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1、低鉀血癥與高血鉀癥低鉀血癥與高血鉀癥鉀的代謝鉀的代謝鉀鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞內(nèi)液中含存在于細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞內(nèi)液中含量最高的陽離子，且主要呈結(jié)合狀態(tài)，直接參量最高的陽離子，且主要呈結(jié)合狀態(tài)，直接參與細(xì)胞內(nèi)的代謝活動；適當(dāng)?shù)拟涬x子濃度及其與細(xì)胞內(nèi)的代謝活動；適當(dāng)?shù)拟涬x子濃度及其在細(xì)胞膜兩側(cè)的比值對維持神經(jīng)在細(xì)胞膜兩側(cè)的比值對維持神經(jīng)-肌肉組織的肌肉組織的靜息電位的產(chǎn)生，以及電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有靜息電位的產(chǎn)生，以及電興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo)有重要作用；也直接影響酸堿平衡的調(diào)節(jié)，機體重要作用；也直接影響酸堿平衡的調(diào)節(jié)，機體鉀的代謝必須實現(xiàn)二種動態(tài)平衡，即進(jìn)出平衡鉀的代謝必須實現(xiàn)二種動態(tài)平衡，即進(jìn)出平衡

2、和分布平衡。和分布平衡。一進(jìn)出平衡l主要依靠腎的調(diào)節(jié)，腎臟排鉀主要依靠腎的調(diào)節(jié)，腎臟排鉀的特點：多進(jìn)的特點：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排。其主要影響因素多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排。其主要影響因素有以下兩方面：有以下兩方面：l1.醛固酮的作用：醛固酮的作用主要為醛固酮的作用：醛固酮的作用主要為“保保鈉排鉀鈉排鉀”，有賴于細(xì)胞膜上的，有賴于細(xì)胞膜上的Na-K-ATP酶激活酶激活l2.腎小管的作用：遠(yuǎn)曲小管和集合管中尿液腎小管的作用：遠(yuǎn)曲小管和集合管中尿液的流速和流量均能影響鉀的排出。的流速和流量均能影響鉀的排出。二、鉀的分布平衡l細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差十分顯著，主要依靠細(xì)胞膜Na-K-ATP酶，每消耗

3、一個分子的ATP，從細(xì)胞泵出3個Na,同時泵入2個K.l激素的作用：兒茶酚胺對鉀的分布的影響與受體不同而異，興奮a受體能降低細(xì)胞對鉀的攝取，興奮p受體，促進(jìn)細(xì)胞攝取鉀。l酸堿平衡狀態(tài)：酸中毒時，細(xì)胞外液H+濃度增加，為了維持細(xì)胞外液的PH值不變，氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，交換出細(xì)胞內(nèi)的鉀離子，使細(xì)胞外液的鉀離子濃度升高。而堿中毒時，細(xì)胞外液氫離子濃度減少，細(xì)胞內(nèi)氫離子釋出，同時換入相應(yīng)量的鉀，使細(xì)胞外液鉀離子濃度降低，因此，酸中毒時伴有高鉀血癥，而堿中毒時伴有低鉀血癥。l細(xì)胞代謝狀況：細(xì)胞合成旺盛時，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，相反組織分解代謝過程中，可有細(xì)胞內(nèi)釋放過多的鉀離子。故組織在生長，修復(fù)過程中，鉀進(jìn)入細(xì)胞

4、內(nèi)增多。而當(dāng)組織破壞，溶血時，鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出，使血鉀濃度升高.低血鉀的概念低血鉀的概念l血鉀低于3.5mmol/L時稱為低血鉀 2.0mmol/L為嚴(yán)重低鉀血癥。l當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時血鉀才有下降低血鉀的原因低血鉀的原因一）攝入減少：厭食，吞咽困難，禁食二）排出增加；1）消化道：嘔吐，腹瀉，引流，胃腸減壓，腸瘺；2）經(jīng)腎丟失：A排鉀利尿劑（呋塞米、噻嗪類）；B腎上腺皮質(zhì)激素藥物或腎上腺皮質(zhì)的疾病，醛固酮分泌過多；C呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒；D腎臟疾病，腎小管性酸中毒；三）鉀在體內(nèi)分布異常：代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多激素異常:胰島素治療;應(yīng)激狀態(tài)時兒茶酚胺分泌增加;應(yīng)

