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1、低鉀血癥體內(nèi)鉀體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重體重)細(xì)胞外細(xì)胞外2%血清鉀血清鉀（3.55.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)98%98%(150mmol/L)低鉀血癥的概念和特點(diǎn)v血鉀低于3.5mmol/L稱為低血鉀。v當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時(shí)血鉀才有下降。v低血鉀時(shí)大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外低鉀血癥病因v 攝入少攝入少：見于厭食、吞咽困難、禁食、拒食時(shí)間較長者。低鉀血癥病因.體內(nèi)分布異常體內(nèi)分布異常：v堿中毒：pH每升高0.1，血清鉀下降0.1 0.4mmol/lv周期性麻痹（甲亢、家族性、散發(fā)性）v應(yīng)用胰島素v應(yīng)用兒茶酚胺制劑v細(xì)胞生長過速：如應(yīng)用VitB12、葉酸治

2、療巨細(xì)胞貧血時(shí)v鋇中毒1.1.激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺2.2.細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+濃度、機(jī)體總鉀量濃度、機(jī)體總鉀量3.3.酸堿平衡酸堿平衡4.4.滲透壓滲透壓5.5.運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素低血鉀病因.丟失多丟失多v1.腎外丟失：大量出汗及胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉、引流、胰瘺、膽瘺）。v2.腎臟丟失 鉀代謝腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）分泌鉀主主細(xì)胞血血K K+血血NaNa+NaNa+K K+K K+NaNa+Na-K Na-K 泵活性泵活性膜對(duì)鉀的通透性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度鉀的電化學(xué)梯度

3、閏細(xì)胞K K+H H+H H+K K+重 吸 收H H+K K+NaNa+K K+H H+（）醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 遠(yuǎn)曲小管和集合管：臨床表現(xiàn)v丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常細(xì)胞內(nèi)鉀含量很高，在缺失350mmol以下時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀（血鉀 3.0mmol/L時(shí)多數(shù)無癥狀）。v出現(xiàn)癥狀取決于 A缺鉀的程度；B缺鉀的速度；循環(huán)系統(tǒng)的癥狀v心肌損害 v易引起洋地黃中毒v引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)v心電圖改變v低血壓低鉀血癥-心電圖表現(xiàn)vU波增高vT波振幅降低、平坦或倒置vST段下移v各種心律失常：以快速性心律失常為主竇性心動(dòng)過速早搏，尤其

4、是室早交界區(qū)心動(dòng)過速、室速、室顫+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-900 01 12 23 34 4PQRST 低鉀血癥時(shí)心電圖的改變低鉀血癥時(shí)心電圖的改變心電圖的改變心電圖的改變QRSQRS波：增寬，幅??；波：增寬，幅小；STST段：段：壓低，縮短；壓低，縮短；T T波：波：增寬，低平；增寬，低平；U U波：波：明顯增高。明顯增高。不同血鉀水平的ECG改變骨胳肌和平滑肌的癥狀v缺鉀可使骨胳肌骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌肌無力或肌肉麻痹無力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛肌痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹。v肌無力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血鉀3mm

5、ol/L時(shí)出現(xiàn)肌無力，血清鉀2.5mmol/L時(shí)可發(fā)生軟癱v缺鉀使平滑肌平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹腹脹,食欲不振，便秘,腸麻痹麻痹,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留尿潴留。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀v煩躁不安、情緒波動(dòng)v萎靡、倦怠，嚴(yán)重者嗜睡、意識(shí)不清泌尿系統(tǒng)的癥狀v腎臟的近端小管發(fā)生空泡變性近端小管發(fā)生空泡變性v腎小管濃縮功能減退腎小管濃縮功能減退，引起多尿，口渴對(duì)酸堿平衡的影響v嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒代謝性堿中毒v缺鉀時(shí)腎小管的K+-Na+交換受到抑制，而Na+-H+交換增加。較多的H+自尿中排出，使尿液偏酸尿液偏酸。體格檢查v腱反射低下，肌無力，甚至麻痹v腸胃脹氣，腸鳴音降低v原發(fā)病的表現(xiàn)

6、診斷及鑒別診斷24小時(shí)尿鈉、尿鉀排出量（必要時(shí)尿氯、尿鈣排出量）小時(shí)尿鈉、尿鉀排出量（必要時(shí)尿氯、尿鈣排出量）血血鉀、鈉、氯、鈣、鎂，CO2C及尿素氮、肌及尿素氮、肌酐腎素活性素活性血管血管緊張素素II醛固固酮血血pH值心心電圖診斷及鑒別診斷v同時(shí)測(cè)定血鉀及尿鉀血鉀血鉀3.5 mmol/l，尿鉀，尿鉀30 mmol/d；血鉀血鉀 3.0 mmol/l，尿鉀，尿鉀25 mmol/d 說明缺鉀可能由腎性失鉀引起；v尿鉀尿鉀1520 mmol/d，應(yīng)考慮為腎外因素所致 腎臟丟失v血壓正常：應(yīng)用甘露醇、排鉀利尿劑；Bartter綜合征；藥物：慶大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧卞青霉素等v血壓升高：腎素

