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1、體內(nèi)體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重體重)細(xì)胞外胞外2%血清血清鉀（3.55.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)98%98%(150mmol/L)1-低鉀血癥的概念和特點(diǎn)血鉀低于3.5mmol/L稱為低血鉀。當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時(shí)血鉀才有下降。低血鉀時(shí)大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外2-低鉀血癥病因 攝入少入少：見于厭食、吞咽困難、禁食、拒食時(shí)間較長者。3-低鉀血癥病因.體內(nèi)分布異常體內(nèi)分布異常：堿中毒：pH每升高0.1，血清鉀下降0.1 0.4mmol/l周期性麻痹（甲亢、家族性、散發(fā)性）應(yīng)用胰島素應(yīng)用兒茶酚胺制劑細(xì)胞生長過速：如應(yīng)用VitB12、葉酸治療巨細(xì)胞貧血時(shí)鋇中毒4-

2、1.1.激素：胰激素：胰島素，兒茶酚胺素，兒茶酚胺2.2.細(xì)胞外液的胞外液的K K+濃度、機(jī)體度、機(jī)體總鉀量量3.3.酸堿平衡酸堿平衡4.4.滲透滲透壓5.5.運(yùn)運(yùn)動(dòng)影響影響鉀在在細(xì)胞內(nèi)外胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素移的因素5-低血鉀病因.丟失多失多1.腎外丟失：大量出汗及胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉、引流、胰瘺、膽瘺）。2.腎臟丟失 6-鉀代謝腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）分泌鉀主主細(xì)胞血血K K+血血NaNa+NaNa+K K+K K+NaNa+Na-K Na-K 泵活性活性膜膜對鉀的通透性的通透性鉀的的電化學(xué)梯度化學(xué)梯度閏細(xì)胞K K+H H+H H+K K+重 吸 收H

3、 H+K K+NaNa+K K+H H+（）醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 遠(yuǎn)曲小管和集合管：7-8-臨床表現(xiàn)丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常細(xì)胞內(nèi)鉀含量很高，在缺失350mmol以下時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀（血鉀 3.0mmol/L時(shí)多數(shù)無癥狀）。出現(xiàn)癥狀取決于 A缺鉀的程度；B缺鉀的速度；9-循環(huán)系統(tǒng)的癥狀心肌損害 易引起洋地黃中毒引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)心電圖改變低血壓10-低鉀血癥-心電圖表現(xiàn)U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移各種心律失常：以快速性心律失常為主竇性心動(dòng)過速早搏，尤其是室早交界區(qū)心動(dòng)過速、室速、室顫11-+30+30 0

4、 0-30-30-60 -60 -90-900 01 12 23 34 4PQRST12-低低鉀血癥血癥時(shí)心心電圖的改的改變心心電圖的改的改變QRSQRS波：增波：增寬，幅小；，幅小；STST段：段：壓低，低，縮短；短；T T波：波：增增寬，低平；，低平；U U波：波：明明顯增高。增高。13-不同血鉀水平的ECG改變14-骨胳肌和平滑肌的癥狀缺鉀可使骨胳肌骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無力或肌肉麻痹肌無力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛肌痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹。肌無力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血鉀3mmol/L時(shí)出現(xiàn)肌無力，血清鉀2.5mmol/L時(shí)可發(fā)生軟癱缺鉀

5、使平滑肌平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹腹脹,食欲不振，便秘,腸麻痹麻痹,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留尿潴留。15-中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀煩躁不安、情緒波動(dòng)萎靡、倦怠，嚴(yán)重者嗜睡、意識不清16-泌尿系統(tǒng)的癥狀腎臟的近端小管近端小管發(fā)生空泡生空泡變性性腎小管小管濃縮功能減退功能減退，引起多尿，口渴17-對酸堿平衡的影響嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代代謝性堿中毒性堿中毒缺鉀時(shí)腎小管的K+-Na+交換受到抑制，使尿液偏酸尿液偏酸。反常性酸性尿。18-體格檢查腱反射低下，肌無力，甚至麻痹腸胃脹氣，腸鳴音降低原發(fā)病的表現(xiàn)19-診斷及鑒別診斷24小小時(shí)尿尿鈉、尿、尿鉀排出量（必要排出量（必要時(shí)尿尿氯、尿、尿鈣排出量）排出量

