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1、15Time(months)05102025Progression-free suvival(%)Number at risk4.613.1Drug A(N=82)Drug B plus C(N=72)HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)Log-rank p0.0001100806040200 Drug A 827051 20 10 2 Drug B plus C 723626 10 5 1非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌NCCN臨床實踐指南臨床實踐指南（version 4.2016)腫瘤科腫瘤科 許耀燦許耀燦（2016年年3月）月）1要點(diǎn)要點(diǎn)1.肺癌篩查肺癌篩查2.各種分期的治療選擇各種

2、分期的治療選擇3.放療放療4.小分子靶向治療小分子靶向治療5.化療化療6.免疫治療免疫治療7.病理學(xué)評估（免疫組化）病理學(xué)評估（免疫組化）21.肺癌篩查的重要性肺癌篩查的重要性85%-90%的肺癌是由于主動吸煙或被動吸煙所致和吸煙者生活在一起（吸二手煙）人群罹患肺癌的風(fēng)險上升20%-30%3針對高危人群，每年針對高危人群，每年LDCT可降低可降低20%肺癌肺癌死亡率（不推薦胸片）The National Lung Screening Trial(NLST)Aberle DR,Adams AM,et al.N Engl J Med 2011；365:395-4094高危組人群：年齡55-74歲，

3、吸煙史30包年，戒煙8mm 實性實性或部分實性結(jié)節(jié)，做或部分實性結(jié)節(jié)，做PET/CT。如果肺癌可能性低，。如果肺癌可能性低，3個月后行個月后行LDCT；懷疑肺癌，行活檢或手術(shù)。懷疑肺癌，行活檢或手術(shù)。7肺結(jié)節(jié)評估肺結(jié)節(jié)評估 10mm非實性非實性結(jié)節(jié)，影像學(xué)監(jiān)測隨訪結(jié)節(jié)，影像學(xué)監(jiān)測隨訪 10mm非實性非實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)，3-6個月內(nèi)個月內(nèi)LDCT。穩(wěn)定時，。穩(wěn)定時，6-12個月個月 LDCT、活檢、手術(shù)；、活檢、手術(shù)；增大時，手術(shù)。增大時，手術(shù)。8肺癌肺癌LDCT篩查利弊篩查利弊92.分期治療分期治療I A期：期：觀察；如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）IB-II A期（期（T2bN0）：

4、觀察；如切緣陽性，再次手術(shù)（首選）/放療（2B）。（高 危患者行輔助化療輔助化療）【IB期以上（即直徑3cm或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）推薦 行腦腦MR】高危因素高危因素包括：T4cm、Nx、低分化或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、楔形切除、臟層胸膜受累其余其余II期期：化療（I類）；如切緣陽性，再次手術(shù)+化療/放化療。I期、淋巴結(jié)陰性的期、淋巴結(jié)陰性的II期（期（T1-3N0），尤其是），尤其是I期（期（T1-2aN0）患者，如無法手術(shù)，患者，如無法手術(shù)，推薦推薦立體定向消融放療（立體定向消融放療（SABR）輔助化療分界線102.分期治療分期治療IIIA期（期（T1-3N2，T3N1）：化療（I類）+/-輔助放療輔助

5、放療（N2時）；如切緣陽性，放 化療。IIIA期（期（T4N0-1）：可能可切除，術(shù)前同步放化療-再次評估手術(shù)的可能性，如能 手術(shù)則行手術(shù)+化療，否則行根治性放療+化療。不可切除，行根治性同步放化 療。IIIB期期：根治性同步放化療。（臨床診斷III期時，縱膈鏡、胸腔鏡、EUS、EBUS、穿刺活檢、鎖骨上淋巴結(jié)活檢進(jìn)一步確認(rèn)分期價值較大）可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行可行手術(shù)患者，術(shù)前均推薦行PET/CT 根治手術(shù)分界線11122.分期治療分期治療IV期期特殊情況 M1a 對側(cè)肺（孤立肺結(jié)節(jié)）：如皆可治愈，按雙原發(fā)肺腫瘤治療。M1b 腦轉(zhuǎn)移(有限病灶）：手術(shù)切除+WBRT，或SRS+WBRT 腎上

