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1、糖尿病干預新概念糖尿?。喝?1世紀的流行病Zimmet P et al.Diabet Med.2003;20:693-702.25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.9mi98%81.8 156.191%18.2 35.997%2003 年有年有1.89 億患者億患者2025年預計患者人數(shù)將達年預計患者人數(shù)將達3.24億億增長增長72%單位：百萬單位：百萬我國目前有我國目前有4000萬糖尿病患者萬糖尿病患者2015年患病率超過年患病率超過10%，患者數(shù)超過，患者數(shù)超過1億億目前每天新增病例目前每天新增病例3000人人Shaw JE,e

2、t al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.高血糖的診斷高血糖的診斷 IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-gly

3、cemiaIsolated Impaired GlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT 2小時血糖小時血糖(mmol/L)7.07.8 11.1Combined HyperglycemiaI-IGT6.1 5.6糖尿病前期糖尿病糖尿病起病糖尿病起病環(huán)境因素環(huán)境因素例如例如 營養(yǎng)過剩營養(yǎng)過剩 肥胖肥胖 體力活動不足體力活動不足高胰島素血癥高胰島素血癥胰島素抵抗胰島素抵抗HDL降低降低遺傳易感性遺傳易感性高高血糖血糖高血壓高血壓失明失明腎功能衰竭腎功能衰竭心肌梗塞心肌梗塞卒中卒中截肢截肢并發(fā)癥并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎臟病變腎臟病變動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化神經(jīng)病變神經(jīng)病變死

4、死 亡亡致致 殘殘2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程IGR視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 34.3%糖尿病腎病糖尿病腎病 33.6%外周血管病變外周血管病變 15%神經(jīng)病變神經(jīng)病變 60.3%心腦血管病變心腦血管病變 59%后果后果沈琴，賈偉平等。中華醫(yī)學雜志，2006，86：1530中華糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組。中國醫(yī)學科學院學報，2002，24：447糖尿病的危害和后果糖尿病的危害和后果n冠心病、中風冠心病、中風n腎衰腎衰n失明失明n截肢截肢UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.UKPDS UKPDS 3535 HbA1c每降低1%的收益 p0.0001p=0.016p0

5、.0001p0.0001p0.0001p0.0001相相對危險下降對危險下降(%)At 7.5 to 7.5%(38.6%)6.5%(11.5%)01020304050607080Individuals achievingtreatment goals(%)HbA1c 6.5%Total cholesterol 175 mg/dLTriglycerides 150 mg/dLSystolic BP 130 mmHgDiastolic BP 8.5%則 應選擇基礎胰島素治療2-3個月后，如果HbA1c 仍 7%,則進入第三階段治療通常各階段都需要胰島素治療通常各階段都需要胰島素治療診斷診斷生活方

6、式干預和二甲雙胍治療生活方式干預和二甲雙胍治療HbA1c 7%NOYES加基礎胰島素加基礎胰島素 療效最佳療效最佳加磺脲類加磺脲類 比較經(jīng)濟比較經(jīng)濟加格列酮類加格列酮類 無低血糖無低血糖HbA1c 7%HbA1c 7%HbA1c 7%NOYESNOYESNOYES加格列酮類加格列酮類胰島素強化胰島素強化加基礎胰島素加基礎胰島素加磺脲類加磺脲類HbA1c 7%HbA1c 7%NOYESNOYES胰島素強化治療胰島素強化治療+二甲雙胍二甲雙胍 格列酮類格列酮類加基礎胰島素或胰島素強化加基礎胰島素或胰島素強化STEP 1STEP 2STEP 3ORORAdapted from Nathan DM,e

7、t al.Diabetologia 2006;49:171121Check HbA1c every 3 months until HbA1c is 7%,and then at least once every 6 months權威指南推薦的血糖控制目標權威指南推薦的血糖控制目標空腹血糖（空腹血糖（空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）餐后血糖（餐后血糖（餐后血糖（餐后血糖（PPGPPG）A1CA1Cmg/dl(mg/dl(mmolmmol/L)/L)mg/dl(mg/dl(mmolmmol/L)/L)（%）中國中國中國中國20042004糖尿病防治糖尿病防治糖尿病防治糖尿病防治指南指南指南指南1

