《非小細(xì)胞肺癌-指南解讀課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《非小細(xì)胞肺癌-指南解讀課件.ppt（79頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、1 1 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科15Time(months)05102025Progression-free suvival(%)Number at risk4.613.1Drug A(N=82)Drug B plus C(N=72)HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)Log-rank p0.0001100806040200 Drug A 827051 20 10 2 Drug B plus C 723626 10 5 1非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌NCCN臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南（version 4.2016)腫瘤科腫瘤科 許耀燦許耀燦（2016年年3月）

2、月）2 2 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科要點(diǎn)要點(diǎn)1.肺癌篩查肺癌篩查2.各種分期的治療選擇各種分期的治療選擇3.放療放療4.小分子靶向治療小分子靶向治療5.化療化療6.免疫治療免疫治療7.病理學(xué)評(píng)估（免疫組化）病理學(xué)評(píng)估（免疫組化）3 3 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科1.肺癌篩查的重要性肺癌篩查的重要性85%-90%的肺癌是由于主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸煙所致和吸煙者生活在一起（吸二手煙）人群罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)上升20%-30%4 4 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科針對(duì)高危人群，每年針對(duì)高危人群，每年LDCT可降低可降低20%肺癌肺癌死亡

3、率（不推薦胸片）The National Lung Screening Trial(NLST)Aberle DR,Adams AM,et al.N Engl J Med 2011；365:395-4095 5 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科高危組人群：年齡55-74歲，吸煙史30包年，戒煙8mm 實(shí)性實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，做或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，做PET/CT。如果肺癌可能性低，。如果肺癌可能性低，3個(gè)月后行個(gè)月后行LDCT；懷疑肺癌，行活檢或手術(shù)。懷疑肺癌，行活檢或手術(shù)。8 8 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科肺結(jié)節(jié)評(píng)估肺結(jié)節(jié)評(píng)估 10mm非實(shí)性非實(shí)性結(jié)節(jié)，

4、影像學(xué)監(jiān)測(cè)隨訪結(jié)節(jié)，影像學(xué)監(jiān)測(cè)隨訪 10mm非實(shí)性非實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)，3-6個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)LDCT。穩(wěn)定時(shí)，。穩(wěn)定時(shí)，6-12個(gè)月個(gè)月 LDCT、活檢、活檢、手術(shù)；手術(shù)；增大時(shí)，手術(shù)。增大時(shí)，手術(shù)。9 9 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科肺癌肺癌LDCT篩查利弊篩查利弊1010 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科2.分期治療分期治療I A期：期：觀察；如切緣陽(yáng)性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）IB-II A期（期（T2bN0）：觀察；如切緣陽(yáng)性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）。（高 ?；颊咝休o助化療輔助化療）【IB期以上（即直徑3cm或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）推薦 行

5、腦腦MR】高危因素高危因素包括：T4cm、Nx、低分化或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、楔形切除、臟層胸膜受累其余其余II期期：化療（I類）；如切緣陽(yáng)性，再次手術(shù)+化療/放化療。I期、淋巴結(jié)陰性的期、淋巴結(jié)陰性的II期（期（T1-3N0），尤其是），尤其是I期（期（T1-2aN0）患者，如患者，如無(wú)法手術(shù)，無(wú)法手術(shù)，推薦推薦立體定向消融放療（立體定向消融放療（SABR）輔助化療分界線1111 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科2.分期治療分期治療IIIA期（期（T1-3N2，T3N1）：化療（I類）+/-輔助放療輔助放療（N2時(shí)）；如切緣陽(yáng)性，放 化療。IIIA期（期（T4N0-1）：可能可

6、切除，術(shù)前同步放化療-再次評(píng)估手術(shù)的可能性，如能 手術(shù)則行手術(shù)+化療，否則行根治性放療+化療。不可切除，行根治性同步放化 療。IIIB期期：根治性同步放化療。（臨床診斷III期時(shí)，縱膈鏡、胸腔鏡、EUS、EBUS、穿刺活檢、鎖骨上淋巴結(jié)活檢進(jìn)一步確認(rèn)分期價(jià)值較大）可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行PET/CT 根治手術(shù)分界線1212 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科1313 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科2.分期治療分期治療IV期期特殊情況 M1a 對(duì)側(cè)肺（孤立肺結(jié)節(jié)）：如皆可治愈，按雙原發(fā)肺腫瘤治療。M1b 腦轉(zhuǎn)移(有限病灶）：手術(shù)

