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1、肝膿腫1 .概述: 肝膿腫(abscess of I iver )是肝組織的局限性化膿性炎癥根據(jù)致病微生物的不同分為：細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、 真菌性肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫等 以細(xì)菌性肝膿腫多見(jiàn)2.細(xì)菌性肝膿腫致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌常見(jiàn) 臨床表現(xiàn)：肝大、肝區(qū)疼痛、觸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高 感染途徑：膽道源性：細(xì)菌沿著膽管上行，多見(jiàn)于膽石癥、化膿性膽囊炎，是 引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因肝動(dòng)脈源性：全身敗血癥或膿毒血癥的細(xì)菌栓子進(jìn)入肝臟門靜脈源性：多為門靜脈引流器官感染肝外傷性：肝的貫穿傷或閉合后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫肝右葉膿腫多于左葉3.病理過(guò)程肝膿腫的形成大致可分為化膿性炎癥期、

2、膿腫形成初期和膿腫形成期 化膿性炎癥期：病理改變?yōu)楦谓M織的局部炎癥、充血、水腫膿腫形成初期：肝組織開(kāi)始?jí)乃?，局部液?膿腫形成期：膿腔壞死液化徹底，膿腫壁形成，膿腫壁由纖維肉芽 組織或炎癥充血帶形成，膿腫周圍肝組織往往伴有充血水腫彌散受限男，50y,發(fā)熱10余天彌散不受限膽管細(xì)胞癌肝葉不對(duì)稱萎縮肝膿腫肝葉腫大肝包膜內(nèi)陷皺縮 常伴膽管結(jié)石 周圍膽管擴(kuò)張多見(jiàn)肝包膜外鼓，張力增大 可伴膽管結(jié)石周圍膽管擴(kuò)張少見(jiàn)，膽石癥時(shí)9.10.可因門脈受壓或狹窄閉塞而出 現(xiàn)灌注異常淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壁厚薄不均，內(nèi)壁不光整常為周邊彌散受限受限的局部呈輕中度、漸進(jìn)性 強(qiáng)化，后期可見(jiàn)中心（纖維間 質(zhì)）填充樣強(qiáng)化可因炎癥浸潤(rùn)門脈致

3、其狹窄而出現(xiàn)灌注異常無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壁厚薄較均勻，內(nèi)壁光滑常為中央彌散受限受限的局部不強(qiáng)化膿腫壁見(jiàn)明顯、延時(shí)強(qiáng)化膽管壁不均勻增厚，強(qiáng)化明顯CA199升高中心（膿腔）不強(qiáng)化 無(wú)膽管壁增厚、強(qiáng)化無(wú)CA199升高11.9.女，62y,體檢發(fā)現(xiàn)肝占位2周可伴有肝轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤病史肝內(nèi)多發(fā)、大小不等、圓形或類圓形的低密度腫塊牛眼征：中央無(wú)增強(qiáng)低密度+邊緣強(qiáng)化高密度+外周低密度水腫帶 環(huán)靶征：25%腫瘤中心在T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)亮環(huán)征或暈征：腫瘤周圍T2WI的高信號(hào)環(huán)（可能與腫瘤周邊水腫或 豐富血供有關(guān)）男，51y,肺癌，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤肝細(xì)胞癌常有病毒性肝炎（乙肝）及肝硬化病史AFP （+）肝細(xì)胞

4、癌常有病毒性肝炎（乙肝）及肝硬化病史AFP （+）可見(jiàn)假包膜增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出常有血管侵犯（癌栓形成）瘤周充血、肝門淋巴結(jié)腫大，區(qū)域內(nèi)膽管擴(kuò)張少見(jiàn)10.小結(jié) 肝膿腫是肝組織的局限性化膿性炎癥，分細(xì)菌性、真菌性、阿米 巴性、結(jié)核性等 病理分期：化膿性炎癥期、膿腫形成初期和膿腫形成期 主要臨床表現(xiàn)：肝大、肝區(qū)疼痛、觸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高 典型肝膿腫：環(huán)征、膿腔內(nèi)氣泡、增強(qiáng)后膿腫壁及分隔強(qiáng)化，膿 腔不強(qiáng)化 不典型肝膿腫：腫塊縮小征、周圍充血征、簇狀征、周邊多囊 征、花瓣征、延時(shí)強(qiáng)化征4. CT表現(xiàn)圓形或類圓形低密度影，均勻或不均勻，CT值高于水低于肝常為單發(fā)，也可多發(fā)；可為單房或多房“環(huán)征(ring