8、 1 1 180-11080-11080-11080-110(4.4-6.(4.4-6.1)1)1)1)80-14580-145（4.4-8.04.4-8.0）6.56.5ADA 2007ADA 2007糖尿病治糖尿病治糖尿病治糖尿病治療療療療指南指南指南指南2 290-13090-130（5.0-7.25.0-7.2）180180（10.010.0）7.07.0IDF2005 IDF2005 亞亞亞亞太地區(qū)太地區(qū)太地區(qū)太地區(qū)2 2型糖尿病指南型糖尿病指南型糖尿病指南型糖尿病指南3 3110110（6.06.0）145145（8.08.0）6.56.51.衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會糖尿病學分

9、會衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病防治指南中國糖尿病防治指南 2004.2.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes20073.IDF West Pacific.Type 2 diabetes:practical targets and treatments,Fourth edition.各權威指南均明確了以各權威指南均明確了以“空腹血糖，餐后血糖和空腹血糖，餐后血糖和A1C”作為血糖控制目標作為血糖控制目標 HbAHbA1c1c控制要求越高控制要求越高,餐后血糖越重要餐后血糖越重

10、要黑色黑色:空腹血糖的貢獻率空腹血糖的貢獻率(%)(%)白色白色:餐后血糖的貢獻率餐后血糖的貢獻率(%)(%)50%線 Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885考察空腹和餐后血糖對HbAHbA1c1c的貢獻的貢獻空腹高血糖空腹高血糖全天血糖控制不佳的重要原因全天血糖控制不佳的重要原因時間（h）血血漿漿葡葡萄萄糖糖(mg/dL)正常人正常人400300200100061014 1822262 2型糖尿病患者型糖尿病患者Polonsky KS,et al,N Engl J Med.1988 May 12;318(19):1231-9 空腹血糖升高，餐后

11、血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高水漲船高”進餐進餐進餐進餐進餐進餐血漿血漿葡萄糖葡萄糖(mmol/L)201510 5控制空腹血糖控制空腹血糖有效降低有效降低24小時的血糖小時的血糖降低空腹血糖的同時降低餐后血糖降低空腹血糖的同時降低餐后血糖血漿血漿葡萄糖葡萄糖(mg/dL)血漿血漿葡萄糖葡萄糖(mmol/L)Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.200100時間時間(h)400300066101418222糖尿病糖尿病(治療治療后后)正常人正常人進餐進餐進餐進餐進餐進餐201510 5 0ADA/EA

12、SD：2型糖尿病的治療型糖尿病的治療糖尿病診治現(xiàn)狀糖尿病診治現(xiàn)狀早期治療刻不容緩早期治療刻不容緩n n已診斷的2型糖尿病僅50開始治療n n有50的患者未能得到診斷n nIGT患病率與糖尿病患病率相當n n冠心病患者中有70有高血糖狀態(tài)，多數(shù)并未診斷，更未治療早期干預早期聯(lián)合干預獲得良好收益的原因“代謝的記憶效應”學說UKPDS結(jié)束后為期結(jié)束后為期5年隨訪年隨訪n n所有存活的患者在所有存活的患者在UKPDSUKPDS結(jié)束后即進入歷結(jié)束后即進入歷時時 5 5年的隨訪年的隨訪(1997-2002(1997-2002年年)n nUKPDSUKPDS研究中強化血糖干預組患者的平均研究中強化血糖干預組

13、患者的平均HbAHbA1c 1c 水平在試驗結(jié)束后第三年時上升達到水平在試驗結(jié)束后第三年時上升達到與常規(guī)治療組相當與常規(guī)治療組相當 ,無顯著差別無顯著差別Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris n n經(jīng)過為期經(jīng)過為期5 5年的隨訪，此前強化血糖治療年的隨訪，此前強化血糖治療組的患者并發(fā)癥風險仍然低于常規(guī)治療組組的患者并發(fā)癥風險仍然低于常規(guī)治療組n n強化血糖治療的收益長期存在強化血糖治療的收益長期存在UKPDS結(jié)束后為期結(jié)束后為期5年隨訪年隨訪Based on Speech of R Holman at the 18th IDF