5、用2-腎上腺素能激動劑或-腎上腺素能拮抗劑;甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺素激活Na+-K+ATP酶有關(guān)大量細(xì)胞生成,對鉀的需求量增加。應(yīng)用維生素B12治療巨幼細(xì)胞貧血、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療粒細(xì)胞減少癥；糖尿病酮癥酸中毒恢復(fù)期大量輸注紅細(xì)胞。低溫保存的紅細(xì)胞內(nèi)鉀丟失可達(dá)50%以上，輸入體內(nèi)后大量鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鋇鹽中毒、棉子油和棉酚中毒，阻斷細(xì)胞膜鉀通道，鉀的細(xì)胞外流減少低血鉀的臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床表現(xiàn)l丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常時細(xì)胞內(nèi)的鉀含量很高，在缺失350mmol以下時一般不會出現(xiàn)癥狀。l出現(xiàn)癥狀取決于 A缺鉀的數(shù)量；B缺鉀的速度；1）循環(huán)系統(tǒng)的癥狀）循環(huán)系統(tǒng)的癥狀l心肌病變或心力衰竭加重

6、l易引起洋地黃中毒l引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動過速，心室顫動l心電圖改變（ST段壓低，T波低平、增寬、雙向或倒置，U波出現(xiàn)；PR間期延長、QRS波增寬）l低血壓：植物神經(jīng)功能紊亂2）骨胳肌和平滑肌的癥狀）骨胳肌和平滑肌的癥狀l缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛l肌無力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀3mmol/L時出現(xiàn)肌無力，血清鉀2.5mmol/L時可發(fā)生軟癱（下肢開始，尤其股四頭肌，后蔓向軀干及上肢，嚴(yán)重者呼吸肌受累）l缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留,腸麻痹。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀）中樞神經(jīng)

7、系統(tǒng)的癥狀l煩躁不安，情緒波動，無力l嚴(yán)重者有精神不振。嗜睡，神志不清4）泌尿系統(tǒng)的癥狀）泌尿系統(tǒng)的癥狀l濃縮功能障礙，對水的重吸收能力下降，保鉀及排鈉的能力都降低，引起多尿，口渴，尿檢查可有少量的蛋白，尿比重低l腎小球的濾過率及血流量均下降5）對酸堿平衡的影響）對酸堿平衡的影響l嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒l缺鉀時腎小管的K+-Na+交換受到抑制，而Na+-H+交換增加l較多的H+自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈堿性.6）消化系統(tǒng)癥狀）消化系統(tǒng)癥狀l缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘l表現(xiàn)為食欲不振，食量減少，嚴(yán)重時可發(fā)生惡心，嘔吐。嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻。診斷診斷l(xiāng)1）血清鉀測定l2臨

8、床癥狀l3)神經(jīng)肌肉功能、心臟電活動治療治療一）鉀的補充（見尿補鉀，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml時才補）l1）補鉀量：目前沒有補鉀量計算公式，根據(jù)體重及腎功能調(diào)整。l無酸堿平衡紊亂等影響K+細(xì)胞內(nèi)外分布的因素時,血清K+下降1mmol/L,K+約丟失300mmol。lPH變動0.1，血鉀變動0.6-0.7mmol/Ll嚴(yán)重低鉀（300mg/100g的食物 香菇1960 紫菜1649 海帶1503 銀耳987 木耳 773 荸薺523 菠菜 502 土豆502 藕 497 玉米面494 紫莧菜478 香蕉 472 大蔥 466 山藥452 紅棗干430 鮮碗豆425 杏370 油

9、菜 346 青蒜 340 鮮蘑菇328 菜花316治療治療l3）補鉀濃度與速度：一般補鉀濃度為20-40mmol/L（0.3%，1000ml中3g氯化鉀）嚴(yán)重低鉀時尤其是補液受限制時,鉀濃度可提高到40-60mmol/L。（最大1%）補鉀速度為10mmol/h左右，不超過20mmol/h，可使血鉀升高0.1-0.2mmol/Lh每天補鉀量一般不超過200mmol（15g）有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時,補鉀速度應(yīng)加快,在心電等密切監(jiān)護(hù)下予5-10mmol氯化鉀于15-20min內(nèi)快速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,以后減慢補鉀治療治療l4）補鉀種類：la氯化鉀:最為常用,每克含

10、K+13.4 mmol。可口服或靜脈用藥，胃腸道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。lb枸櫞酸鉀：每克含K+9 mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用lc 谷氨酸鉀：每克含K+4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。ld門冬氨酸鉀鎂：每克含K+3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時。治療治療二）治療原發(fā)病三）防止鉀的進(jìn)一步丟失 應(yīng)注意防止低血鉀的發(fā)生,有大量消化液丟失、應(yīng)用利尿劑和激素時應(yīng)注意補鉀治療治療l有下列情況時需立

