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1、2022預防和降低老年心血管病患者長期用藥物可能出現(xiàn)的不良反應策略和方法（全文）隨著人口老齡化的進展,同時患有2種以上慢性病的老年人數(shù)量逐漸 增加（多種疾?。?此外增多的還包括復雜的健康狀況（也稱為老年綜合 征）和需要多種藥物（多種藥物）o心血管疾病預防和治療的進步導致心 血管疾病的發(fā)病率和死亡率下降，因此目前許多患者在心臟病發(fā)作或中風 后幸存下來，并患有不同病因的心力衰竭。為患有心血管疾病和多種疾病 的老年人提供安全有效的藥物治療是老年醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)之一。與年輕患 者相比，年齡相關(guān)的身體成分、藥代動力學/藥效學變化可以改變老年人的 藥物暴露和對心血管藥物的反應。因此，需要調(diào)整劑量以較大程度地

2、降低 藥物不良反應（ADR ）的風險，并且某些心血管藥物應由在對老年人開具 處方時應謹慎、避免或密切監(jiān)測。本文探討預防和降低老年心血管疾病患 者長期用藥物可能出現(xiàn)的不良反應策略和方法。1減少不恰當?shù)膹秃嫌盟幐纳评夏昊颊叩奶幏绞轻t(yī)療保健系統(tǒng)的重要組成部分，也是所有醫(yī)療 保健系統(tǒng)的優(yōu)先處理事項。不恰當多重用藥包括老年心血管病患者使用了 無循證醫(yī)學證據(jù)的藥物，如某些中成藥；使用了被隨機對照試驗（RCT） 證實無效的藥物；使用了僅可以改善癥狀，但對終點無影響的藥物，如某 些口服降糖藥。此外,老年心血管病患者由于各種原因沒有使用RCT證實安全和更有 效的藥物。如心力衰竭患者沒有使用心力衰竭指南推薦的血管

3、緊張素受體 -腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 （ SGLT2 ）抑制劑 （達格列凈、恩格列凈）等；伴有糖尿病的老年心血管患者沒有使用糖尿 病指南推薦的SGLT2抑制劑或胰高糖素樣肽1受體（GLP-1 ）激動劑。2避免潛在不適當用藥（PIM ）優(yōu)化心血管藥物治療避免使用PIM可以改善臨床結(jié)果并減少ADRO 不適當?shù)闹委熆赡軐е逻^度開藥（藥物過多）、開藥不當（可以通過改變 劑量和頻率來改善藥物使用）和開藥不足（沒有開出所有需要的藥物或使 用低于要求的劑量）。能識別和實現(xiàn)預期的治療目標，在較安全的情況下 觸發(fā)不可接受的ADR和/或更有效的藥物可能會被使用，但未能發(fā)現(xiàn)依從 性問題

4、1。常見的PIM包括非鑿體類抗炎藥、I類和III類抗心律失常藥、 鈣離子通道阻滯劑、磺脈類藥物和抗栓類藥物。在不確定是否可達到預期的治療目標或者引發(fā)不可接受的ADR時, 可選擇應用較安全和/或更有效的藥物，并改善依從性問題。資料顯示,約 14%27%的普通老年人，29%45%的養(yǎng)老院老年人，及44%85%的 住院老年人至少會被處方一種PIM2。大多數(shù)（59%）出院時的PIM最 初是在重癥監(jiān)護室開出的，20%是在住院期間開出3。PIM處方在患有 多種疾病、殘疾、多種藥物、功能或精神狀態(tài)不佳、腎功能不全以及涉及 多個處方的個體中特別常見，并且是可預防的ADR、虛弱、跌倒、認知 障礙、住院和住院的常

5、見原因4。一些工具可以幫助識別老年人的PIM和/或潛在的處方遺漏，包括 Beers標準、STOPP/START標準、EURO-FORTA標準和藥物適宜性指數(shù) (MAI或有助于識別老年患者的PIM和/或潛在性處方遺漏問題OGPGPA 標準和ACOVE-3標準有助于確定接近生命終點的虛弱老年人是否應該繼 續(xù)服藥5。然而，目前尚沒有一種經(jīng)驗證的標準能評估PIM的所有方面， 或者在改善患者相關(guān)結(jié)局和降低多藥聯(lián)合治療風險方面顯示出優(yōu)越性，且 尚未明確其是否可減少住院風險。將患者的每種情況與其藥物相匹配或為 系統(tǒng)性識別PIM的一種簡單而有效的方法。3 處方精簡(Deprescribing )處方精簡有利于