14、 in Paris DCCT/EDIC:強化和常規(guī)控制組的血糖變化強化和常規(guī)控制組的血糖變化HbAHbAHbAHbA1C1C1C1C(%)(%)(%)(%)女性女性女性女性男性男性男性男性強化治療強化治療強化治療強化治療組組組組(n=295)(n=295)(n=295)(n=295)常規(guī)治療組常規(guī)治療組常規(guī)治療組常規(guī)治療組(n=289)(n=289)(n=289)(n=289)強化治療組強化治療組強化治療組強化治療組(n=323)(n=323)(n=323)(n=323)常規(guī)治療組常規(guī)治療組常規(guī)治療組常規(guī)治療組(n=322)(n=322)(n=322)(n=322)DCCTDCCTDCCTDC

15、CT期間期間期間期間7.3 7.3 7.3 7.3 0.9 0.9 0.9 0.9 9.1 9.1 9.1 9.1 1.3 1.3 1.3 1.37.2 7.2 7.2 7.2 0.9 0.9 0.9 0.9 9.0 9.0 9.0 9.0 1.1 1.1 1.1 1.1EDICEDICEDICEDIC 1 1 1 1年年年年7.9 7.9 7.9 7.9 1.4 1.4 1.4 1.4 8.1 8.1 8.1 8.1 1.4 1.4 1.4 1.47.8 7.8 7.8 7.8 1.2 1.2 1.2 1.2 8.3 8.3 8.3 8.3 1.2 1.2 1.2 1.2EDICEDICED

16、ICEDIC 5 5 5 5年年年年7.97.97.97.98.08.08.08.0與常規(guī)治療組相比,p.001,p.05DCCT/EDIC Research Group.N Engl J Med 2003;348:2294-2303.EDIC:第第4年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率0102030405060DCCT結(jié)束時結(jié)束時EDIC 隨訪隨訪4年年常規(guī)治療組常規(guī)治療組(N=603)強化治療組強化治療組(n=605)P0.001P0.001Risk 76%Risk 75%患者%New Engl J Med.2000;342:381-389.3個步驟持續(xù)控制血糖個步驟持續(xù)控制血糖Adapt

17、ed from Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121更有效，更快速的解決方案 生活干預生活干預 (HbA1c 12%)二甲雙胍二甲雙胍(HbA1c 1.5%)STEP 1 啟動治療STEP 2 23月后選擇加用一種制劑STEP 3 調(diào)整治療基礎胰島素基礎胰島素最有效最有效 (HbA1c 1.52.5%)SUs (HbA1c 1.5%)TZDs (HbA1c 0.51.4%)開始強化胰島素治療開始強化胰島素治療如果成本效益加用第三如果成本效益加用第三種口服藥物種口服藥物T2DM是一種伴隨著血糖惡化而不斷進展的疾病加用藥物是通用的法則，是為了實現(xiàn)治

18、療達標HbA1c 7%HbA1c 7%指南治療的預警指南治療的預警n n縮短改變治療方案的期限縮短改變治療方案的期限n n達到和維持正常的血糖目標達到和維持正常的血糖目標n n盡快加用藥物，或轉(zhuǎn)換為新的治療方法盡快加用藥物，或轉(zhuǎn)換為新的治療方法n n只要只要HbA1cHbA1c 7%7%STEP 1:STEP 1:生活干預二甲雙胍生活干預二甲雙胍STEP 2:STEP 2:加用藥物基礎胰島素，磺脲類藥物或噻加用藥物基礎胰島素，磺脲類藥物或噻唑烷二酮類藥物唑烷二酮類藥物STEP 3:STEP 3:強化治療強化治療Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:17112

