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1、第四章第四章 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 H+OHH2O(Acid-Base Disturbances)(Acid-Base Disturbances)(一)定義酸堿平衡酸堿平衡(Acid-base balance):指生理情況下，機體能自覺維持體液酸堿指生理情況下，機體能自覺維持體液酸堿度相對穩(wěn)定的過程。度相對穩(wěn)定的過程。酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂(Acid-base disturbance):指由于各種原因引起的酸堿超量負荷或嚴指由于各種原因引起的酸堿超量負荷或嚴重不足或調(diào)節(jié)機制障礙重不足或調(diào)節(jié)機制障礙,而導致體液內(nèi)環(huán)境而導致體液內(nèi)環(huán)境酸堿度穩(wěn)定性的破壞酸堿度穩(wěn)定性的破壞.What is Ac

2、id?What is Base?酸的來源酸的來源酸酸酸酸揮發(fā)酸揮發(fā)酸固定酸固定酸代謝代謝食物食物糖脂蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物糖脂蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3300-400L300-400L產(chǎn)產(chǎn)H15H15蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物硫酸磷酸尿酸硫酸磷酸尿酸糖酵解產(chǎn)物甘油酸糖酵解產(chǎn)物甘油酸丙酮酸乳酸丙酮酸乳酸糖氧化過程的三羧酸糖氧化過程的三羧酸產(chǎn)產(chǎn)H50-100H50-100堿來源堿來源堿堿有機酸鹽有機酸鹽氨氨食物食物代謝代謝堿堿氨基酸脫氨基氨基酸脫氨基蔬菜瓜果來源的蔬菜瓜果來源的檸檬酸蘋果酸草酸檸檬酸蘋果酸草酸(二)酸堿平衡的調(diào)節(jié)1.血液

3、緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng)2.組織細胞組織細胞3.肺肺4.腎腎來源來源1 1 血液緩沖血液緩沖2 2 肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)3 3 腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)4 4 細胞調(diào)節(jié)細胞調(diào)節(jié)特點特點:1.1.緩沖作用強緩沖作用強 2.2.緩沖作用迅速緩沖作用迅速 3.3.由弱酸及其公軛的堿所構(gòu)成的緩由弱酸及其公軛的堿所構(gòu)成的緩沖對組成沖對組成一、血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用一、血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用全血的五種緩沖系統(tǒng)及其分布 緩沖體系緩沖體系分布分布%H+HCO3-H2CO3 血漿血漿35紅細胞紅細胞18H+Hb-HHb 血紅蛋白血紅蛋白35H+Hb-HHbO2H+Pr-HPr 血漿蛋白血漿蛋白 7H+HPO42-H2PO4-血漿、細胞

4、血漿、細胞 5二、組織細胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用二、組織細胞對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用1.1.通過細胞膜內(nèi)外的離子交換實現(xiàn)通過細胞膜內(nèi)外的離子交換實現(xiàn)H-KH-K交換交換2.2.被細胞內(nèi)液緩沖對緩沖被細胞內(nèi)液緩沖對緩沖3.3.最主要的細胞內(nèi)的緩沖是紅細胞最主要的細胞內(nèi)的緩沖是紅細胞組織細胞組織細胞血液血液HKNa肝臟細胞肝臟細胞NH3HOH-NH4NH3尿素尿素骨骼骨骼Ca3(PO4)2HCa2PO43-Ca2PO43-HH2PO4-H H+HbHb-=HHbHHbH H+HPOHPO4 42-2-=H H2 2POPO4 4-H H+HCOHCO3 3-=H H2 2COCO3 3-H HH HH

