于阿司匹林對卒中危險分級認識和使用不足，低、中和高?；颊咚幬锏氖褂帽壤嗨?中國房顫卒中預防的觀念亟待加強 提高醫(yī)生和患者的認知非常重要2房顫抗凝治療目前共識上個世紀5個主要臨床

2、試驗(AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA)薈萃分析結果顯示華法林使腦卒中的相對危險降低68確立了華法令抗凝治療的有效性和相對安全性，成為目前大多指南推薦的口服抗凝藥物阿司匹林則預防缺血性卒中效果不佳，且發(fā)生嚴重出血或腦出血的風險和口服抗凝劑（OAC）相比無明顯差異抗血小板治療預防房顫患者卒中僅用于少數不原接受OAC治療的患者3非瓣膜病房顫抗凝策略和關注點非瓣膜病房顫抗凝策略和關注點卒中風險評估注意抗凝強度出血風險評分45使用使用CHA2DS2-VASc 而不是而不是CHADS2 積分系統(tǒng)來預測卒中風險。積分系統(tǒng)來預測卒中風險。危險因素CHADS2CHA2DS2-VAS

3、c慢性心衰慢性心衰/左心功能障礙左心功能障礙(C)11高血壓（高血壓（H)11年齡年齡75歲（歲（A)12糖尿?。ㄌ悄虿。∕)11卒中卒中/TIA/血栓栓塞史（血栓栓塞史（S)22血管疾病血管疾病(V)1年齡年齡6574歲歲(A)1性別（女性）性別（女性）(Sc)1總分69老老新新6新的評分表建議應將注意力集中在如何篩選真正低卒中風險的患者（如年齡60歲的孤立房顫患者），而非高風險患者。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)較傳統(tǒng)的CHADS2評分納入了更多的風險因素，很多CHA2DS2評分低?；颊卟⒎钦嬲牡臀；颊咝略u分系統(tǒng)更有利于甄別真正的低危患者，CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)有二個主要優(yōu)點

4、：能更精確發(fā)現那些低風險患者，可以減少過度治療。也能發(fā)現高?；颊?，以減少治療不足。指南推薦采用指南推薦采用CHA2DS2-VASc評分以評估非瓣膜性房顫患評分以評估非瓣膜性房顫患者的卒中風險。者的卒中風險。7危危險因素因素CHADS2-VASc 積分分抗栓建抗栓建議1個主要危險因素或2個臨床相關非主要危險因素2OAC1個臨床相關的非主要危險因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者81ASA預防卒中的作用有限，并且有潛在危害，其主要出血的發(fā)生率于OAC沒有差別，尤其在老年患者。指南不再推薦卒中低?；颊邞每寡“逯委?，抗

5、血小板藥物（ASA、氯吡格雷單用或聯合）僅限于拒絕應用OAC的患者。2對于CHA2DS2-VASc=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫），卒中風險低，無需抗凝治療，女性患者，年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高危！非瓣膜性非瓣膜性AF患者在給予抗患者在給予抗凝治療前應進行出血風險凝治療前應進行出血風險評估評估該評分的目的并不是讓出血該評分的目的并不是讓出血高?；颊卟唤邮芸鼓委煟呶；颊卟唤邮芸鼓委?，而是及時尋找可糾正的出血而是及時尋找可糾正的出血風險因素風險因素推薦采用該評分評估出推薦采用該評分評估出血風險，血風險，=3時提示高風時提示高風險，開始抗凝或

6、抗栓治險，開始抗凝或抗栓治療后需謹慎隨訪并定期療后需謹慎隨訪并定期復查復查應當處理可糾正的出血風應當處理可糾正的出血風險因素，如血壓、險因素，如血壓、INR波波動、藥物、飲酒等動、藥物、飲酒等10高血壓定義為收縮壓高血壓定義為收縮壓 肝功能異常定義為慢性肝病肝功能異常定義為慢性肝?。ㄈ绺卫w維化）或膽紅素（如肝纖維化）或膽紅素 倍正常上限，谷丙轉氨酶倍正常上限，谷丙轉氨酶 倍正常上限；倍正常上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐腎移植或血清肌酐；出血指既往出血史和（或）出血指既往出血史和（或）出出血傾向；血傾向；國際標準化比值（）易國際標準化比值（）易波動指不

