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1、五苓散臨床應(yīng)用舉隅五苓散功擅滲利水濕，通陽化氣，方中用茯苓、豬苓之甘淡，以滲泄內(nèi)蓄之水濕而解煩渴；澤瀉咸味泄腎氣，不令消渴復(fù)生；桂枝外能解肌散表，內(nèi)能通陽化氣而利小便；白術(shù)能燥脾土而逐水濕。故五苓散能促脾之轉(zhuǎn)輸，通利三焦，化氣行濕，凡具有水濕蓄停、氣化不利的病證，均可酌情選用，并靈活化裁。吾師臨證應(yīng)用五苓散頗廣，辨病與辨證相結(jié)合，有是證用是方，并隨證化裁以緊扣病機(jī)，如：氣化不利兼三焦郁熱者，合用小柴胡湯；水濕內(nèi)蘊(yùn)，煉液成石者，合用三金排石湯；病程日久，兼脾腎氣陰不足者，合用黃芪二至丸等。如此處方周全，效果卓著，久服亦無弊矣。略舉兩則如下：石淋案蔣某某，男，31歲。2000年6月11日初診。主訴

2、：反復(fù)腰部疼痛半年，發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石半月。病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，可自行緩解，未予重視，后疼痛逐漸加重，呈陣發(fā)性絞痛，拒按。半月前，患者在我院查泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石，大小約8.0mm10.0mm，西醫(yī)建議手術(shù)排石，患者拒絕手術(shù)，為求中醫(yī)保守治療特來診?？滔拢貉拷g痛，呈陣發(fā)性，余無不適，納寐尚可，二便調(diào)，舌邊尖紅，苔白，脈細(xì)稍數(shù)。診斷：石淋（濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣陰兩傷證）。處方：五苓散合三金排石湯、黃芪二至丸加減。藥?。贺i苓15g，茯苓12g， 白術(shù)9g，澤瀉9g，桂枝6g，海金沙20g（布包），雞內(nèi)金12g，金錢草20g，黃芪15g，女貞子15g，旱蓮草12g，14劑，日一劑，水煎服，

3、早晚飯后40分鐘溫服。二診（2000年6月25日）：患者訴藥后腰痛加重，查泌尿系彩超示：左腎輕度積水，輸尿管擴(kuò)張，告知患者結(jié)石已下至輸尿管，需堅持服藥排石，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)稍數(shù)。予上方去女貞子、旱蓮草，加白芍20g、甘草10g、丹參18g、山楂15g、魚腥草20g。續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前。三診（2000年6月28日）：患者訴服3劑藥后排出結(jié)石一枚，近日腰部疼痛漸減，偶有晨起口干，余無不適，予上方去雞內(nèi)金、海金沙、金錢草，加烏梅6g、萹蓄20g，再服7劑后，電話隨訪患者反饋諸癥悉除。診療體會泌尿系統(tǒng)結(jié)石較為常見，多屬中醫(yī)“腰痛、石淋”范疇，診治須與時俱進(jìn)，參考現(xiàn)代診斷技術(shù)，堅持辨證辨病結(jié)合論

4、治。諸病源候論有云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！痹摬C(jī)初期多為濕熱之邪阻于膀胱，影響膀胱氣化，煎灼津液，其中雜質(zhì)聚為砂石，結(jié)于腎臟；是病日久，氣陰已損，瘀血已生，結(jié)石已成，濕熱瘀血內(nèi)阻，故不通則痛。辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣陰兩傷。治以清熱利濕，通淋排石，兼以益氣養(yǎng)陰，方用五苓散合三金排石湯、黃芪二至丸加減。方中澤瀉直達(dá)腎與膀胱，可利水滲濕，通利下焦?jié)駶?；輔以甘淡之茯苓、豬苓，增強(qiáng)其利水滲濕之力；白術(shù)味甘歸脾，可健脾以運(yùn)化水濕；桂枝味辛而歸膀胱，能助陽化氣以利小便；黃芪為健脾益氣之圣藥，又能利尿消腫，其力善行；配伍女貞子、旱蓮草二藥，則滋陰而不滋膩，養(yǎng)陰之余亦能清熱瀉火，潤竅通淋；再添海金沙、雞內(nèi)

5、金、金錢草三味，共奏清熱利尿，滋陰消石之功。二診時，患者腰痛加重，結(jié)合彩超所示，考慮結(jié)石已下至輸尿管，造成平滑肌痙攣，故疼痛加重。遂去女貞子、旱蓮草，加芍藥、甘草酸甘化陰，緩急止痛，以緩解肌肉攣急，有助于結(jié)石排出。結(jié)合其舌質(zhì)暗紅，為瘀血阻絡(luò)之征，加丹參、山楂活血化瘀；魚腥草清熱解毒，消癰排膿，用之于此可防止泌尿系感染。三診時，患者結(jié)石已去，疼痛減輕，遂去“三金”，仍宗上法加萹蓄清熱利濕，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，加用烏梅以酸甘化陰，生津止渴。藥后隨訪，諸癥悉除，取效滿意。水腫案袁某某，女，44歲。2019年9月10日初診。主訴：反復(fù)水腫3年余。病史：患者患甲狀腺功能減退5年余，平素規(guī)律口服左旋甲狀腺素，3

