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1、上消化道大出血醫(yī)上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座學(xué)知識(shí)講座上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血2上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座上消化道出血上消化道出血 系指系指屈氏韌帶屈氏韌帶以上的消化道以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。上消化道出血上消化道出血胃胃肝膽肝膽胰腺胰腺食管食管十二指腸十二指腸3上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz Treitz 韌帶以上的消化道韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過大量出血：短期內(nèi)超過1

2、000ml1000ml或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%20%。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭急性失血性周圍循環(huán)衰竭。4上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（一）上消化道疾（一）上消化道疾病病1 1、食管疾病、食管疾病 2 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾?。合詽?、消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 病因病因 或門脈高壓性胃病或門脈高壓性胃病5上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂破裂 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄈ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ㄋ模┤硇约膊?

3、上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座 食食管管潰潰瘍瘍食食管管炎炎7上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座食食管管癌癌食食管管異異物物損損傷傷8上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座胃角潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍射血胃體潰瘍射血9上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血10上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座胃癌胃癌11上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥管擴(kuò)張癥12上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（二）門靜脈高壓（二）門靜脈高壓門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病13上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座食管靜脈曲張食管靜脈曲張14上消化道

4、大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張15上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病16上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（四）全身性疾病（四）全身性疾病1 1、血管性疾病、血管性疾病2 2、血液病：白血病、血友病等、血液?。喊籽?、血友病等3 3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等17上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座n常見的出血病因常見的出血病因：n消化性潰瘍消化性潰瘍 n食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂n急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎n 胃癌胃癌18上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、嘔血與黑便、嘔血與黑便 是上消化道出血的特征

5、性表是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血一般都伴有黑便，但黑便不一定現(xiàn)。嘔血一般都伴有黑便，但黑便不一定有嘔血。出血部位在有嘔血。出血部位在幽門以上幽門以上者常有者常有嘔血嘔血和和黑便黑便，在，在幽門以下幽門以下的僅表現(xiàn)為的僅表現(xiàn)為黑便黑便。嘔血呈鮮紅色或血塊嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快提示出血量大且速度快血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。即嘔出。19上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座臨床表現(xiàn)嘔血呈棕褐色咖啡渣樣嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，表明血液在胃內(nèi)停，表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，鏡胃酸作用形成正鐵血紅素所留時(shí)間長，鏡胃酸作用形成正鐵血紅素所致。致。

6、柏油樣黑便，黏稠而發(fā)亮柏油樣黑便，黏稠而發(fā)亮，是因血紅蛋白中，是因血紅蛋白中鐵鐵 與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。20上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2 2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、面色蒼白、面色蒼白、唇發(fā)唇發(fā) 紺、呼紺、呼 吸急促、血壓下降、吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等脈細(xì)速、尿少等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)21上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座注意：出血后常有便意注意：出血

7、后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)22上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 3、發(fā)熱、發(fā)熱 大量出血后多數(shù)患者在大量出血后多數(shù)患者在2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.538.5度，可持續(xù)度，可持續(xù)3-53-5天。天。4 4、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥 常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24-4824-48小時(shí)達(dá)到高峰，如無繼續(xù)出血，小時(shí)達(dá)到高峰，如無繼續(xù)出血，2-42-4天降至正常。天降至正常。5 5、血象、血象 出血出血3-43-4小時(shí)可有貧血。出血小時(shí)可有貧血。出血2424小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血停止后降小

8、時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血停止后降至正常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后至正常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2-52-5小時(shí)小時(shí)升高，止血后升高，止血后2-32-3天正常。天正常。23上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座1 1、胃鏡檢查、胃鏡檢查:出血后出血后242448h48h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查查輔助檢查輔助檢查24上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2 2、化驗(yàn)、化驗(yàn)：血常規(guī)、血尿素氮、肝功能血常規(guī)、血尿素氮、肝功能3 3、X X線鋇劑造影檢查線鋇劑造影檢查 對(duì)明確病因亦有價(jià)值。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。應(yīng)在出血停止后及病情基本穩(wěn)定后數(shù)天內(nèi)應(yīng)在出血停止后及病情基本穩(wěn)定后數(shù)天內(nèi)進(jìn)行。進(jìn)行。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療原則是補(bǔ)充血容量，止血治