6、）血血鉀、鈉、氯、鈣、鎂，CO2C及尿素氮、肌及尿素氮、肌酐腎素活性素活性血管血管緊張素素II醛固固酮血血pH值心心電圖20-診斷及鑒別診斷同時(shí)測定血鉀及尿鉀血血鉀3.5 mmol/l，尿，尿鉀30 mmol/d；血血鉀 3.0 mmol/l，尿，尿鉀25 mmol/d 說明缺鉀可能由腎性失鉀引起；尿尿鉀1520 mmol/d，應(yīng)考慮為腎外因素所致 21-腎臟丟失血壓正常：應(yīng)用甘露醇、排鉀利尿劑；Bartter綜合征；藥物：慶大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧卞青霉素等血壓升高：腎素分泌增加惡性高血壓；腎動(dòng)脈狹窄；腎素瘤；腎素分泌減少原發(fā)性醛固酮增多癥；假性醛固酮增多癥（Liddle綜合征）17

7、羥化酶缺乏；腎素分泌正常皮質(zhì)醇增多癥；應(yīng)用甘草制劑；22-根據(jù)尿鉀多少對低血鉀進(jìn)行鑒別 低血低血鉀測尿鉀20mmol/d測定血pH堿中毒(pH)不定酸中毒(pH)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測尿氯20mmol/d測血壓正常利尿藥Bartter綜合征高血壓測血醛固酮高醛固酮正?；虻腿┕掏湍I素 高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄 低腎素 正常或高腎素Liddle綜合征柯興綜合征23-24-常見腎性失鉀低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果原醛 Liddle 急進(jìn)性 失鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中

8、毒血壓 或-腎素 Ang II 醛固酮 尿鉀 血PH 25-低鉀血癥治療補(bǔ)鉀原則 治療主要是去除造成低鉀血癥的病因，然后是補(bǔ)充鉀.見尿尿補(bǔ)鉀（尿量800ml/d或30-40ml/h），杜杜絕靜靜推推輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度度 0.3%0.3%，最大速度3040mmol/h 嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀常用氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 26-低鉀血癥治療有下列情況時(shí)需立即補(bǔ)鉀血鉀2.0mmol/L伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死肌麻痹糖尿病酮癥酸中毒肝性腦病存在促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素

9、27-補(bǔ)鉀補(bǔ)氯化鉀K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的鉀和 100 mmol 的氯化鉀所含的 K 一樣都是 3.9 克但需要注意的是 1 g 的鉀（1/39 mol）和 1 g 的氯化鉀（1/74.5 mol）所含的鉀不一樣,1 g 的氯化鉀含鉀 0.53 g.3g鉀相當(dāng)于5.6g氯化鉀的含鉀量。換算缺鉀 3/39mol（3 g）。如果用氯化鉀來補(bǔ)是 0.075 mmol74.5 g/mmol=5589 mg=5.6 g（簡單記憶大概是缺鉀克數(shù)目乘以 2）.禁食患者鉀的生理需要量是多少？28-常常規(guī)生理生理補(bǔ)鉀量是多少量是多少？大概是 3 g/天（75mmol)

10、的鉀，注意不是 3 g 氯化鉀！內(nèi)科學(xué)第 6 版 P849，成人每日需鉀 3-4 g（75-100 mmol）。需氯化鉀5.6克。約6g.為什么？29-體內(nèi)鉀代謝特點(diǎn)體內(nèi)鉀代謝特點(diǎn)是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分。腎小球的鉀幾乎全部被近端腎小管吸收，而尿中的鉀主要是遠(yuǎn)端腎小管再分泌的，腎臟無有效的保鉀能力，即使不攝入鉀每日仍要排鉀 30-50 mmol。腎臟每日固定的排鉀量，加上皮膚發(fā)汗和大便排鉀故一般失量 75 mmol30-低鉀血癥治療補(bǔ)鉀種類氯化鉀:每克含K+13.4 mmol。不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。枸櫞酸鉀：每克含K+9 mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同