6、減少藥物治療種類和不良反應，并改善治療結(jié)局。無 明顯不良反應和生活質(zhì)量明顯改善的老年患者可酌情減藥，以降低藥物負 擔6。改善癥狀對預后無影響的藥物，在癥狀緩解的情況下可以精簡，例 如，冠心病患者無心絞痛發(fā)作時，可以精簡硝酸酯類藥物。合并糖尿病的 老年心血管病患者可以精簡輔助性藥物，如甲鉆胺等。然而，一些心血管藥物,如8受體阻滯劑、可樂定、地高辛、抗血小 板、他汀類藥物。這些藥物突然停藥，可引起反跳和病情加重。因此需要 仔細規(guī)劃處方。目前尚不清楚老年心血管病患者使用心血管藥物適當持續(xù) 時間的數(shù)據(jù)，包括受益或傷害的時間,以及它們在患有多種疾病的有效性 的數(shù)據(jù)是。這些制約著老年心血管病患者藥物的精簡

7、。4處方所有必需的有益藥物-處方過量或不足有些老年心血管病患者沒有接受國際指南推薦的所有必要使用的心 血管藥物，或者使用了這些藥物但劑量和持續(xù)時間不足。比如心肌梗死后 阿司匹林和B受體阻滯劑，心力衰竭患者的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制(ACEI) 或心房顫動患者的抗凝劑(華法林、利伐沙班)等藥物使用不足7。處方不足的原因包括在老年人中臨床益處的證據(jù)有限，對ADR的恐 懼、成本問題、減少多重用藥或增加對其他藥物的依從性的嘗試不足和/ 或優(yōu)先考慮活性藥物的益處而不是預防性治療。5改善藥物依從性藥物依從性是一個重要問題，約30%75%的老年患者未服用其應該 服用的藥物；50%的處方被患者錯誤服用，33%69

8、%的藥物相關(guān)住院可 歸因于患者未按規(guī)定服藥8。依從性差與生活質(zhì)量差，住院、死亡率和醫(yī) 療成本增加等相關(guān)。多藥治療、多種合并癥、身體和認知功能障礙、患者 教育、治療成本、用藥復雜性等均與用藥依從性相關(guān)。因此，依從性評估 應作為老年人群治療的常規(guī)部分9。由于藥物依從性的障礙是多因素的，沒有一種策略對所有患者都是最 佳的，應始終使用多種策略組合來提高藥物依從性。在臨床實踐中可通過 以下簡單措施來提高用藥依從性：應用長效制劑；應用同時治療多種 疾病的藥物（如高血壓、心絞痛、心衰和房顫均可應用B受體阻滯劑）； 明確的書面/口頭說明來簡化復雜治療。除此之外，定期監(jiān)測對于預防ADR、 改善生活質(zhì)量和臨床結(jié)果

9、也至關(guān)重要。然而,多達三分之二接受需要實驗 室監(jiān)測的心血管藥物（即腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、地高辛、 降糖藥物、華法林）的患者沒有定期接受監(jiān)測10。6定期進行系統(tǒng)性藥物評估仔細規(guī)劃藥物方案以滿足老年人的復雜需求似乎有助于優(yōu)化藥物使 用并改善臨床結(jié)果11o對所有藥物進行結(jié)構(gòu)化的定期審查，將每種藥物 與患者的藥物相匹配。已證明仔細的藥物檢查對于肝和/或腎功能不全的患 者、出現(xiàn)新癥狀、ADR或DDI的患者以及有時尤其重要出院回家的患者 12。護理的過渡也通常與導致混亂和ADR的藥物變化有關(guān)，需要考慮 到這一點。出院時，41%的患者接受了 58種藥物治療,37%接受了 9種藥物，44%接受了