7、穩(wěn)定或過高或波動指不穩(wěn)定或過高或在治療窗內的時間少（在治療窗內的時間少（）；）；藥物如聯用抗血小板藥或非甾藥物如聯用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥體類抗炎藥字母臨床特點積分H高血壓1A肝腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分HAS-BLED出血風險積分出血風險積分11華法林使用注意華法林使用注意華法林的最大療效多于連續(xù)服藥華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-54-5天后達到，停天后達到，停藥藥5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。開始治療給予開始治療給予2.5mg/d2.5mg/d，使，使INR2

8、.0-3.0INR2.0-3.0前前2 2周每周每2-32-3天監(jiān)測一次天監(jiān)測一次INRINR后后2 2周每周每3-43-4天監(jiān)測一次天監(jiān)測一次INRINR連續(xù)連續(xù)2-32-3次次INRINR穩(wěn)定在穩(wěn)定在2-32-3之間可過渡到每月監(jiān)測一之間可過渡到每月監(jiān)測一次次INRINR12華法林禁忌華法林禁忌圍手術期或外傷圍手術期或外傷明顯肝腎功能損害明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓中重度高血壓（血壓160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病13與華法林相互作用的食物和藥物與本品合用

9、能增強抗凝作用的藥物與血漿蛋白的親和力強：喹諾酮類、磺胺類、非甾體抗炎藥抑制肝微粒體酶，使本品代謝降低抑制維生素K依賴凝血因子合成：二代、三代頭孢菌素、甲狀腺素干擾血小板功能：氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林和高劑量青霉素中草藥（丹參、龜苓膏）富含維生素K的食物減弱本品抗凝作用綠葉蔬菜、蛋黃、豬肝、綠茶等14與華法林相互作用的食物和藥物證據類型證據類型增強增強抑制抑制無作用無作用I I類類酒精（如合并肝臟疾?。返馔?，促進合成代謝的類固醇，西米替丁，磺胺甲基異惡唑，紅霉素，氟康唑，異煙肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奧美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普羅帕酮,普萘洛爾,苯磺唑酮巴比妥酸鹽，立痛定，

10、利眠寧，消膽胺，灰黃霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖鋁，富含維生素K的食物，合維生素制劑酒精，制酸劑，阿替洛爾，丁尿胺，依諾沙星，氟西汀，痛力克，美托洛爾IIII類類撲熱息痛，水合氯醛,環(huán)丙沙星，右丙氧芬，雙硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四環(huán)素，流感疫苗雙氯青霉素布洛芬，酮康唑IIIIII類類阿司匹林，雙異丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇諾力，甲苯酰吡酸鈉，局部用的水楊酸鹽類硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素A，芳香維甲酸，曲唑酮類類頭孢菌素，先鋒霉素，吉非羅齊，肝素，消炎痛，磺胺異惡唑地爾硫卓，煙草，萬古霉素1515INRINR增高

11、或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類分類需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，（，（比較安全比較安全）停用華法林停用華法林1-21-2天，復查很高者減量，天，復查很高者減量，禁止肌禁止肌注注INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，（，（出血風險出血風險1%1%）停華法林；停華法林；給予給予2-5mg VitK12-5mg VitK1注射液口服，如注射液口服，如有出血則予以新鮮冰凍血漿當，可有出血則予以新鮮冰凍血漿當，可6-126-12小時后小時后復查復查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小劑量后重新

12、以小劑量后重新以小劑量后重新以小劑量華法林開始華法林開始治療治療 禁止肌注禁止肌注INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，且出血（，且出血（，且出血（，且出血（出血風險出血風險出血風險出血風險10%10%10%10%）停華法林；無論有無出血均口服或靜脈給予停華法林；無論有無出血均口服或靜脈給予VitK1VitK1注射液注射液5mg5mg，輸入新鮮血漿，輸入新鮮血漿 禁止肌注禁止肌注嚴重出血（無論嚴重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；輸入新鮮血漿，靜脈應用停華法林；輸入新鮮血漿，靜脈應用VitK1 VitK1 10mg+NS/GS 250ml10mg+NS/GS 250ml，隨時監(jiān)測，隨時監(jiān)測INRINR，穩(wěn)定后重，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性新評估華法林治療的必要性16謝謝謝謝17