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1、附件：4醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表A.患者資料* 姓名： 性別：男 女 年齡： 床號(hào)： 民族：職別：醫(yī)療類別：診療時(shí)間：聯(lián)系電話：臨床診斷（原有疾病和并發(fā)癥）：在場(chǎng)相關(guān)人員或相關(guān)科室：B.不良事件情況*事件發(fā)生場(chǎng)所： 急診 門診 住院部 醫(yī)技部門 行政后勤部門 其它提供何種服務(wù)發(fā)生：不良后果（有無(wú)功能障礙）： 無(wú) 有（請(qǐng)寫出）：事件經(jīng)過(guò)（可另加附頁(yè)）：C.不良事件類別（見(jiàn)附件說(shuō)明）*報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) *事件發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) D.不良事件的等級(jí)*級(jí)事件 級(jí)事件 級(jí)事件 級(jí)事件E.事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析*導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況（提供補(bǔ)救措施或改善建議）：F.不良事件

2、評(píng)價(jià)（主管部門填寫）主管部門意見(jiàn)陳述：G.持續(xù)改進(jìn)措施（主管部門或醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)填寫）H.選擇性填寫項(xiàng)目（、級(jí)事件必填*，、級(jí)事件建議填寫）報(bào)告人： 醫(yī)師 技師 護(hù)理人員 其它當(dāng)事人的類別： 本院 進(jìn)修生 學(xué)生 不祥職稱： 高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 士級(jí)擔(dān) 任此職稱年資 在科室服務(wù)年資報(bào)告人簽名 ： 科主任簽名： 聯(lián)系電話：注：藥品不良事件、器械不良事件：按職能部門不良事件分類填寫不良事件名稱昌江醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制表附件：C.不良事件類別:1、醫(yī)療類安全（不良）事件：（1）診斷錯(cuò)誤：未進(jìn)行病情評(píng)估、病情評(píng)估錯(cuò)誤、病情評(píng)估不足遺漏診斷；（2）操作治療錯(cuò)誤： 手術(shù)（分娩、引流產(chǎn)）、麻醉、輸血、搶救、穿刺術(shù)、

3、導(dǎo)管插入等有創(chuàng)檢查治療操作錯(cuò)誤。手術(shù)錯(cuò)誤：患者、部位、術(shù)式選擇、未知情告之、知情告之遺漏、未履行書(shū)面簽字手續(xù)或簽字人未授權(quán)、并發(fā)癥、未記錄有關(guān)手術(shù)記錄、記錄錯(cuò)誤或不全或不規(guī)范。麻醉錯(cuò)誤：患者、方式選擇、未觀察、觀察不到位、并發(fā)癥、麻醉記錄未記錄或記錄錯(cuò)誤或記錄不全不規(guī)范。輸血錯(cuò)誤：輸血前檢查未執(zhí)行、血型錯(cuò)誤、輸錯(cuò)患者、未輸入、輸入延誤、記錄錯(cuò)誤、輸血前告之錯(cuò)誤或未告之或未履行簽字手續(xù)、其它。搶救過(guò)程錯(cuò)誤：未實(shí)施搶救、搶救不及時(shí)、搶救措施實(shí)施錯(cuò)誤、搶救措施不全或不規(guī)范、未記錄有關(guān)搶救記錄、記錄錯(cuò)誤或不全或不規(guī)范。有創(chuàng)操作錯(cuò)誤：患者、部位、無(wú)適應(yīng)癥、有禁忌癥、操作不規(guī)范、操作錯(cuò)誤、并發(fā)癥、未記錄有