6、年前皮膚出現(xiàn)非凹陷性水腫，以下肢為著，多方求治，療效欠佳，前來求診?？滔拢褐苌硭[，以下肢為甚，午后加重，身困，乏力，嗜睡。舌淡，苔白，脈沉。診斷：水腫（三焦壅滯，膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停證）。處方：小柴胡湯合五苓散加減。藥?。翰窈?2g，黃芩12g，姜半夏12g，黃芪30g，桂枝9g，甘草5g，茯苓20g，豬苓15g，澤瀉15g，益母草20g，大腹皮12g，石斛9g，7劑，水煎服，日一劑，早晚飯后40分鐘溫服。二診（2019年9月24日）：患者藥后水腫稍緩，身困，舌淡，苔白，脈弦。予上方改黃芪為40g，加雞血藤20g，續(xù)服7劑，煎服法同前。三診（2019年10月7日）：患者訴水腫明顯減輕，精神

7、振奮，舌淡，苔白，脈沉弦。予二診方改黃芪為50g，加葛根20g、薏苡仁20g，7劑，煎服法同前。療效：患者服藥后水腫消退，諸癥悉緩，后續(xù)服上方加減30余劑，以鞏固療效，門診隨訪半年未再復(fù)發(fā)。診療體會黏液性水腫，中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)常將其歸屬為“水腫”“痰飲”等范疇。素問靈蘭秘典論曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！彼旱拇x與三焦通行諸氣、運(yùn)化水液的機(jī)能密不可分。三焦氣化不利，水道不通利，則肺、脾、腎等臟輸布、調(diào)節(jié)水液代謝之機(jī)能亦不能正常發(fā)揮作用。正如靈樞本臟篇所云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！北景富颊呷拱螂讱饣恍?，水道淤滯，水液泛濫于肌膚，遂生腫脹；三焦壅滯，經(jīng)絡(luò)不暢，脾

8、不散精，氣虛不展，水濕內(nèi)停，無以濡養(yǎng)四肢，故見身困、思睡；濕性重濁，流注于下，且午后陰生，故下肢水腫為甚，午后加重。結(jié)合舌脈，四診合參，辨為三焦壅滯，膀胱氣化不利，水濕內(nèi)停之證。治以暢達(dá)三焦、通利膀胱，利水滲濕，方擬小柴胡湯合五苓散加減。小柴胡湯系表里內(nèi)外通達(dá)之方，尤善疏達(dá)少陽三焦之功。方中柴胡輕清升達(dá)，入少陽經(jīng)，可疏轉(zhuǎn)三焦郁滯之氣機(jī)；黃芩苦寒瀉熱，姜半夏可燥濕化痰，排決水飲，三藥合用，通利三焦氣機(jī)，三焦得權(quán)，則水液得行。五苓散一方，本為仲景治療太陽腑證，水蓄膀胱，氣化不利之名方。方中甘淡之茯苓滲濕，兼以健脾，輔以甘平之豬苓，利水燥土，瀉飲消痰，甘寒之澤瀉，專主滲泄，宜入膀胱諸經(jīng)，其行水之功過

9、于豬苓，三藥同用利水之中兼以泄熱，利水濕而不傷陰；更有辛溫之桂枝，宣通陽氣，蒸化三焦以行水。雷公炮制藥性解言大腹皮“味苦、辛，性微溫，無毒，入肺、脾二經(jīng)，主冷熱氣攻心腹，疏通關(guān)格，除脹滿，祛壅滯，消浮腫”，故用之以除脹消腫；本經(jīng)疏證云：“黃芪直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣，中行營氣，下行衛(wèi)氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔也?！惫史街杏璐罅奎S芪以補(bǔ)氣行水。三焦失疏，氣機(jī)不轉(zhuǎn)，血行不暢，血不利亦可為水，故加益母草不僅可利尿消腫，更有活血行血之功。石斛甘平不僅益胃生津，玉楸藥解更言其有下氣通關(guān)，瀉濕逐痹，通小便淋漓之功。諸藥合用，三焦通利，水液得化，氣足水行，則水腫可消。二診時，患者水腫稍減，效不更方，故于原方增黃芪用量，并加雞血藤，苦瀉甘緩，溫而不烈，既能活血通絡(luò)，以增強(qiáng)前方補(bǔ)氣活血之功。三診時，患者諸癥悉減，藥已中的，故續(xù)增黃芪用量，并加葛根以解肌舒筋，布散津液，薏苡仁利水除濕，清熱除痹，合前方雞血藤取補(bǔ)氣通絡(luò)方之意，以增強(qiáng)補(bǔ)氣行水，通利水道之功。藥后諸癥悉緩，鞏固調(diào)治月余，水腫得愈。