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1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)哮病中醫(yī)內(nèi)科學(xué)哮病 概念?哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。歷代醫(yī)家論述?內(nèi)經(jīng)雖無哮病之名，但在許多篇章里，都有有關(guān)哮病癥狀、病因病機的記載。如素問陰陽別論所說之“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”即包括哮病癥狀在內(nèi)?漢張仲景金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！泵鞔_指出了哮病發(fā)作時的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。在痰飲咳嗽病脈證并治篇中指出：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”?元朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，

2、在丹溪心法一書中作為專篇論述，并認(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則?明虞摶醫(yī)學(xué)正傳則進一步對哮與喘作了明確的區(qū)別，指出“哮以聲響言，喘以氣息言”西醫(yī)學(xué)命名?支氣管哮喘?喘息性支氣管炎?嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(或其他急性肺部過敏性疾患)引起的哮喘 病因病機?哮病的發(fā)生為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常 病因?外邪侵襲?外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰?飲食不當(dāng)?過食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或進食海膻發(fā)物，以致脾失健運，痰濁內(nèi)

3、生，上干于肺，壅塞氣道，而致誘發(fā)?體虛病后?素質(zhì)不強，則易受邪侵?如幼兒哮病往往由于稟賦不足所致，故有稱“幼稚天哮”者?若病后體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復(fù)感冒、咳嗽日久等導(dǎo)致肺虛。肺氣不足，陽虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生，或陰虛陽盛，熱蒸液聚，痰熱膠固，均可致哮?一般而言，素質(zhì)不強者多以腎為主，而病后所致者多以肺為主 病機?病理因素以痰為主?臟腑陰陽失調(diào)，素體偏盛偏虛，對津藏的運化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺則成為潛在的病理因素?發(fā)作時的基本病理變化?為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常

4、，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促?虛哮?若長期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉(zhuǎn)虛，在平時表現(xiàn)肺、脾、腎等臟氣虛弱之候?反復(fù)發(fā)作?哮病是一種反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的疾病。部分青少年患者，隨著年齡的增長，正氣漸充，腎氣日盛，再輔以藥物治療，可以終止發(fā)作，而中老年及體弱患者，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，則不易根除 診斷依據(jù)?呈反復(fù)發(fā)作性?發(fā)時常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆?喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解?平時可一如常人或稍感疲勞、納差?但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時持續(xù)難平，出現(xiàn)喘

5、脫?家族史?多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。鑒別?哮病與喘證?哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)?哮必兼喘，但喘未必兼哮?哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀?哮病與支飲?支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時輕時重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主?哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳 相關(guān)檢查?血中嗜酸性粒細(xì)胞增高，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高?外源性者血清IgE值增加顯著

6、?痰檢有大量嗜酸性粒細(xì)胞?肺功能檢查，發(fā)作期有關(guān)呼吸流速的全部指標(biāo)均顯著下降，重癥哮喘氣道阻塞嚴(yán)重，可使二氧化碳潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒?胸部x線檢查，發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影 辨證論治辨證要點?哮病總屬邪實正虛之證?發(fā)時以邪實為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五類，注意是否兼有表證?而未發(fā)時以正虛為主，應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬?若久發(fā)正虛，虛實錯雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次 治療原則-基本原則?基本原則?當(dāng)宗丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”之說，以“發(fā)時治標(biāo)，平時治本”為基本原則?發(fā)

7、時攻邪治標(biāo)，祛痰利氣?寒痰宜溫化宣肺?熱痰當(dāng)清化肅肺?寒熱錯雜者，當(dāng)溫清并施?表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰?反復(fù)日久，正虛邪實者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪?若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫?平時應(yīng)扶正治本?陽氣虛者應(yīng)予溫補?陰虛者則予滋養(yǎng)?分別采取補肺、健脾、益腎等法?減輕、減少或控制其發(fā)作 治療原則-臨證應(yīng)用的準(zhǔn)則?景岳全書喘促門?扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽?攻邪氣者，須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火?然發(fā)久者，氣無不虛，故于消散中宜酌加溫補，或于溫補中宜量加消散，此等證侯，當(dāng)惓惓以元氣為念，必致元氣漸充，庶可望其漸愈?若攻之太過，未有不致日甚而