4、關(guān)操作記錄、記錄錯(cuò)誤或不全或不規(guī)范。（3）藥物治療錯(cuò)誤：醫(yī)囑處方錯(cuò)誤、藥品調(diào)劑錯(cuò)誤、配伍錯(cuò)誤、用法途徑錯(cuò)誤、規(guī)格數(shù)量劑量錯(cuò)誤、用藥告之錯(cuò)誤、異物混入、過(guò)期藥品使用、藥品丟失。（4）醫(yī)療技術(shù)管理錯(cuò)誤：人員無(wú)資質(zhì)、技術(shù)未準(zhǔn)入。（5）檢查錯(cuò)誤：遺漏檢查項(xiàng)目、檢查內(nèi)容錯(cuò)誤、報(bào)告延誤、報(bào)告丟失或未報(bào)告、試劑管理錯(cuò)誤、報(bào)告文字或圖像記錄錯(cuò)誤、檢查設(shè)備故障、造影劑過(guò)敏、檢查時(shí)患者病情意外變化未搶救或搶救不到位或無(wú)應(yīng)急搶救藥械。（6）診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行錯(cuò)誤：執(zhí)行錯(cuò)誤、未執(zhí)行、過(guò)時(shí)未更新、未建立、更新未培訓(xùn)、其它。（7）實(shí)習(xí)帶教管理錯(cuò)誤：實(shí)習(xí)生引起的不良事件。（8）其它:各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件2、護(hù)理類

5、安全（不良）事件：（1）工作制度執(zhí)行類：識(shí)別患者錯(cuò)誤；給藥錯(cuò)誤（漏給藥）；輸血錯(cuò)誤；壓瘡；墜床。（2）工作流程、規(guī)范執(zhí)行類：針刺傷、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管脫出、藥物外滲、技術(shù)操作不當(dāng)、危重患者病情評(píng)估不到位、檢查運(yùn)送中病情變化、燙傷、走失。（3）環(huán)境安全管理類：失竊、跌倒。（4）物資設(shè)備完備性類：物資設(shè)備損壞缺失。（5）實(shí)習(xí)帶教類：實(shí)習(xí)生引起的不良事件。3、感染相關(guān)不良事件:(1)消毒隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作：消毒隔離制定落實(shí)不到位、未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程（如：使用過(guò)期物品；使用超過(guò)開(kāi)啟后有效時(shí)間的物品；復(fù)用的醫(yī)療器械未按要求集中處置；科室自行打包、消毒、滅菌；傳染、感染等患者

6、未按規(guī)定隔離；登記本記錄不全或不規(guī)范；空氣、物表、手指、消毒滅菌物品等細(xì)菌培養(yǎng)不合格或培養(yǎng)出致病菌等。）（2）醫(yī)院感染事件上報(bào)：醫(yī)院感染病例遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)；醫(yī)院感染預(yù)警事件（短時(shí)期同種同源2例）、醫(yī)院感染事件爆發(fā)（短時(shí)期同種同源3例）未及時(shí)報(bào)告或瞞報(bào)和未及時(shí)處理；登記本記錄不全或不規(guī)范。（3）抗菌藥物使用級(jí)標(biāo)本送檢：抗菌藥物不合理應(yīng)用；治療性使用抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏送檢率未達(dá)到50%；手術(shù)切口、導(dǎo)尿管插管、呼吸機(jī)、血管導(dǎo)管、血流等相關(guān)感染未及時(shí)送檢。（4）職業(yè)安全：科室未配備相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)用品。（5）一次性醫(yī)療用品和消毒藥械管理：一次性醫(yī)療用品未一次性使用；使用未經(jīng)許可的一次性醫(yī)療用品、消毒藥品或消毒滅菌儀器設(shè)備。（6）醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療垃圾處置不規(guī)范，登記本記錄不全或不規(guī)范。4、藥品不良事件:5、器械不良事件:6、后勤服務(wù)、設(shè)施不良事件：（1）物品運(yùn)送錯(cuò)誤事件：延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯(cuò)誤、其它。（2）水電設(shè)施未檢修或檢修不及時(shí)。（3）其它7、服務(wù)及行風(fēng)不良事件：服務(wù)態(tài)度不良、收受紅包禮品、脫崗。8、其它安全（不良）事件：（1）放射安全：放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護(hù)、誤照射、其它。（2）火災(zāi)、火警：無(wú)消防設(shè)施、消防設(shè)施維修更新不及時(shí)、其它。（3）其它:各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。4 / 4