6、腺 13放療放療無法手術(shù)：無法手術(shù)：I期（期（SABR）II-III期期 同步放化療同步放化療 IV期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、輔助放療（切緣陽性、N2）新輔助放療（新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）14無法手術(shù)I期的高?；颊摺纠夏?75歲）、肺功能差等無法耐受肺葉切除】，立體定向消融放療（SABR），腫瘤控制率、總生存率與肺葉切除、亞肺葉切除術(shù)相似Shirvani et al.int j radiat oncol biol phys 2012;84:1060-1070 15 163.放療放療無法手術(shù)：無法手術(shù)：I期（期（SABR）II-III期期 同步放化療同

7、步放化療 IV期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、輔助放療（切緣陽性、N2）新輔助放療（新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）17無法手術(shù)II-III期患者同步放化療Auperin et al.JCO 2010;28:2181-2190 183.放療放療無法手術(shù)：無法手術(shù)：I期（期（SABR）II-III期期 同步放化療同步放化療 IV期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、輔助放療（切緣陽性、N2）新輔助放療（新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）19輔助放療（歷史演變）輔助放療（歷史演變）Stewart,et al.The Lancet 1998；352

8、:257-26320輔助放療輔助放療N2才推薦，輔助化療后進(jìn)行 Lally,et al.JCO 2006；24:2998-300621輔助放療輔助放療 Robinson,et al.JCO 2015；33:870-876mOS 40.7 vs 45.2 months（淋巴結(jié)分期為N2）223.放療放療無法手術(shù)：無法手術(shù)：I期（期（SABR）II-III期期 同步放化療同步放化療 IV期姑息性放療期姑息性放療輔助放療（切緣陽性、輔助放療（切緣陽性、N2）新輔助放療（新輔助放療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）23新輔助治療（化療）新輔助治療（化療）IA-IIIA期不是很推崇 Pisters

9、,et al.JCO 2010；28:1843-184924254.小分子靶向治療小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線：一線：克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼261.Wu,et al.JSMO 20112.Mitsudoml,et al.JJCO 2010腺癌中的驅(qū)動基因腺癌中的驅(qū)動基因腺癌EGFR突變率在亞洲人群高達(dá)50%，而在西方國家為10%；在女性、不吸煙、非粘液性腺癌（前稱BAC）、乳頭狀腺癌突變率更高。TKI原發(fā)耐藥與K

10、RAS突變有關(guān)，繼發(fā)耐藥與EGFR激酶結(jié)構(gòu)域第二位點(diǎn)突變（如T790M）、替代激酶擴(kuò)增（如MET)、NSCLC到SCLC組織學(xué)轉(zhuǎn)化等有關(guān)2728294.小分子靶向治療小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線：一線：克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼30一線一線EGFR-TKI的研究結(jié)果的研究結(jié)果Mok,et al.N Engl J Med 2009;361:947-57.Mitsudomi,et al.Lancet Oncol 2010

11、;11:12128.Zhou,et al.Lancet Oncol 2011;12:73542.Rosell,et al.Lancet Oncol 2012;13:23946.Sequist,et al.JCO 2013 31:3327-3334臨床試驗臨床試驗吉非替尼吉非替尼 含鉑雙藥化療含鉑雙藥化療IPASSEGFR+：ORR 71.2%EGFR-：ORR 1.1%47.3%23.5%WJTOG3405EGFR+：mPFS 9.2個月6.3個月厄洛替尼厄洛替尼OPTIMAL,CTONG-0802 EGFR+：mPFS 13.1個月 4.6個月EURTAC EGFR+：mPFS 9.7個月5

12、.2個月阿法替尼阿法替尼LUX-Lung 3ALL：11.1個月EGFR+：13.6個月6.9個月6.9個月31一線一線二線或二線以上二線或二線以上一線一線靶向進(jìn)展是否繼續(xù)該靶向藥靶向進(jìn)展是否繼續(xù)該靶向藥阿法替尼臨床研究匯總阿法替尼臨床研究匯總324.小分子靶向治療小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、OsimertinibALK 一線：一線：克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼334.小分子靶向治療小分子靶向治療LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化療后進(jìn)展的鱗癌患者

