《周圍神經(jīng)損傷治療課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《周圍神經(jīng)損傷治療課件.ppt（35頁珍藏版）》請在匯文網(wǎng)上搜索。

1、周圍神經(jīng)損傷的治療周圍神經(jīng)損傷的原因1 擠壓傷 內(nèi)源性 外源性2 牽拉傷：牽拉傷造成神經(jīng)干內(nèi)神經(jīng)纖維肌血管的斷裂，對診斷和治療易造成困難，嚴重的牽拉傷可造成神經(jīng)斷裂，如臂叢的根性撕脫。3 切割傷4 卡壓傷5 彈片傷周圍神經(jīng)損傷的類型 Sunderland 和Seddon 兩種分類Sunderland:I度：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，為一過性麻痹II 度：軸突斷裂 神經(jīng)內(nèi)管及結(jié)蒂組織保持連續(xù):遠端Wallen變性，軸突再生，預(yù)后好III 度：神經(jīng)束完整，但束內(nèi)神經(jīng)纖維及血管均斷裂IV度：神經(jīng)束膜斷裂，神經(jīng)內(nèi)的結(jié)構(gòu)廣泛斷裂V度：整個神經(jīng)干斷裂周圍神經(jīng)損傷的檢查一 臨床檢查1 傷口檢查2 肢體姿勢3 運動功

2、能4 感覺功能5 反射功能6 營養(yǎng)改變7 神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征）電生理檢查肌電圖（三周以后）意義：(1)確定有無損傷及損傷程度 (2)有助于鑒別神經(jīng)源性或肌源性損害 (3)有助于觀測神經(jīng)再生情況誘發(fā)神經(jīng)電位意義 (1)神經(jīng)損害診斷 (2)神經(jīng)再生及預(yù)后評估 (3)對神經(jīng)損害治療有指導(dǎo)意義 影響神經(jīng)修復(fù)的因素1 神經(jīng)損傷的位置2 損傷神經(jīng)的性質(zhì)和范圍3 手術(shù)時機4 手術(shù)技術(shù)（良好的軟組織床 神經(jīng)的血供 縫合的張力 神經(jīng)的對合的質(zhì)量 縫合的方法正確）周圍神經(jīng)損傷的治療非手術(shù)治療：1.促進再生的神經(jīng)營養(yǎng)因子2.電刺激治療3.高壓氧治療4.周圍神經(jīng)損傷的轉(zhuǎn)基因治療手術(shù)治療：1.神經(jīng)松解術(shù)2.神

3、經(jīng)縫合術(shù)3.神經(jīng)移植術(shù)4.神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)非手術(shù)治療 對周圍神經(jīng)損傷，不論手術(shù)與否，均應(yīng)采取下述措施，保持肢體循環(huán)、關(guān)節(jié)動度和肌肉張力，預(yù)防畸形和外傷。癱瘓的肢體易受外傷、凍傷、燙傷和壓傷，應(yīng)注意保護。非手術(shù)療法的目的是為神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，傷后和術(shù)后均可采用。1.解除骨折端的壓迫骨折引起的神經(jīng)損傷，多為壓迫性損傷，首先應(yīng)采用非手術(shù)療法，將骨折手法復(fù)位外固定，以解除骨折端對神經(jīng)的壓迫，觀察13月后，如神經(jīng)未恢復(fù)再考慮手術(shù)探查。非手術(shù)治療2.防止癱瘓肌肉過度伸展選用適當(dāng)夾板保持肌肉在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。3.保持關(guān)節(jié)動度預(yù)防因肌肉失去平衡而發(fā)生的畸形，如