8、危者 證治分類 發(fā) 作 期 冷 哮 證 熱 哮 證 寒 包 熱 哮 證 風(fēng) 痰 哮 證 虛 哮 證 緩 解 期 肺 脾 氣 虛 證 肺 腎 兩 虛 證 冷哮證?癥狀?喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。?證機概要?寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢?治法?宣肺散寒，化痰平喘?代表方?射干麻黃湯或小青龍湯加減?兩方皆能溫肺化飲，止哮平喘?前者長于降逆平哮，用于哮鳴喘咳，表證不著者?后方解表散寒力強，用于表寒里飲，寒象較重者?常用藥?麻黃、射干宣肺平喘，化痰利咽；干

9、姜、細(xì)辛、半夏溫肺化飲降逆；紫菀、款冬化痰止咳；五味子收斂肺氣；大棗、甘草和中?加減?表寒明顯，寒熱身疼，配桂枝、生姜辛散風(fēng)寒；痰涌氣逆，不得平臥，加葶藶子、蘇子瀉肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣，汗多，加白芍以斂肺 熱哮證?癥狀?喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑。?證機概要?痰熱蘊肺，壅阻氣道，肺失清肅?治法?清熱宜肺，化痰定喘?代表方?定喘湯或越婢加半夏湯加減?兩方皆能清熱宣肺，化痰平喘?前者長于清化痰熱，用于痰熱郁肺，表證不著者?后者偏

10、于宣肺泄熱，用于肺熱內(nèi)郁，有表證者?常用藥?麻黃宣肺平喘；黃芩、桑白皮清熱肅肺；杏仁、半夏、款冬、蘇子化痰降逆；白果斂肺，并防麻黃過于耗散；甘草調(diào)和諸藥?加減?若表寒外束，肺熱內(nèi)郁，加石膏；肺氣壅實，痰鳴息涌，不得平臥，加葶藶子、廣地龍；肺熱壅盛，痰吐稠黃，加海蛤殼、射干、知母、魚腥草；寒包熱哮證?癥狀?喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊?證機概要?痰熱塞肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降?治法?解表散寒，清化痰熱?代表方?小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減?前方用于外感風(fēng)寒，飲

11、邪內(nèi)郁化熱，而以表寒為主，喘咳煩躁者?后方用于飲邪迫肺，夾有郁熱，咳逆喘滿，煩躁而表寒不顯者?常用藥?麻黃散寒解表，宣肺平喘，石膏清泄肺熱，二藥相合，辛涼配伍，外散風(fēng)寒，內(nèi)清里熱；厚樸、杏仁平喘止咳；生姜、半夏化痰降逆；甘草、大棗調(diào)和諸藥。?加減?表寒重者加桂枝、細(xì)辛；喘哮，痰鳴氣逆，加射干、葶藶子、蘇子祛痰降氣平喘；痰吐稠黃膠黏加黃芩、前胡、瓜蔞皮等清化痰熱 風(fēng)痰哮證?癥狀?喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咳痰黏膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞。隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁

12、，脈滑實?證機概要?痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司?治法?祛風(fēng)滌痰，降氣平喘?代表方?三子養(yǎng)親湯加味?本方滌痰利竅，降氣平喘，用于痰壅氣實，咳逆息涌，痰稠黏量多，胸悶，苔濁膩者?常用藥?白芥子溫肺利氣滌痰；蘇子降氣化痰，止咳平喘；萊菔于行氣祛痰；麻黃宣肺平喘；杏仁、僵蠶祛風(fēng)化痰；厚樸、半夏、陳皮降氣化痰；茯苓健脾化痰。?加減?痰壅喘急，不能平臥，加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰；若感受風(fēng)邪而發(fā)作者，加蘇葉、防風(fēng)、蒼耳草、蟬衣、地龍等祛風(fēng)化痰 虛哮證?癥狀?喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或