13、（二線或三線治療）Soria,et al.Lancet Oncol 2015 34Soria,et al.Lancet Oncol 2015 4.小分子靶向治療小分子靶向治療LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化療后進(jìn)展的鱗癌患者（二線或三線治療）35Osimertinib（AZD9291，tagrisso）：對）：對T790M有效。有效。緩解率緩解率51%61%mPFS 9.6個月21%mPFS 2.8個月Jnne,et al.N Engl J Med 2015;372:1689-99.36374.小分子靶向治療小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替

14、尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線：一線：克唑替尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼38Crizotinib：二線治療：二線治療ALK陽性陽性NSCLC（I期臨床研究）期臨床研究）Camidge,et al.Lancet Oncol 2012 Oct;13(10):1011-1019.ORR 60.8%（87/143）mPFS 9.7個月39Crizotinib：二線治療：二線治療ALK陽性陽性NSCLC（III期臨床研究）期臨床研究）Shaw,et al.N Engl J Med 2013;368:2385-94

15、.克唑替尼克唑替尼培美曲塞或多西他賽培美曲塞或多西他賽ORR65%20%mPFS7.7個月3.0個月40Crizotinib：一線治療：一線治療ALK陽性陽性NSCLC（III期臨床研究）期臨床研究）Solomon,et al.N Engl J Med 2014;371:2167-77.克唑替尼克唑替尼培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑ORR74%45%mPFS10.9個月7.0個月414.小分子靶向治療小分子靶向治療EGFR一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼一線：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二線：（阿法替尼）、二線：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一線：一線：克唑替

16、尼克唑替尼 二線：色瑞替尼、艾樂替尼二線：色瑞替尼、艾樂替尼42Ceritinib臨床研究臨床研究Shaw,et al.N Engl J Med 2014;370:1189-97.ORR 58%，mPFS 7.0個月43Alectinib II期臨床研究期臨床研究Qu,et al.JCO 2016;34:661-668.Shaw,et al.Lancet Oncol 2016;17:23442.研究研究1研究研究2ORR50%48%mPFS8.9個月8.1個月PR患者的中位DOR11.2個月44Qu,et al.JCO 2016;34:661-668.Shaw,et al.Lancet Onc

17、ol 2016;17:23442.研究研究1研究研究2CNS患者 CR 43%ORR 57%DCR 83%CR 25%ORR 75%DCR 100%4546475.化療化療輔助化療。輔助化療。新輔助化療（新輔助化療（III期、肺上溝腫瘤）期、肺上溝腫瘤）同步化療同步化療姑息化療姑息化療48Strauss GM,et al.JCO 2008；26:5043-50514cm80%和腎臟顯著表達(dá)）。771、NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、CgA（嗜鉻素）、Syn（突觸素）提示神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如類癌（100%）、SCLC（75%）。2、粘液型BAC可能表現(xiàn)為異常的免疫表型：TTF-1-，CK7、CK2

18、0+轉(zhuǎn)移瘤結(jié)果：CK20+陽性可提示胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移；CK7+CK20-陽性可提示肺癌、乳腺癌、卵巢癌等轉(zhuǎn)移；CK7+CK20-TTF-1+提示肺腺癌或肺小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移；CK7+CK20-Napsin A+提示肺腺癌轉(zhuǎn)移；CK7+CK20-TTF-1-/Napsin A-提示乳腺癌轉(zhuǎn)移。78知識點(diǎn)知識點(diǎn)1、二手煙的危害、二手煙的危害 肺癌高危人群肺癌高危人群 LDCT篩查的意義篩查的意義 肺結(jié)節(jié)的評估肺結(jié)節(jié)的評估2、輔助化療、放療的適應(yīng)征輔助化療、放療的適應(yīng)征3、I期根治性放療的療效期根治性放療的療效4、小分子靶向治療的進(jìn)展、小分子靶向治療的進(jìn)展5、免疫治療的進(jìn)展、免疫治療的進(jìn)展6、（不同原發(fā)灶）病理免疫組化的鑒別診斷、（不同原發(fā)灶）病理免疫組化的鑒別診斷2017年將啟用新版肺癌分期年將啟用新版肺癌分期 79