4、足下垂可引起馬蹄足，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指。應(yīng)進行被動活動，鍛煉關(guān)節(jié)全部動度，一日多次。非手術(shù)治療4.理療、按摩及適當(dāng)電刺激保持肌肉張力，減輕肌萎縮及纖維化。5.鍛煉尚存在和恢復(fù)中的肌肉，改進肢體功能 手術(shù)治療神經(jīng)損傷修復(fù)的時機神經(jīng)損傷后，原則上越早修復(fù)越好。銳器傷應(yīng)爭取一期修復(fù)，火器傷早期清創(chuàng)時不作一期修復(fù)，待傷口愈合后34周行二期修復(fù)。銳器傷如早期未修復(fù)，亦應(yīng)爭取二期修復(fù)。二期修復(fù)時間以傷口愈合后34周為宜。但時間不是絕對的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對晚期就診患者的治療 1）神經(jīng)縫合術(shù)：適應(yīng)于神經(jīng)斷裂 包括：神經(jīng)外膜縫合術(shù) 神經(jīng)束膜縫合術(shù)。2）神經(jīng)移植術(shù)；3）神經(jīng)松解術(shù)；

5、4）神經(jīng)植入術(shù)；5）神經(jīng)移位術(shù)；神經(jīng)修復(fù)的一般原則 一般處理原則：用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫。用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。手術(shù)適應(yīng)癥：1.812小時以內(nèi)的周圍神經(jīng)切割傷，污染較輕，清創(chuàng)后估計傷口感染的可能性很小者，可行神經(jīng)外膜縫合術(shù)或束膜縫合術(shù)。2.陳舊性完全或部分周圍神經(jīng)斷裂傷，切除損傷部分和神經(jīng)瘤后，神經(jīng)缺損2.0cm；或當(dāng)肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)（2.0cm；或當(dāng)肢體處于中立位或稍屈曲關(guān)節(jié)和斷端游離后，兩斷端仍不能對合者，適合行束間神經(jīng)束移植術(shù)。術(shù)前準備：1.同周圍神經(jīng)探查術(shù)的準備。2.手術(shù)設(shè)計擬行束間神經(jīng)束移植術(shù)者，術(shù)前準備供區(qū)的

6、皮膚?？梢杂米饕浦驳钠ど窠?jīng)有腓腸神經(jīng)（可供移植長度為2540cm）、橈神經(jīng)淺支（可供2025cm）、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（可供2028cm）。其中最常用的移植神經(jīng)是腓腸神經(jīng)，因其易于顯露，分支少，切取后遺留的麻木區(qū)小，而且不在持重區(qū)，其次為橈淺神經(jīng)。麻醉：周圍神經(jīng)顯微縫合術(shù)的特點是手術(shù)持續(xù)時間長，手術(shù)區(qū)域多，除損傷的神經(jīng)須手術(shù)顯露，有時還須另作切口，切取移植的神經(jīng)。因此，不但要對神經(jīng)損傷的肢體進行麻醉，還得對供區(qū)進行麻醉。由于手術(shù)時間長，一般多選用全身麻醉。神經(jīng)修復(fù)技術(shù)1.神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)2.神經(jīng)部分縫合術(shù)3.神經(jīng)縫合和神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)縫合常用技術(shù)：1.神經(jīng)外膜縫合2.神經(jīng)束縫合神經(jīng)外膜縫

7、合術(shù)手術(shù)步驟：1.顯露及游離 在空氣止血帶充氣后，按周圍神經(jīng)顯露途徑，顯露損傷的神經(jīng)。一般從兩端的正常組織開始，沿神經(jīng)干逐漸向斷端分離，直至兩斷端完全游離。神經(jīng)斷端游離的長度，以兩端神經(jīng)能對合為宜。切除神經(jīng)瘤，直到斷面神經(jīng)束凸出神經(jīng)外膜縫合術(shù)2.切除神經(jīng)瘤 在6倍手術(shù)顯微鏡下，牽引神經(jīng)瘤，用銳利刀片在接近正常神經(jīng)處切除神經(jīng)瘤（如為新鮮斷裂傷，則切除斷端的挫傷部分），直到斷面密布乳頭狀突起。神經(jīng)的損傷部分及瘢痕組織必須徹底切除，以免妨礙神經(jīng)的再生。神經(jīng)外膜縫合術(shù)斷端內(nèi)有無瘢痕的鑒別方法如下：手指輕捫神經(jīng)斷端內(nèi)有無硬結(jié)，如有硬結(jié)，可能仍有瘢痕組織殘留。用2025手術(shù)顯微鏡觀察斷端。正常神經(jīng)束斷面呈