7、切除+WBRT，或SRS+WBRT 腎上腺 1414 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科放療放療無(wú)法手術(shù)：無(wú)法手術(shù)：I期（期（SABR）II-III期期 同步放化療同步放化療 IV期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽(yáng)性、輔助放療（切緣陽(yáng)性、N2）新輔助放療（新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）1515 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科無(wú)法手術(shù)I期的高?；颊摺纠夏?75歲）、肺功能差等無(wú)法耐受肺葉切除】，立體定向消融放療（SABR），腫瘤控制率、總生存率與肺葉切除、亞肺葉切除術(shù)相似Shirvani et al.int j radiat on

8、col biol phys 2012;84:1060-1070 1616 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科 1717 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科3.放療放療無(wú)法手術(shù)：無(wú)法手術(shù)：I期（期（SABR）II-III期期 同步放化療同步放化療 IV期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽(yáng)性、輔助放療（切緣陽(yáng)性、N2）新輔助放療（新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）1818 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科無(wú)法手術(shù)II-III期患者同步放化療Auperin et al.JCO 2010;28:2181-2190 1919 解

9、放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科3.放療放療無(wú)法手術(shù)：無(wú)法手術(shù)：I期（期（SABR）II-III期期 同步放化療同步放化療 IV期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽(yáng)性、輔助放療（切緣陽(yáng)性、N2）新輔助放療（新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）2020 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科輔助放療（歷史演變）輔助放療（歷史演變）Stewart,et al.The Lancet 1998；352:257-2632121 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科輔助放療輔助放療N2才推薦，輔助化療后進(jìn)行 Lally,et al.JCO

10、2006；24:2998-30062222 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科輔助放療輔助放療 Robinson,et al.JCO 2015；33:870-876mOS 40.7 vs 45.2 months（淋巴結(jié)分期為N2）2323 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科3.放療放療無(wú)法手術(shù)：無(wú)法手術(shù)：I期（期（SABR）II-III期期 同步放化療同步放化療 IV期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽(yáng)性、輔助放療（切緣陽(yáng)性、N2）新輔助放療（新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）2424 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科

11、新輔助治療（化療）新輔助治療（化療）IA-IIIA期不是很推崇 Pisters,et al.JCO 2010；28:1843-18492525 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科2626 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科4.小分子靶向治療小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線：一線：克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼2727 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科1.Wu,et al

12、.JSMO 20112.Mitsudoml,et al.JJCO 2010腺癌中的驅(qū)動(dòng)基因腺癌中的驅(qū)動(dòng)基因腺癌EGFR突變率在亞洲人群高達(dá)50%，而在西方國(guó)家為10%；在女性、不吸煙、非粘液性腺癌（前稱BAC）、乳頭狀腺癌突變率更高。TKI原發(fā)耐藥與KRAS突變有關(guān)，繼發(fā)耐藥與EGFR激酶結(jié)構(gòu)域第二位點(diǎn)突變（如T790M）、替代激酶擴(kuò)增（如MET)、NSCLC到SCLC組織學(xué)轉(zhuǎn)化等有關(guān)2828 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科2929 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科3030 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科4.小分子靶向治療小分子靶

13、向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線：一線：克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼3131 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科一線一線EGFR-TKI的研究結(jié)果的研究結(jié)果Mok,et al.N Engl J Med 2009;361:947-57.Mitsudomi,et al.Lancet Oncol 2010;11:12128.Zhou,et al.Lancet Oncol 2011;12:73542.Rosell,et

14、al.Lancet Oncol 2012;13:23946.Sequist,et al.JCO 2013 31:3327-3334臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)吉非替尼吉非替尼 含鉑雙藥化療含鉑雙藥化療IPASSEGFR+：ORR 71.2%EGFR-：ORR 1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS 9.2個(gè)月6.3個(gè)月厄洛替尼厄洛替尼OPTIMAL,CTONG-0802 EGFR+：mPFS 13.1個(gè)月4.6個(gè)月EURTAC EGFR+：mPFS 9.7個(gè)月5.2個(gè)月阿法替尼阿法替尼LUX-Lung 3ALL：11.1個(gè)月EGFR+：13.6個(gè)月6.9個(gè)月6.9個(gè)月3232

15、解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科一線一線二線或二線以上二線或二線以上一線一線靶向進(jìn)展是否繼續(xù)該靶向靶向進(jìn)展是否繼續(xù)該靶向藥藥阿法替尼臨床研究匯總阿法替尼臨床研究匯總3333 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科4.小分子靶向治療小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、OsimertinibALK 一線：一線：克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼3434 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科4.小分子靶向治療小分子靶向治療L