7、分泌增加惡性高血壓；腎動(dòng)脈狹窄；腎素瘤；腎素分泌減少原發(fā)性醛固酮增多癥；假性醛固酮增多癥（Liddle綜合征）17羥化酶缺乏；腎素分泌正常皮質(zhì)醇增多癥；應(yīng)用甘草制劑；根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別 低血鉀低血鉀測(cè)尿鉀20mmol/d測(cè)定血pH堿中毒(pH)不定酸中毒(pH)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥物:乙酰唑胺腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥物引起:鋰鹽測(cè)尿氯20mmol/d測(cè)血壓正常利尿藥Bartter綜合征高血壓測(cè)血醛固酮高醛固酮正?；虻腿┕掏湍I素 高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄 低腎素 正?；蚋吣I素Liddle綜合征柯興綜合征常見腎性失鉀低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果原醛 Liddle 急進(jìn)性 失

8、鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中毒血壓 或-腎素 Ang II 醛固酮 尿鉀 血PH 低鉀血癥治療v補(bǔ)鉀原則 見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀（尿量800ml/d或30-40ml/h），杜絕靜杜絕靜推推輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度濃度 0.3%0.3%，最大速度3040mmol/h 嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀常用氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 低鉀血癥治療有下列情況時(shí)需立即補(bǔ)鉀血鉀2.0mmol/L伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死肌麻痹糖尿病酮癥酸中毒

9、肝性腦病存在促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素低鉀血癥治療補(bǔ)鉀種類v氯化鉀:每克含K+13.4 mmol。不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。v枸櫞酸鉀：每克含K+9 mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時(shí)糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用v谷氨酸鉀：每克含K+4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。v門冬氨酸鉀：每克含K+3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時(shí)。低鉀血癥治療缺鉀量估計(jì)：血鉀降低0.3mmol/L，體內(nèi)鉀約缺失100mmol/Lv輕度低鉀：血鉀3.03.5 mmol/l，

10、總體缺鉀約100-300 mmol；v中度低鉀：血鉀2.53.0 mmol/l，總體缺鉀約300-500 mmol；v重度低鉀：血鉀 2.5mmol/l，總體缺鉀約500-1000 mmol低鉀血癥治療補(bǔ)鉀總量的3、6、9原則血鉀正常，不能正常進(jìn)食時(shí)，每日給氯化鉀3g（40 mmol/l）血鉀3.0 mmol/l，每日給氯化鉀6g（80 mmol/l）血鉀2.0 mmol/l，每日給氯化鉀9g（120 mmol/l）血鉀 2.0 mmol/l，每日給氯化鉀12g（160 mmol/l）低鉀血癥治療v補(bǔ)鉀濃度和速度：一般補(bǔ)氯化鉀濃度40mmol/L（3.0g/L），多2040mmol/L（1.5

11、3.0g/L）（0.20.3%)嚴(yán)重低鉀時(shí)尤其是補(bǔ)液受限制、有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時(shí),心電監(jiān)護(hù)下補(bǔ)鉀濃度可提高到40-60mmol/L(3.0-4.5g/L)。補(bǔ)鉀速度10mmol/h較安全，一般20mmol/h（1.5g/h)每天補(bǔ)鉀量一般不超過200mmol(15g氯化鉀)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)低鉀嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)鉀先快后慢，一般濃度3%，每小時(shí)滴注0.75g 細(xì)胞內(nèi)外液鉀平衡約需15h，補(bǔ)鉀過快可導(dǎo)致一過性高血鉀嚴(yán)重低鉀補(bǔ)鉀時(shí)鉀鹽應(yīng)溶于NS中，放于GS液中有可能使血鉀更低糖尿病酮癥酸中毒治療過程要特別注意可能發(fā)生低鉀補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)嚴(yán)重低鉀血癥治療期間每3-6h測(cè)定血清K+濃度一次。對(duì)頑固性低鉀血癥，需注意有無低鎂血癥、堿中毒等。口服保鉀利尿劑，可更快糾正低血鉀（尤其原發(fā)性醛固酮增多癥單純補(bǔ)鉀效果欠佳）謝謝謝謝謝謝謝謝