8、淡黃色，稍自束膜突出，束膜境界清晰，束間組織疏松。神經(jīng)外膜縫合術(shù) 3.切除神經(jīng)斷端周圍的瘢痕組織，使縫合后的神經(jīng)位于血運良好的組織床內(nèi)。4.止血 放松空氣止血帶，徹底止血。對神經(jīng)斷端出血，先用鹽水棉球壓迫止血，如仍止血，可在手術(shù)顯微鏡下用9-0線結(jié)扎，或用雙極電凝器止血。神經(jīng)外膜縫合術(shù)5.對合神經(jīng)束 試將兩斷端對合，如無回縮，說明兩斷端可在無張力下對合。在手術(shù)顯微鏡觀察下，先將兩斷端的營養(yǎng)血管及系膜旁膜對合圖1。再根據(jù)斷面上神經(jīng)束的大小及位置，逐一對合。神經(jīng)外膜縫合術(shù) 外膜縫合 在兩斷端對應(yīng)的0及180兩處，用7-09-0無損傷針線縫合外膜各1針，打結(jié)后留作牽引。然后同小血管端端縫合術(shù)一樣，在

9、兩定點線之間，作間斷等距縫合。前側(cè)外膜縫合完成后，將神經(jīng)斷端翻轉(zhuǎn)180，用相同的方法縫合后側(cè)外膜?？p合必須在手術(shù)顯微鏡下進行，打結(jié)的松緊度以兩斷端神經(jīng)束剛剛對合為度，過緊可引起神經(jīng)束卷曲?？p合過程中，如有神經(jīng)束外露，可用鑷子輕輕推入，繼續(xù)對合。神經(jīng)外膜縫合術(shù) 神經(jīng)束縫合技術(shù)手術(shù)步驟：1.顯露及游離神經(jīng)斷端，切除神經(jīng)瘤或損傷的神經(jīng)組織，止血以及神經(jīng)束或束組的對合等步驟，同神經(jīng)束膜縫合術(shù)，但不環(huán)狀切除神經(jīng)外膜。神經(jīng)束縫合技術(shù)2.縫合用7-09-0無損傷針線，作3定點縫合，即先作相隔120的兩定點外膜縫合。神經(jīng)束縫合技術(shù)打結(jié)后，在兩定點間由深及淺縫合神經(jīng)束膜，再在兩定點牽引線之間間斷縫合外膜23針，

10、對調(diào)兩定點牽引線，將神經(jīng)斷端翻轉(zhuǎn)180，由于是相隔120兩定點縫合，神經(jīng)翻轉(zhuǎn)后，斷面還有240未縫，所以能清楚見到大部分神經(jīng)束對合情況，對合不良者可用鑷尖輕輕撥動，重新對合。然后由深及淺縫合神經(jīng)束膜，最后間斷縫合神經(jīng)外膜 神經(jīng)束縫合技術(shù) 神經(jīng)束縫合技術(shù) 外膜縫合和束膜縫合外膜或束膜縫合一直存在爭議，理論上束膜縫合可獲得最大程度的神經(jīng)對合，但實際上存在難度，如果錯誤對合則效果更差。一般高位損傷可外膜縫合，低位可束膜縫合。臨床病例 患者患者XX，男，男，50歲，上臂外傷至肱骨歲，上臂外傷至肱骨干骨折，在外院手術(shù)，術(shù)后垂腕畸形，術(shù)干骨折，在外院手術(shù)，術(shù)后垂腕畸形，術(shù)后后4個月，上臂畸形，個月，上臂畸形，X線示內(nèi)固定松動，線示內(nèi)固定松動，骨不連，橈神經(jīng)癱瘓。骨不連，橈神經(jīng)癱瘓。術(shù)中見橈神經(jīng)斷裂，缺損術(shù)中見橈神經(jīng)斷裂，缺損4cm，橈骨不，橈骨不連，內(nèi)固定松動。術(shù)中取出內(nèi)固定，換用連，內(nèi)固定松動。術(shù)中取出內(nèi)固定，換用內(nèi)鎖髓內(nèi)釘重新固定，取自體髂骨植骨，內(nèi)鎖髓內(nèi)釘重新固定，取自體髂骨植骨，橈神經(jīng)修復(fù)。橈神經(jīng)修復(fù)。