16、UX-Lung 8研究：阿法替尼用于化療后進(jìn)展的鱗癌患者（二線或三線治療）Soria,et al.Lancet Oncol 2015 3535 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科Soria,et al.Lancet Oncol 2015 4.小分子靶向治療小分子靶向治療LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化療后進(jìn)展的鱗癌患者（二線或三線治療）3636 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科Osimertinib（AZD9291，tagrisso）：對(duì)）：對(duì)T790M有效。有效。緩解率緩解率51%61%mPFS 9.6個(gè)月21%mPFS 2.8個(gè)月Jnne,et

17、 al.N Engl J Med 2015;372:1689-99.3737 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科3838 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科4.小分子靶向治療小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線：一線：克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼3939 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科Crizotinib：二線治療：二線治療ALK陽(yáng)性陽(yáng)性NSCLC（I期臨床研究）期臨床

18、研究）Camidge,et al.Lancet Oncol 2012 Oct;13(10):1011-1019.ORR 60.8%（87/143）mPFS 9.7個(gè)月4040 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科Crizotinib：二線治療：二線治療ALK陽(yáng)性陽(yáng)性NSCLC（III期臨床研究）期臨床研究）Shaw,et al.N Engl J Med 2013;368:2385-94.克唑替尼克唑替尼培美曲塞或多西他賽培美曲塞或多西他賽ORR65%20%mPFS7.7個(gè)月3.0個(gè)月4141 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科Crizotinib：一線治療：一

19、線治療ALK陽(yáng)性陽(yáng)性NSCLC（III期臨床研究）期臨床研究）Solomon,et al.N Engl J Med 2014;371:2167-77.克唑替尼克唑替尼培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑ORR74%45%mPFS10.9個(gè)月7.0個(gè)月4242 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科4.小分子靶向治療小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線：一線：克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼二線：色瑞替尼、艾樂(lè)替尼4343 解放軍第解

20、放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科Ceritinib臨床研究臨床研究Shaw,et al.N Engl J Med 2014;370:1189-97.ORR 58%，mPFS 7.0個(gè)月4444 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科Alectinib II期臨床研究期臨床研究Qu,et al.JCO 2016;34:661-668.Shaw,et al.Lancet Oncol 2016;17:23442.研究研究1研究研究2ORR50%48%mPFS8.9個(gè)月8.1個(gè)月PR患者的中位DOR11.2個(gè)月4545 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科Qu,

21、et al.JCO 2016;34:661-668.Shaw,et al.Lancet Oncol 2016;17:23442.研究研究1研究研究2CNS患者 CR 43%ORR 57%DCR 83%CR 25%ORR 75%DCR 100%4646 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科4747 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科4848 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科5.化療化療輔助化療。輔助化療。新輔助化療（新輔助化療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）同步化療同步化療姑息化療姑息化療4949 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通

22、外科醫(yī)院普通外科Strauss GM,et al.JCO 2008；26:5043-50514cm80%和腎臟顯著表達(dá)）。7878 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科1、NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、CgA（嗜鉻素）、Syn（突觸素）提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如類癌（100%）、SCLC（75%）。2、粘液型BAC可能表現(xiàn)為異常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK20+轉(zhuǎn)移瘤結(jié)果：CK20+陽(yáng)性可提示胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移；CK7+CK20-陽(yáng)性可提示肺癌、乳腺癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移；CK7+CK20-TTF-1+提示肺腺癌或肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移；CK7+CK20-Napsin A+提示肺腺癌轉(zhuǎn)移；CK7+CK20-TTF-1-/Napsin A-提示乳腺癌轉(zhuǎn)移。7979 解放軍第解放軍第422422醫(yī)院普通外科醫(yī)院普通外科知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)1、二手煙的危害、二手煙的危害 肺癌高危人群肺癌高危人群 LDCT篩查的意義篩查的意義 肺結(jié)節(jié)的評(píng)估肺結(jié)節(jié)的評(píng)估2、輔助化療、放療的適應(yīng)征輔助化療、放療的適應(yīng)征3、I期根治性放療的療效期根治性放療的療效4、小分子靶向治療的進(jìn)展、小分子靶向治療的進(jìn)展5、免疫治療的進(jìn)展、免疫治療的進(jìn)展6、（不同原發(fā)灶）病理免疫組化的鑒別診斷、（不同原發(fā)灶）病理免疫組化的鑒別診斷2017年將啟用新版肺癌分期年將啟用新版肺癌分期