5、sign):環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁(為炎性肉芽組織含豐富血管)和周圍無(wú)強(qiáng)化低密度的水腫帶雙環(huán)征：強(qiáng)化的膿腫壁+水腫帶，多見(jiàn) 單環(huán)征：強(qiáng)化的膿腫壁，周圍無(wú)水腫帶三環(huán)征：膿壁內(nèi)層無(wú)強(qiáng)化壞死組織+膿壁外層強(qiáng)化明顯的肉芽組 織+周圍低密度水腫帶增強(qiáng)后膿腔無(wú)強(qiáng)化，20%的膿腫內(nèi)出現(xiàn)小氣泡，有時(shí)可見(jiàn)液平面環(huán)征雙環(huán)三環(huán)氣體小氣泡女，67y,乏力伴面色蒼白20余天CRP、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高M(jìn)l5.不典型肝膿腫由于抗生素廣泛使用，有中央均勻液化壞死區(qū)、病灶周邊“環(huán)征” 及病灶內(nèi)積氣等特征性CT表現(xiàn)的典型肝膿腫越來(lái)越少見(jiàn)具有不典型臨床病癥（如無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象）、不典型 影像表現(xiàn)及早期肝膿腫日趨增多一種是

6、病變處于化膿性炎癥期（膿腫早期），正常肝組織在致炎因子的作用下發(fā)生炎性水腫，此時(shí)未發(fā)生壞死，或液化壞死不明顯，表現(xiàn)為實(shí)性征象，殘存的肝組織強(qiáng)化較為明顯另一種是慢性肝膿腫膿腔完全被肉芽組織填充后，表現(xiàn)為密度高于 膿液，邊界清楚的密度均勻的低密度灶第一種情況多見(jiàn)兩種情況均易誤診為肝腫瘤性病變6.不典型肝膿腫CT增強(qiáng)特征表現(xiàn)“腫塊縮小征”“周圍充血征”“簇狀征”、“周邊多囊征”、“花瓣征”“延時(shí)強(qiáng)化征”腫塊縮小征：表現(xiàn)為增強(qiáng)后膿腫邊緣與肝實(shí)質(zhì)呈等密度，病灶較平掃縮小，甚全不能顯示主要見(jiàn)于門脈期及延遲期反映了病變處于化膿性炎癥期，或者膿腫液化不完全，殘存肝組 織的炎性反響女，29y反復(fù)發(fā)熱1周周邊充血

7、征:表現(xiàn)為膿腫周圍肝組織于增強(qiáng)早期出現(xiàn)的楔形或不規(guī)那么片狀一過(guò)性 明顯強(qiáng)化 可能機(jī)制：(1)膿腫周圍的門靜脈分支炎性浸潤(rùn)，血管腔狹窄，從而引起了門靜脈血流減少，動(dòng)脈血流代償性增加(2)肝實(shí)質(zhì)充血水腫血流增多(3)肝動(dòng)脈-門脈短路具有鑒別意義但非肝膿腫特異性征象男34y反復(fù)發(fā)熱9天簇狀征、周邊多囊征、花瓣征K有相似的原理，見(jiàn)于肝膿腫形成初期“簇狀征”：為多個(gè)細(xì)小膿腫(2cm)聚集成團(tuán)或融合，增強(qiáng)早期輕 度簇狀強(qiáng)化，門脈期和延遲期強(qiáng)化更明顯“周邊多囊征”：一般病灶中央的小膿腫先融合成較大膿腫，然后 周邊的小膿腫向中央融合，增強(qiáng)可見(jiàn)沿病灶周邊分布的小囊影“花瓣征”：為多房膿腫，膿腔之間的房隔未壞死液

8、化，殘存的房 隔有炎性反響 男，77y ,發(fā)熱伴納差1周余(簇狀征)男，50y，發(fā)熱4天伴嘔吐（周邊多囊征）女,66y發(fā)熱伴右上腹，部疼痛6天（花瓣征）延時(shí)強(qiáng)化征表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一是指膿腫壁或內(nèi)局部隔強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，反映了化膿性炎癥期, 或化膿性炎癥破壞后的增生反響二是指膿腫壁周圍低密度水腫環(huán)延時(shí)強(qiáng)化為等密度，機(jī)理為造影劑男，50y,反復(fù)發(fā)熱半月余7.常規(guī)MRI表現(xiàn) 圓形或類圓形，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)均勻或不均勻，膿腫壁 的T1WI信號(hào)高于膿腔，并在膿腫壁的外側(cè)可見(jiàn)T1低信號(hào)的水腫帶 可見(jiàn)與CT相似的表現(xiàn)：環(huán)征、氣體影，腫塊縮小征、周圍充血征、 簇狀征、周邊多囊征、花瓣征、延時(shí)強(qiáng)化征DWI: 與膿腫形成的分期有關(guān)，由膿腔成分所決定(1) DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)膿腔成分：含細(xì)菌、炎性細(xì)胞、黏蛋白、細(xì)胞碎屑原因：黏稠酸性液體限制了水分子的擴(kuò)散，同時(shí)水與大分子的結(jié)合也限制了其擴(kuò)散(2) DWI呈高信號(hào)，ADC呈高信號(hào)膿腔成分：液體原因：膿腫壞死液化較徹底，以“T2穿透效應(yīng)”為主 男41 y ,反復(fù)發(fā)熱10天