5、HK KK KK K紅細胞緩沖紅細胞緩沖紅細胞緩沖紅細胞緩沖肌細胞肌細胞骨胳骨胳CaCa3 3(PO(PO4 4)2 24H4H+3C3Ca a2+2+2H2H2 2POPO4 42Na2Na+H+H+3K3K+HCOHCO3 3-COCO2 22Na2Na+H+H+三、肺在酸堿平衡中的作用三、肺在酸堿平衡中的作用1.1.通過改變肺泡通氣量實現(xiàn)。通過改變肺泡通氣量實現(xiàn)。2.2.作用快而有效。作用快而有效。10-30min10-30min發(fā)揮最大作發(fā)揮最大作用。用。腦脊液腦脊液H H+PaCOPaCO2 2刺激中樞化學感受器刺激中樞化學感受器PaCOPaCO2 2 H H+PaOPaO2 2刺激

6、外周化學感受器刺激外周化學感受器呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮呼吸呼吸PaCO2PaCO280mmHg80mmHg抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞四、腎臟在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用四、腎臟在酸堿平衡調(diào)節(jié)中的作用 特點：特點：酸堿平衡調(diào)節(jié)的酸堿平衡調(diào)節(jié)的最終保證最終保證。維持血液維持血液pHpH的的作用緩慢而有效作用緩慢而有效。4-5h4-5h后后發(fā)揮作用，發(fā)揮作用，4-5d4-5d后出現(xiàn)明顯效果。后出現(xiàn)明顯效果。主要機制主要機制:a.a.腎小管泌腎小管泌H,H,重吸收重吸收NaHCO3 NaHCO3 b.b.腎小管產(chǎn)腎小管產(chǎn)NH3,NH4 NH3,NH4 c.c.酸化磷酸鹽酸化磷酸鹽（一）泌（一）泌H+H+和重

7、吸收和重吸收NaHCO3NaHCO3特點：特點：泌泌H H+部位主要在近曲小管。部位主要在近曲小管。H H+分泌是主動的，以分泌是主動的，以H H+NaNa+交換形勢進行。交換形勢進行。遠端遠端H H+NaNa+交換與交換與K K+NaNa+交換相互競爭。交換相互競爭。HCOHCO3 3-NaNa+NaNa+NaNa+K K+H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OHCOHCO3 3-H H+H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OH H+HCO3-CACACACACOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H

8、 H2 2O OH H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3-H H+H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-H H+H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-H H+H H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O

9、OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2H H2 2O O近端泌近端泌H H+腎小管腎小管上皮上皮管管腔腔（二）產(chǎn)（二）產(chǎn)NHNH3 3排排NHNH4 4+NHNH3 3由近曲小管、遠曲小管、集合管由近曲小管、遠曲小管、集合管上皮細胞產(chǎn)生。上皮細胞產(chǎn)生。NHNH3 3能自由進入腎小管腔，而能自由進入腎小管腔，而NHNH4 4+不能不能返回腎小管上皮細胞。返回腎小管上皮細胞。NH3NH4+Na+2HCO3-Na+K+-酮戊二酸谷氨酰胺NH4+NH3谷氨酸NH3H

10、+H+Na+-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸H+NH3NH3H+NH3H+NH3H+H+NH3NH4NH4NH4NH4NH3H+NH3H+NH3H+NH3H+NH3H+NH3H+NH4NH4NH4HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-NH4NH4NH4NH3H+NH3H+（三）排出可滴定酸（三）排出可滴定酸特點：特點：可滴定酸主要由可滴定酸主要由H H+與與HPOHPO4 42-2-形成。形成。生成可滴定酸的部位是遠曲小管。生成可滴定酸的部位是遠曲小管。Cl-HCO3-H+H2CO3CO2H2OHCO3-CAHPO32-H2PO3-H+H

11、 H2 2O OCOCO2 2H H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2O OCOCO2 2COCO2 2H H2 2O OH H2 2COCO3 3H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3-H H+H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-H H+HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-H H+HPOHPO3 32-2-H H+HPOHPO3 32-2-H H+HPOHPO3 32-2-H H+HPOHPO3 32-2-H H+HPOHPO3 32-2-H H2 2POPO3 3-H