10、至少一種PIM（主要是由于缺乏適應癥）13。 目前對所有藥物的審查似乎可以識別和避免PIM ,并可以預防潛在的ADRO7困境和挑戰(zhàn)為患有心血管疾病和多種疾病或虛弱的老年人開藥是一個復雜的過 程，是全球醫(yī)療保健系統(tǒng)面臨的主要挑戰(zhàn)。因為目前已經(jīng)發(fā)表和正在進行 的RCT,在入選病例中均除外老年患者或老年的代表性不足。僅有的一些 試驗即便入選了老年患者，他們的數(shù)量與現(xiàn)實世界中的老年患者存在顯著 的差異14。此夕卜，RCT主要關(guān)注減少硬”臨床結(jié)果（心肌梗死、中風、 血運重建、入院、死亡率）,而較少關(guān)注癥狀緩解、身體和認知功能的保 持以及生活質(zhì)量。因此，藥物在預防/治療患有多種疾病的老年心血管病患 者中的

11、益處-風險平衡是有限的，25%的比例是基于對年輕人進行的研究 結(jié)果的推斷。事實上，新藥批準缺乏針對老年人的劑量建議15, 2010-2018年期間只有45%的新開發(fā)藥物包括關(guān)于老年人療效/安全 性的報告。臨床藥物指南通過制定增強日常心臟病患者管理的建議,將來 自RCT的科學證據(jù)納入健康決策。但是，它們主要針對單個疾病配置， 而不是針對患有多種疾病的患者。這種針對疾病的方法假設(shè)心血管藥物的 益處和風險隨著時間的推移保持不變，并且很少考慮治療的獲益時間和損 害時間，何時或如何開藥或如何優(yōu)先考慮對患有多種疾病和多藥治療的患 者的建議16。Dumbreck等17分析了 12種臨床藥物指南，發(fā)現(xiàn)潛在的嚴

12、重DDI很常見：推薦用于治療2型糖尿病和心力衰竭的藥物分別為133和 111種，19%涉及推薦作為一線治療的24種藥物中的一種。這并不 奇怪，因為治療一種合并癥可能會對另一種合并癥產(chǎn)生負面影響；多種藥 物會增加ADR和DDI的風險；達到推薦目標的嘗試可能會導致不良反 應，即血壓降低會增加老年人的不穩(wěn)定性和跌倒。目前的文獻表明，盡管可獲得的信息相對有限，但對患有心血管病的 老年人來說,一種成功的實用方法是不僅基于實際年齡，而且基于綜合的 個體老年風險評估，同時考慮健康習慣、心血管危險因素、多發(fā)病、身體 /認知狀態(tài)、預期壽命、受益或傷害的時間以及護理目標18。然后，臨床 醫(yī)生必須優(yōu)先考慮哪些長期藥

13、物最有可能預防/治療心血管病，對患者產(chǎn)生 益處并且最不可能傷害患者。這種以患者為中心的護理方法可以更全面地 評估個人的健康狀況。由于缺乏循證數(shù)據(jù),對患有心血管疾病且預期壽命 有限的老年人的最佳處方尚不清楚。許多預期壽命有限、患有多種疾病、 功能障礙和虛弱的患者可以開始或繼續(xù)接受一些推薦的慢性病二級預防 和治療藥物直至死亡，這增加了發(fā)生不良反應的可能性，并可能增加生命 最后階段的發(fā)病率19。因為這可能不是優(yōu)化護理的最佳方式，心血管藥 物在癥狀、生活質(zhì)量、發(fā)病率和死亡率方面的時間受益（或傷害）概念也 必須納入治療決策。臨床藥物指南很少提及治療受益或危害的時間,但建議在對老年心血 管疾病患者進行預防

14、性干預時，應估計預期壽命大于達到藥物受益時間。 在預期壽命較短或患有晚期疾?。ò┌Y、癡呆）的老年患者中，治療心血 管疾病直至死亡和/或使用需要數(shù)年才能產(chǎn)生益處的二級預防藥物可能不 再適用，特別是當它們可以在治療早期產(chǎn)生ADR時（例如，肌痛-他汀 類藥物、低血糖-降糖藥物在這些患者中，替代性護理目標包括保持功 能獨立性和生活質(zhì)量以及減輕痛苦癥狀（即疼痛、呼吸困難、水腫、焦慮、 情緒低落）,盡管如果一致，某些形式的預防措施可能是合適的。需要臨 床藥物指南為預期壽命有限的患者開具長期藥物處方的決策提供信息。因 此，在審查對現(xiàn)有或新藥物的需求時，我們必須牢記剩余預期壽命、受益 時間和個體老年患者的護理目標。