11、時(shí)糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用谷氨酸鉀：每克含K+4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。門冬氨酸鉀：每克含K+3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時(shí)。31-低鉀血癥治療缺鉀量估計(jì)：是指 KCl（氯化鉀），見內(nèi)科學(xué)第 6 版 P850 頁。輕度缺鉀，血清鉀 3.0-3.5 mmol/L，需補(bǔ)鉀 100 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 8 g），注意 100 mmol鉀是 3.9 g，如果用氯化鉀補(bǔ)大概要 8 g，中度缺鉀，血清鉀 2.5-3.0 mmol/L，需補(bǔ)鉀 300 mmol（相當(dāng)于氯化鉀

12、24 g）。重度缺鉀，血清鉀 2.0-2.5 mmol/L，需補(bǔ)鉀 500 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 40 g）。需要注意的是這些鉀不是一天補(bǔ)足的，要分 3-4 天補(bǔ)足，所以臨床上有補(bǔ)鉀 3、6、9 的學(xué)說。32-低鉀血癥治療補(bǔ)鉀總量的3、6、9原則是指 KCl（氯化鉀），見內(nèi)科學(xué)第 6 版 P850 頁。指的是輕度缺鉀(血清血清鉀 3.0-3.5 mmol/L)一天額外補(bǔ)充氯化鉀 3 g。中度缺鉀(血清血清鉀 2.5-3.0 mmol/L)額外補(bǔ)充氯化鉀 6 g，重度缺鉀(血清鉀 2.0-2.5 mmol/L)額外補(bǔ)充氯化鉀 9 g33-低鉀血癥治療補(bǔ)鉀濃度和速度：.靜脈靜脈補(bǔ)鉀濃度度 0.3

13、%，指的是，指的是氯化化鉀的的濃度度還是是鉀的的濃度？度？外科學(xué)第五版 P17 頁有，每 1000 ml 的液體含鉀不宜超過 40 mmol/L，即 1000 ml 液體加氯化鉀不宜超過 3 g。34-微量泵補(bǔ)鉀規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實(shí)際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時(shí)間流經(jīng)心臟鉀離子濃度.速度比濃度更關(guān)鍵.外科學(xué)認(rèn)為的輸入鉀量應(yīng)在20mmol/h(1.5g)以下.第 13 版實(shí)用內(nèi)科學(xué) P990 頁，靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀通常不超過 10-20 mmol/h，若超過 10 mmol/h，需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。也就是說每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀 0.75 g 以上時(shí)需要心電監(jiān)護(hù)。每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀極量 3 g。深靜脈補(bǔ)鉀，

14、選哪個(gè)更安全？35-靜脈靜脈補(bǔ)鉀方法推薦方法推薦第一第一級 初出茅初出茅廬10%KCl 30 ml 加入 1000 ml 液體，優(yōu)點(diǎn)安全，大靜脈即可，缺點(diǎn)補(bǔ)液量較大。第二第二級 融會(huì)融會(huì)貫通通10%KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液體，小于 8 ml/h，優(yōu)點(diǎn)安全，大靜脈即可，補(bǔ)液量小，但補(bǔ)鉀量不多。36-靜脈靜脈補(bǔ)鉀方法推薦方法推薦第三第三級 爐火爐火純青青10%KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液體，8-20 ml/h 優(yōu)點(diǎn)安全，補(bǔ)液量小，補(bǔ)鉀量多，對血管有刺激一般需要中心靜脈，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。第四第四級 登峰造極登峰造極10%KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液體，10-50 ml/h，氯化鉀 0.74 g/h-3 g/h（極量），必須心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測血?dú)?，每小時(shí)測電解質(zhì)，配備搶救藥品。37-