11、即補鉀嚴(yán)重低鉀血癥（5.5mmol/Ll癥狀取決于原發(fā)疾病如慢性腎功能不全、橫紋肌溶解綜合征等、血鉀升高的程度及速度。l一般沒有癥狀或很少癥狀，可致驟然心臟停搏。高血鉀的原因高血鉀的原因l1.腎排鉀減少腎排鉀減少 急性腎衰竭 少尿期或慢性腎衰竭晚期。腎上腺皮質(zhì)激素不足 如Addison病，低腎素性低醛固酮癥，al-羥化酶缺乏癥。保鉀利尿劑 長期應(yīng)用 如螺內(nèi)酯（安體舒通），氨氯毗咪（阿米洛利）。高血鉀的原因高血鉀的原因l2.細(xì)胞內(nèi)的鉀移出細(xì)胞內(nèi)的鉀移出 溶血，組織損傷，腫瘤或炎癥細(xì)胞大量壞死，組織缺氧，休克，燒傷，肌肉過度攣縮等。酸中毒。高血鉀周期性麻痹。注射高滲鹽水及甘露醇后，由于細(xì)胞內(nèi)脫水，

12、改變細(xì)胞膜的滲透性或細(xì)胞代謝，使細(xì)胞內(nèi)鉀移出。有報告應(yīng)用鹽酸精氨酸而發(fā)生高血鉀，這可能是精氨酸進(jìn)入細(xì)胞而鉀排出所致。高血鉀的原因高血鉀的原因l3.含鉀藥物輸入過多。含鉀藥物輸入過多。青霉素鉀鹽（每100萬單位合K1.5mmol）大劑量應(yīng)用或含鉀溶液輸入過多、過急。l4.輸入庫存血過多。輸入庫存血過多。l5.洋地黃中毒洋地黃中毒 洋地黃過量可致離子泵活力降低，影響鉀進(jìn)入細(xì)胞。高血鉀高血鉀的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)l1.心血管癥狀心血管癥狀 高鉀使心肌受抑心肌張力減低故有心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常但不發(fā)生心力衰竭。心電圖有特征性改變且與血鉀升高的程度相關(guān)。當(dāng)血鉀大于5.5mmol/L時

13、心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短。T波高尖對稱，基底狹窄而呈帳篷狀；血鉀為78mmol/L時P波振幅降低，P-R間期延長以至P波消失。高血鉀高血鉀的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)l2.神經(jīng)肌肉癥狀神經(jīng)肌肉癥狀 早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸疼，肢體蒼白濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時四肢麻木軟癱，先為軀干后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。高血鉀高血鉀的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)l3.其他癥狀其他癥狀 由于高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心嘔吐和腹痛。由于高鉀對肌肉的毒性作用可引起四肢癱瘓和呼吸停止。所有高鉀血癥均有不同程度的氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒。后者可

14、加重高鉀血癥。高血鉀高血鉀的診斷的診斷l(xiāng)1.常用血化驗指標(biāo)常用血化驗指標(biāo) 血清鉀濃度升高，大于5.5mmol/L，血pH值在正常低限或小于7.35，鈉離子濃度在正常高限或高于145mmol/L。l2.常用尿化驗指標(biāo)常用尿化驗指標(biāo) 尿鉀濃度和尿鉀排出量增加，尿偏堿，尿鈉排出量減少。高血鉀高血鉀的診斷的診斷l(xiāng)3.腎功能檢查腎功能檢查 及早發(fā)現(xiàn)是否有腎功能衰竭。l4.心電圖檢查心電圖檢查 高鉀血癥幾乎各種心律失常皆可發(fā)生，主要表現(xiàn)為竇性心動過緩，傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常，如心室期前收縮和心室顫動，一般早期出現(xiàn)T波高尖，QT時間縮短，隨著高鉀血癥的進(jìn)一步加重，出現(xiàn)QRS波增寬，幅度下降，P波形態(tài)逐漸消失

15、。高鉀血癥的治療原則高鉀血癥的治療原則l1）立即停止補鉀，包括含鉀藥物（腎素、卡托普利、吲哚美辛）l2）積極防治心律失常l3）迅速降低血鉀濃度l4）處理原發(fā)病l5）促進(jìn)多余鉀排出l6）血液凈化高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療1）鈣劑：拮抗高鉀血癥對心臟的作用，并使鉀向細(xì)胞內(nèi)重分布，10%葡萄糖酸鈣10ml iv 5-10min注完。鈣劑作用快，但持續(xù)時間短,故半小時后可重復(fù)12次,隨時觀察心電圖變化。2）促進(jìn)鉀的重分布：可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素，25%50%葡萄糖液60100ml，每 23g糖加胰島素（胰島素）1U靜脈推注，接著靜脈滴注10%葡萄糖液500ml，內(nèi)加胰島素（胰島素）15U。高鉀血癥的治療高鉀血癥的治療3)增加鉀的排泄：口服或直腸給予陰離子交換樹脂（聚磺苯乙烯）4）應(yīng)用排鉀利尿藥，如雙氫氯噻嗪，速尿及利尿酸等5)血液透析，胃管持續(xù)吸引（“第三腎臟”，可在無血透條件下使用）