19、1為未達標的患者及時啟動基礎胰島素治療n n建立有效的糖尿病管理體系建立有效的糖尿病管理體系n n一級預防：社區(qū)、保健中心、體檢中心一級預防：社區(qū)、保健中心、體檢中心n n二級預防：等級醫(yī)院內(nèi)分泌科二級預防：等級醫(yī)院內(nèi)分泌科n n三級預防：內(nèi)分泌科與相關?？迫夘A防：內(nèi)分泌科與相關?？苙 n引入慢病臨床路徑概念引入慢病臨床路徑概念n n盡可能消除醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的醫(yī)療決策的差盡可能消除醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的醫(yī)療決策的差異性。異性。n n有利于醫(yī)療資源的科學合理配置有利于醫(yī)療資源的科學合理配置n n促進臨床決策的科學研究促進臨床決策的科學研究內(nèi)分泌科 糖尿病中心國國際際保保健健中中心心十十五五樓

20、樓糖尿病管理系統(tǒng)OGTT-應在患者禁食應在患者禁食8-12h8-12h后后進行進行。WHO推薦成人口服75無水葡萄糖，溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時后再測靜脈血漿糖。兒童按每公斤體重1.75g計算，總量不超過75g。圖圖1 1 糖尿病人診斷路徑糖尿病人診斷路徑門診篩查路徑門診篩查路徑針對性地有效控制糖尿病的發(fā)生發(fā)展 血糖評估血糖評估（HbAlc、空腹及餐后2h血糖）胰島功能評估胰島功能評估（胰島素釋放試驗(2次)、C肽釋放試驗(2次)）并發(fā)癥評估并發(fā)癥評估（肝腎功能、尿腎功能、電解質(zhì)、血脂全套、尿酸、尿常規(guī)、免散瞳眼底照相,ABI,振動閾值測定、心電圖等）檢檢 查查 評評 估估

21、問病史及家族史問病史及家族史體檢體檢（身高、血壓、體重、BMI、足背動脈博動、足部檢查,腰圍,臀圍等）問問 診診 及及 體體 檢檢根據(jù)“糖尿病人診斷路糖尿病人診斷路徑徑”做出診斷：2 2型型DMDM糖耐量受損糖耐量受損（IGT）空腹血糖受損空腹血糖受損（IFG）正常正常 相應的并發(fā)癥診斷相應的并發(fā)癥診斷診診 斷斷做做 出出 決決 策策收收 集集 信信 息息住院篩查路徑住院篩查路徑針對性地有效控制糖尿病的發(fā)生發(fā)展 血糖評估血糖評估（HbAlc、七點法測血糖、動態(tài)血糖監(jiān)測,空腹靜脈血糖,餐后2小時靜脈血糖）胰島功能評估胰島功能評估（胰島素釋放試驗(5次)、C肽釋放試驗(5次)、精氨酸刺激試驗（4次

22、）并發(fā)癥評估并發(fā)癥評估（肝腎功能、尿腎功能、GFR電解質(zhì)、血脂全套、肌電圖、骨密質(zhì)、尿酸、雙頸動脈+雙下肢動脈B超、在免散瞳照相的基礎上請眼科會診、心電圖+心肌酶譜+心超,高血壓者做動態(tài)血壓）頭顱MRI?CTA?評評 估估根據(jù)“糖尿病人診斷路糖尿病人診斷路徑徑”做出診斷：2 2型型DMDM糖耐量受損（糖耐量受損（IGTIGT）空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFGIFG）正常正常 相應的并發(fā)癥診斷相應的并發(fā)癥診斷 診診 斷斷問病史及家族史問病史及家族史體檢體檢（血壓、體重、BMI、足部檢查、神經(jīng)反射、肌力、腹部觸診,腰圍,臀圍等）問問 診診 及及 體體 檢檢做做 出出 決決 策策收收 集集 信信 息息糖尿病中心的篩查設備內(nèi)分泌科網(wǎng)頁我們的團隊我們的團隊