12、H2 2POPO3 3-H H2 2POPO3 3-進食進食 C內(nèi)和內(nèi)和C外緩沖外緩沖 CO2H2CO3 CO2非揮發(fā)非揮發(fā)性酸性酸 呼吸呼吸調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 腎腎調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 消化消化 吸收吸收 C內(nèi)代謝內(nèi)代謝 圖：酸堿的生成、緩沖與調(diào)節(jié)圖：酸堿的生成、緩沖與調(diào)節(jié) 排出排出(與尿液與尿液緩沖堿結(jié)合緩沖堿結(jié)合)血液血液pHpH的確定的確定Henderson-Henderson-Henderson-Henderson-HasselbalchHasselbalchHasselbalchHasselbalch方程式方程式方程式方程式HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH H H2 2COCO3 3 HC

13、O HCO3 3 pH=pH=pKapKa +log +log=6.1+log=6.1+log=6.1+log=6.1+log24 24 24 24 1.21.21.21.2 (mmolmmol/L)/L)=6.1+log=6.1+log=6.1+log=6.1+log20202020 1 1 1 1=6.1+1.3=6.1+1.3=7.401 7.401 0.03*PaCO2 =20:1=20:1 =20:1 =20:1 酸堿平衡酸堿平衡HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH HH2 2COCO3 3HCOHCO3 3pH=/=20:1=/=20:1 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 HCO

14、HCO3 3代謝性酸堿平衡紊亂代謝性酸堿平衡紊亂 HH2 2COCO3 3呼吸性酸堿平衡紊亂呼吸性酸堿平衡紊亂 HH2 2COCO3 3 呼酸呼酸 HH2 2COCO3 3 呼堿呼堿 HCOHCO3 3 代酸代酸HCOHCO3 3 代堿代堿原發(fā)原發(fā)原發(fā)原發(fā)繼發(fā)代償繼發(fā)代償繼發(fā)代償繼發(fā)代償HCOHCO3 3 呼酸呼酸HCOHCO3 3 呼堿呼堿HH2 2COCO3 3 代酸代酸 H H2 2COCO3 3 代堿代堿 反映血液酸堿平衡的常用指標及其意義1.pH2.PaCO23.buffer bases(BB)4.base excess(BE)5.SB 與 AB6.anion gap(AG)HH2

15、2COCO3 3(1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20)pH 反映代謝性因素反映代謝性因素SB,AB,BB,BEPaCO2反映呼吸性因素反映呼吸性因素一、H+濃度與pH值v正常值:7.35-7.45v意義:pH7.35 失代償性酸中毒pH7.45 失代償性堿中毒vpH正常正常正常代償性代償性混合型混合型二、PaCO2v定義:溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。v動脈血PaCO2的正常值:4.39-6.25kPa4.39-6.25kPa（33-33-47mmHg47mmHg）。）。v意義:反映呼吸性因素反映呼吸性因素46 mmHg:COCO2 2 潴留潴留潴留潴留 原發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性原

16、發(fā)性呼酸呼酸呼酸呼酸繼發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性代償后代堿代償后代堿代償后代堿代償后代堿33 mmHg:COCO2 2 不足不足不足不足 原發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性原發(fā)性呼堿呼堿呼堿呼堿繼發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性代償后代酸代償后代酸代償后代酸代償后代酸三、緩沖堿（buffer base）v定義:血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和，也即血液中具有緩沖作用的負離子的總量。v正常值：45-55mmol/L45-55mmol/L。v意義：BB減少減少，見于代酸代酸或慢性代償性呼堿慢性代償性呼堿。BB增加增加，見于代堿代堿或慢性代償性呼酸慢性代償性呼酸。反映代謝性因素反映代謝性因素四、BE（base excess)v定義:在標準條件下，即38、PaCO2 5.32kPa（40mmHg）、血紅蛋白150gL和氧飽和度100的情況下，用酸或堿將1L全血或血漿滴定到pH7.40時所用酸或堿的mmol數(shù)。v正常值：03mmol/L。v意義 用酸酸滴定表示堿剩余用堿剩余用+用堿堿滴定表示堿缺失用堿缺失用-BE3mmol/L，見于代堿或慢性代償性呼酸。BE3mmol/L，見于代酸或慢性代償性呼堿反映代謝性因素反映代謝