9、療，糾正水治療原則是補(bǔ)充血容量，止血治療，糾正水電解質(zhì)失衡，積極治療原發(fā)病。電解質(zhì)失衡，積極治療原發(fā)病。25上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)（一）（一）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克 放在一切治療措施之首。放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。緊急輸血指征：緊急輸血指征：（1 1）體位改變出現(xiàn)暈厥、）體位改變出現(xiàn)暈厥、Bp Bp下降、心率增快下降、心率增快（2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%25%）（3 3）Hb70g/LHb 6 ,是是促促進(jìn)血小板聚集和血漿

10、凝血功能進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。的有力措施。H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑（1 1）藥物治療）藥物治療 抑制胃酸分泌藥抑制胃酸分泌藥28上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座氫氧化鋁凝膠氫氧化鋁凝膠 20ml，tidqid30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停止出血停止12小時(shí)后停藥。小時(shí)后停藥。去甲腎上腺素去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水冰生理鹽水100ml，局部止血藥局部止血藥29上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座血管加壓素血管加壓素生長抑素生長抑素8 8肽生長抑素同類物：奧曲肽肽生長抑素同類物：奧曲肽（1 1）藥物止血）藥物止血作用作用：收縮小

11、動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）收縮小動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）-心悸心悸 收縮胃腸道平滑肌收縮胃腸道平滑肌-惡心、嘔吐、便惡心、嘔吐、便意意收縮子宮平滑肌收縮子宮平滑肌-引起流產(chǎn)、早產(chǎn)引起流產(chǎn)、早產(chǎn)31上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座主要護(hù)理診斷/護(hù)理問題1 1、體液不足、體液不足 與上消化道出血有關(guān)與上消化道出血有關(guān)2 2、活動(dòng)無耐力、活動(dòng)無耐力 與失血性周微循環(huán)衰竭與失血性周微循環(huán)衰竭有關(guān)有關(guān)3 3、有受傷的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn)4 4、恐懼、恐懼 與生命或健康受到威脅有關(guān)。與生命或健康受到威脅有關(guān)。5 5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 失血性休克失血性休克32上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)

12、理1 1、休息與體位、休息與體位大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，平臥下肢抬大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，平臥下肢抬高高 保持呼吸道通暢，吸氧保持呼吸道通暢，吸氧 嚴(yán)重嘔血嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后暫禁食，止血后1212天進(jìn)食流質(zhì)飲食。天進(jìn)食流質(zhì)飲食。小量出血小量出血，攝少量，攝少量溫涼流質(zhì)食物溫涼流質(zhì)食物，然，然后過渡到軟食。后過渡到軟食。2 2、飲食、飲食33上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座護(hù)理措施（二）病情觀察（二）病情觀察病情觀察要點(diǎn)病情觀察要點(diǎn)：1 1、嘔血黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)及腸鳴音是否亢進(jìn)；、嘔血黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)及腸鳴音是否亢進(jìn)；2 2、神志；、神志；3 3

13、、生命體征；、生命體征；4 4、每小時(shí)尿量；、每小時(shí)尿量；5 5、肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；、肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；6 6、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。34上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)1 1、根據(jù)臨床表現(xiàn)、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（）糞便隱血（）黑糞黑糞嘔血嘔血全身癥狀全身癥狀周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭1000ml1000ml250300ml/250300ml/次次5070ml/5070ml/日日510ml/510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃內(nèi)積血胃內(nèi)積血出血量出血量出血量出血量400500ml400500ml（二）病情

14、觀察（二）病情觀察護(hù)理措施35上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座護(hù)理措施（二）病情觀察（二）病情觀察有無周圍循環(huán)衰竭情況有無周圍循環(huán)衰竭情況體位變化：平臥體位變化：平臥坐位坐位1520mmHg1520mmHg、P10 P10 次次/分分示血容量明顯不足，需緊急輸血。示血容量明顯不足，需緊急輸血。90mmHg120120次次/分分，伴休克表現(xiàn)，伴休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。，需積極搶救。36上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座 出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血征象繼續(xù)出血或再出血征象：（1 1）嘔血、黑糞嘔血、黑糞情況情況：反復(fù)嘔血，反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、或黑糞次數(shù)增