13、咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)?證機概要?哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常?治法?補肺納腎，降氣化痰?代表方?平喘固本湯加減?本方補益肺腎，降氣平喘，適用于肺腎兩虛，痰氣交阻，攝納失常之喘哮?常用藥?黨參、黃芪補益肺氣；胡桃肉、沉香、臍帶、冬蟲夏草、五味子補腎納氣；蘇子、半夏、款冬、橘皮降氣化痰?加減?腎陽虛加附子、鹿角片、補骨脂、鐘乳石；肺腎陰虛，配沙參、麥冬、生地、當(dāng)歸；痰氣瘀阻，口唇青紫，加桃仁、蘇木；氣逆于上，動則氣喘，加紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣 喘脫危證?癥狀?哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻扇，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷汗出如油，脈細(xì)數(shù)不清，

14、或浮大無根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑?證機概要?痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽衰?治法?補肺納腎，扶正固脫?代表方?回陽急救湯合生脈飲加減?前者長于回陽救逆?后者重在益氣養(yǎng)陰?常用藥?人參、附子、甘草益氣回陽；山萸肉、五味子、麥冬固陰救脫；龍骨、牡蠣斂汗固脫；冬蟲夏草、蛤蚧納氣歸腎?加減?陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細(xì)加肉桂、干姜回陽固脫；氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出粘手，口干舌紅，脈沉細(xì)數(shù)加生地、玉竹養(yǎng)陰救脫，人參改用西洋參 肺脾氣虛證?癥狀?氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱?證機概要?哮病日久，肺虛不

15、能主氣，脾虛健運無權(quán)，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆?治法?健脾益氣，補土生金?代表方?六君子湯加減?本方補脾化痰，用于脾虛食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不實等癥?常用藥?黨參、白術(shù)健脾益氣；山藥、苡仁、茯苓甘淡補脾；法半夏、橘皮燥濕化痰；五味子斂肺氣；甘草補氣調(diào)中?加減?表虛自汗加炙黃芪、浮小麥、大棗；怕冷，畏風(fēng)，易感冒，可加桂枝、白芍、附片；痰多者加前胡、杏仁 肺腎兩虛證?癥狀?短氣息促，動則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)?證機概要?哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣

16、不歸原，津凝為痰?治法?補肺益腎?代表方?生脈地黃湯合金水六君煎加減?兩者都可用于久哮肺腎兩虛?但前者以益氣養(yǎng)陰為主，適用于肺腎氣陰兩傷?后者以補腎化痰為主，適用于腎虛陰傷痰多?常用藥?熟地、山萸肉、胡桃肉補腎納氣；人參、麥冬、五味子補益肺之氣陰；茯苓、甘草益氣健脾；半夏、胨皮理氣化痰?加減?肺氣陰兩虛為主者加黃芪、沙參、百合；腎陽虛為主者，酌加補骨脂、仙靈脾、鹿角片、制附片、肉桂；腎陰虛為主者加生地、冬蟲夏草。另可常服紫河車粉補益腎精 預(yù)防調(diào)護?注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)?根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強體質(zhì)，提高抗病能力?飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火?避免海膻發(fā)物?避免煙塵異味?保持心情舒暢，避免不良情緒的影響?勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞?平時可常服玉屏風(fēng)散、腎氣丸等藥物，以調(diào)護正氣，提高抗病能力 結(jié)語?特征：是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難?病理因素：以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發(fā)?發(fā)病機理：痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降?治則治法?發(fā)時以邪實為主，治當(dāng)祛痰利氣，攻邪治標(biāo)。寒痰者溫化宣肺，熱痰者清化肅肺，寒熱錯雜者，