15、多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。（2 2）周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后無明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化后無明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定37上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（3 3）血象變化：）血象變化：HbHb、RBCRBC繼續(xù)下降，繼續(xù)下降，網(wǎng)織網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高紅細(xì)胞持續(xù)增高。（4 4）BUNBUN：持續(xù)或再次升高持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿（在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下量足夠的情況下)。出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷

16、(5)(5)門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時(shí)縮小，如時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大不見脾恢復(fù)腫大提示提示出血未止出血未止。38上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座知識(shí)鏈接下列哪項(xiàng)屬于上消化道出血停止的指標(biāo)A、柏油樣便變稀 B、脈搏細(xì)速 C、腸鳴音亢進(jìn) D、口渴 E、尿量30ml/h E 39上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（四）三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理（四）三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整 2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心

17、或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整進(jìn)入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)立即將）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體 4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜 5）一般三腔管放置）一般三腔管放置24小時(shí)后，食道氣囊應(yīng)放氣小時(shí)后，食道

18、氣囊應(yīng)放氣1530分鐘同時(shí)放松牽引，分鐘同時(shí)放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死 6）出血停止后按醫(yī)囑定時(shí)從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃管后）出血停止后按醫(yī)囑定時(shí)從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃管后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外 40上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座護(hù)理措施（五）（五）心理護(hù)理心理護(hù)理關(guān)心、安慰病人關(guān)心、安慰病人解釋各項(xiàng)檢查治療措施解釋各項(xiàng)檢查治療措施,聽取聽取病人及家屬的提問，以減輕疑病人及家屬的提問，以減輕疑慮慮41上消化道大出血醫(yī)學(xué)知

19、識(shí)講座護(hù)理措施（六）（六）健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 1 1、疾病知識(shí)指導(dǎo)、疾病知識(shí)指導(dǎo) 2 2、生活知識(shí)指導(dǎo)、生活知識(shí)指導(dǎo)42上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座實(shí)驗(yàn)病例分析 病人張病人張，男，男，54歲，嘔血?dú)q，嘔血1天，量約天，量約300ml入院。入院。病人既往有乙肝病史病人既往有乙肝病史20年。年。入院查體：入院查體：T37,P110次次/分分,BP：90/60mmHg,R22次次/分。分。一般情況差，表情淡漠，呼吸急促，面色蒼白，鞏膜無黃染，一般情況差，表情淡漠，呼吸急促，面色蒼白，鞏膜無黃染，面部和頸部可見面部和頸部可見3個(gè)蜘蛛痣。頸軟無頸靜脈曲張，兩肺未聞及啰個(gè)蜘蛛痣。頸軟無頸靜脈曲張，兩肺未聞及啰

20、音，心率音，心率110次次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟隆起，移動(dòng)性濁分，律齊，未聞及雜音，腹軟隆起，移動(dòng)性濁音（）。請(qǐng)思考下列問題：音（）。請(qǐng)思考下列問題：1、該病人嘔血的原因？、該病人嘔血的原因？2、主要護(hù)理診斷、主要護(hù)理診斷3、若使用三腔二囊管壓迫止血，請(qǐng)回答壓迫止血期的護(hù)理、若使用三腔二囊管壓迫止血，請(qǐng)回答壓迫止血期的護(hù)理43上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座實(shí)驗(yàn)病例分析n病人李病人李，男，男，35歲，歲，3年來周期性發(fā)作上腹痛，疼年來周期性發(fā)作上腹痛，疼痛多在餐后痛多在餐后34小時(shí)及夜間出現(xiàn)，進(jìn)食可緩解。小時(shí)及夜間出現(xiàn)，進(jìn)食可緩解。2日日來解柏油樣便來解柏油樣便6次，病人自覺心慌，家人發(fā)現(xiàn)病人面色次，病人自覺心慌，家人發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，四肢濕冷，即測血壓蒼白，四肢濕冷，即測血壓80/50mmHg，P120次次/分，急送急診室。請(qǐng)思考下列問題：分，急送急診室。請(qǐng)思考下列問題：1、護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行哪方面的病情觀察？、護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行哪方面的病情觀察？2、為配合醫(yī)生搶救，護(hù)理人員應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？、為配合醫(yī)生搶救，護(hù)理人員應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？44上消化道大出血醫(yī)學(xué)知識(shí)講座